血小板分布宽度与慢性完全闭塞性冠状动脉病变的关系▲

陶 波 蒋学俊 方 钊 刘浙波 王建铭

(武汉大学人民医院心血管内科， 武汉市 430060，E-mail：taoboss1992@163.com)

论著·临床研究

血小板分布宽度与慢性完全闭塞性冠状动脉病变的关系▲

陶 波 蒋学俊 方 钊 刘浙波 王建铭

(武汉大学人民医院心血管内科， 武汉市 430060，E-mail：taoboss1992@163.com)

目的 探讨血小板分布宽度(PDW)与慢性完全闭塞性冠状动脉病变(CTO)的关系。方法 选取行冠状动脉造影的255例患者，将其分为冠状动脉正常组、冠心病非CTO组和CTO组，每组85例。比较3组患者的临床资料及血生化指标，采用多元logsitic回归分析冠心病患者发生CTO的危险因素，采用受试者工作特征(ROC)曲线分析PDW预测CTO的敏感性及特异性。结果 CTO组PDW水平明显高于其余两组(P<0.05)。多因素logistic回归分析结果显示PDW、WBC、Gensini积分是冠心病患者发生CTO的危险因素(P<0.05)。ROC曲线结果显示，PDW截点值为12.35时，PDW预测CTO的敏感性和特异性分别为73.0%和57.0%。PDW与CTO组冠状动脉病变严重程度呈正相关(r=0.946，P<0.05)。结论 PDW与CTO有关，前者可独立预测CTO的发生及评估冠状动脉狭窄程度，并且具有较好的敏感性。

慢性完全闭塞性冠状动脉病变；冠心病；血小板分布宽度

慢性完全闭塞性冠状动脉病变(chronic total occlusion of coronary artery，CTO)是一种严重血管病变，是动脉粥样硬化病变逐渐发展至严重狭窄病变的终末阶段，通常是指冠状动脉在轻中度狭窄的基础上，由于粥样硬化斑块破裂、血小板活化聚集等，进一步致使急性血栓的形成并机化，乃至纤维化及钙化，最终使得冠状动脉管腔重度狭窄甚至闭塞[1-3]。随着社会生活水平的提高、生活方式的改变，以及医学诊断水平的提高，目前CTO病变占冠心病的30%以上，但由于其复杂性及治疗操作的困难性，目前接受经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)的患者比例不足10%[4]。与非完全闭塞性冠状动脉病变相比，该类病变手术时间长，成功率低，而且较易发生再狭窄，效果较差。尽管成功开通病变血管对于长期预后有很好的效果，但是存在的困难性也是不容小觑。因此CTO的主要治疗目的为缓解心肌缺血的症状、改善生活质量、提高生存率。

血小板分布宽度(platelet distribution width，PDW)是反映外周血中血小板体积的异质性参数，可用于反映血小板体积大小的变异情况，既往主要作为白血病、再生障碍性贫血、巨幼红细胞性贫血、病毒性肝炎等疾病的辅助诊断指标。近年来国内外多项研究表明，在血栓性疾病的发生过程中，血常规检查的参数，如血小板数量、血小板平均体积(mean platelet volume，MPV)以及PDW均有明显变化[5-8]。本研究通过观察CTO患者PDW的变化情况，并探讨其与CTO的关系，以更好地指导临床诊疗。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年1月至2016年1月在武汉大学人民医院心内科住院治疗的CTO患者85例为CTO组，所有患者冠状动脉左主干(left main coronary artery，LM)、左前降支(left anterior descending artery，LAD)左回旋支(left circumflex artery，LCX)、右冠状动脉(right coronary artery，RCA)以及其他血管至少有一支血管经冠状动脉造影证实完全闭塞，且闭塞时间>3个月。选择同期行冠状动脉造影诊断为冠心病的85例患者为冠心病非CTO组，以及同期冠状动脉造影结果提示冠状动脉正常的85例患者作为冠状动脉正常组，均为因胸痛就诊且同时存在高危因素(如高血压病、糖尿病、高脂血症等)而行冠状动脉造影检查。排除标准：严重肝、肾功能不全，肿瘤、甲状腺、风湿性、血液性疾病、急性感染、口服激素及近期(<3个月)中风及重大手术者。3组患者年龄、性别、高血压病史、糖尿病史、高脂血症史、吸烟史等临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 3组患者临床资料分析

1.2 方法

1.2.1 资料收集：详细记录每个患者的病史基本信息，包括性别、年龄、吸烟史、高血压史、糖尿病史、住院时间。吸烟是指吸烟≥1支/d，持续1年以上者；高血压采用2014年美国高血压联合委员会第8次报告(the Eighth Joint National Committee，JNC8)高血压防治指南诊断标准[9]；糖尿病采用2014年美国糖尿病学会2 型糖尿病诊断标准[10]。

1.2.2 临床生化指标检测：入选者于入院后24 h内抽取血样行血常规，空腹测定空腹血糖、TC、TG、LDL-C、 HDL-C等生化指标。入选患者入院后即抽取肘静脉血2 ml，注入含有乙二胺四乙酸的密闭试管内，混匀，立即送至检验科，规定时间内将血标本放入全自动血细胞分析仪进行血常规测定。于入院第2天清晨空腹抽取肘静脉血5 ml，注入含有肝素的抗凝管内，混匀，送至检验科，应用全自动生化分析仪完成血脂等生化指标检测。

1.2.3 冠状动脉造影：所有患者均由专业医师常规按照Judlkin′s法进行冠状动脉造影术，选用桡动脉或股动脉为入路，行左右冠状动脉血管多部位选择性造影。常规左冠6个投照体位，右冠2个投照体位。至少由2位心导管专业医生对造影结果进行分析，记录病变血管数量及病变狭窄程度。主要的冠状动脉血管定义为LM、LAD、LCX、RCA以及其他血管。以冠状动脉LM或LAD、LCX、RCA中≥1支血管或主要分支狭窄程度≥50%作为记录病变血管的标准。其中至少1支冠状动脉主支血管病变程度(LAD、LCX、RCA、中间支)为冠心病病变。根据术者冠状动脉造影结果对CTO病变定义为：无血流灌注伴/不伴侧支循环，完全闭塞性，可见造影剂滞留的冠状动脉病变。

1.3 统计学分析 应用SPSS 21.0统计软件对数据进行处理。计量数据如服从正态分布，以(x±s)表示，比较采用t检验，多组均数比较采用单因素方差分析；不服从正态分布以中位数表示，采用秩和检验；计数数据比较采用χ2检验。相关性分析采用Pearson相关性检验。采用多元logistic回归分析CTO的独立危险因素，应用受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线分析PDW对CTO的预测价值。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组患者治疗前血常规及血生化指标比较 3组的WBC、PDW、空腹血糖比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，CTO组的WBC、PDW、空腹血糖均最高(P<0.05)。3组血小板、MPV、TG、TC、HDL、LDL比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2 CTO的影响因素分析 在所有冠心病患者中，将年龄、性别、血常规、血生化等指标作为可能影响CTO发生的因素进行单变量相关分析，结果显示CTO组的PDW、WBC、空腹血糖、病变支数、Gensini积分均高于冠心病非CTO组(P<0.05)，见表3。以是否为冠状动脉闭塞性病变为因变量，将上述有统计学意义的因素作为自变量进行多因素logistic回归分析，结果显示，PDW、WBC、Gensini积分进入最终方程，3者是冠心病患者发生CTO的危险因素(P<0.05)，见表4。

表2 3组患者治疗前血常规及血生化指标比较(x±s)

表3 影响CTO发生的相关因素的单因素分析

表4 CTO发生的多因素logistic回归分析

2.3 PDW对预测CTO的价值ROC曲线分析 应用ROC曲线分析PDW对CTO的预测价值，结果显示曲线下面积0.599，95%CI[0.512，0.686]，P<0.001，当PDW截点值为12.35时，入院时PDW对CTO进行预测的敏感性和特异性分别为73.0%和57.0%。

2.4 PDW与CTO冠状动脉病变程度的相关性分析 对CTO患者行冠状动脉造影检查结果进行回顾分析，并分别计算每一位患者的Gensini积分。Pearson分析结果显示，PDW与Gensini积分呈正相关(r=0.946，P<0.001)。

3 讨 论

目前中国已经进入人口老龄化社会，冠心病、糖尿病、脑卒中等各种慢性疾病的患病率逐渐增加；尤其是冠心病的发展呈绝对上升趋势，且有年轻化、严重化的趋势，已经成为威胁人类健康的心脑血管疾病之首。CTO病变为冠心病的严重类型，多表现为钙化病变、弥漫性血管病变、多支血管病变，且常合并心功能降低，患者的生存质量较差，病死率较高。

血小板在冠心病不同时期都发挥着重要的作用，其主要表现为血小板活化聚集，目前MPV和PDW是反映血小板活化的主要指标[7，11]，以往的研究主要集中在MPV与冠心病的关系，近期研究发现PDW是反映血小板活化更为敏感的指标，相对于MPV能够提供更多的信息[12]。CTO病变的机制主要是由血栓闭塞并逐渐机化所致，其病理学特征为不同程度的钙盐沉积、炎性细胞浸润和微血管形成，血小板在其形成过程中扮演了极为重要的角色。有学者发现高水平的PDW可预测冠心病患者CTO的发生[13]。本研究结果也显示，CTO组PDW 水平高于冠心病非CTO组和冠状动脉正常组(P<0.05)，而进一步的logistic回归分析结果显示，PDW为冠心病患者发生CTO的独立危险因素(P<0.05)，这与上述研究结果相似。目前CTO中PDW增高的具体作用机制并不是很明确，目前有以下观点：(1)动脉粥样硬化斑块破裂导致血小板在斑块破裂处发生聚集，激活血小板功能。这些激活的血小板改变血小板的形态，使伪足突起，而伪足的形成会使血小板体积分布不均，使PDW值增高[14]。(2)在早期血栓形成的过程中会消耗大量的血小板，使体内血小板数量减少，骨髓组织中巨核细胞分裂活跃并释放大量新生的血小板进入血液循环，这些新生的血小板中含有较多的蛋白质、酶等，使这类酶反应频繁，导致这类血小板体积较大，使PDW增大[15]。

ROC曲线结果提示患者入院时PDW水平诊断CTO具有较好的灵敏度，提示入院时PDW水平是预测冠心病患者发生CTO的良好指标。此外，PDW与CTO冠状动脉病变积分Gensini积分呈正相关(P<0.05)，提示PDW水平还可反映CTO患者冠状动脉狭窄程度。

此外，有学者认为CTO是一种慢性的炎症过程，其炎症因子的扩散及全身炎症反应的继发导致了心血管疾病的发生。Kounis等[16]认为炎症指标可以作为CTO病变的早期诊断指标之一。本研究中发现CTO组患者WBC水平高于另外两组(P<0.05)，且logistic回归分析显示WBC水平与CTO的发生有关(P<0.05)，提示WBC为冠心病患者CTO发生的预测因素，与上述研究结果相似。高血糖被认为是发生心血管疾病的高危因素[17]，本研究结果也显示，CTO组空腹血糖水平高于其余两组(P<0.05)，冠心病组空腹血糖水平高于冠状动脉正常组。

综上所述，PDW可作为预测CTO发生的一种简单血清标志物，可以尽早对冠心病患者进行危险分层，指导患者早期诊断治疗，避免进一步发展至CTO阶段。此项检验指标的方法快捷、 敏感， 临床上已广泛应用，且不增加临床成本，在我国基层医院均可以实施。本研究为小样本量回顾性研究，有一定的局限性和不足，期待今后有更多前瞻性、多中心的研究来进一步阐明 PDW与CTO的关系及具体机制。

[1] Sumitsuji S,Inoue K,Ochiai M,et al.Fundamental wire technique and current standard strategy of percutaneous intervention for chronic total occlusion with histopathological insights[J].JACC Cardiovasc Interv,2011,4(9):941-951.[2] Munce NR,Strauss BH,Qi XL,et al.Intravascular and extravascular microvessel formation in chronic total occlusions a micro-CT imaging study[J].JACC Cardiovasc Imaging,2010,3(8):797-805.

[3] Godino C,Carlino M,Al-Lamee R,et al.Coronary chronic total occlusion[J].Minerva Cardioangiol,2010,58(1):41-60.

[4] 李晨光,刘学波,葛 雷,等.冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗成功的影响因素探讨[J].中华心血管病杂志,2011,39(1):30-34.

[5] Pereg D,Berlin T,Mosseri M.Mean platelet volume on admission correlates with impaired response to thrombolysis in patients with ST-elevation myocardial infarction[J].Platelets,2010,21(2):117-121.

[6] Ege MR,Guray U,Guray Y,et al.Platelet distribution width and saphenous vein disease in patients after CABG.Association with graft occlusion[J].Herz,2013,38(2):197-201.

[7] Liu R,Gao F,Huo J,et al.Study on the relationship between mean platelet volume and platelet distribution width with coronary artery lesion in children with Kawasaki disease[J].Platelets,2012,23(1):11-16.

[8] 李 月,代震宇,张德纯.血小板分布宽度作为新型血小板活化特异性标志物的评价[J].重庆医科大学学报,2011,36(2):200-202.

[9] James PA,Oparil S,Carter BL,et al.2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults:report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee(JNC 8)[J].JAMA,2014,311(5):507-520.

[10]American Diabetes Association.Diagnosis and classification of diabetes mellitus[J].Diabetes Care,2014,37(Suppl 1):S81-S90.

[11]Khode V,Sindhur J,Kanbur D,et al.Mean platelet volume and other platelet volume indices in patients with stable coronary artery disease and acute myocardial infarction:A case control study[J].J Cardiovasc Dis Res,2012,3(4):272-275.[12]De Luca G,Venegoni L,Iorio S,et al.Platelet distribution width and the extent of coronary artery disease:results from a large prospective study[J].Platelets,2010,21(7):508-514.[13]Vatankulu MA,Sonmez O,Ertas G,et al.A new parameter predicting chronic total occlusion of coronary arteries:platelet distribution width[J].Angiology,2014,65(1):60-64.

[14]汪雁博,傅向华,王学超,等.血小板分布宽度对急性心肌梗死冠状动脉介入治疗中无复流的预测价值[J].临床心血管病杂志,2012,28(5):338-341.

[15]Vagdatli E,Gounari E,Lazaridou E,et al.Platelet distribution width:a simple,practical and specific marker of activation of coagulation[J].Hippokratia,2010,14(1):28-32.

[16]Kounis NG,Soufras GD,Tsigkas G,et al.White blood cell counts,leukocyte ratios,and eosinophils as inflammatory markers in patients with coronary artery disease[J].Clin Appl Thromb Hemost,2015,21(2):139-143.

[17]刘浙波,夏 豪,曾 彬,等.老年冠心病合并糖尿病患者冠状动脉病变特征分析[J].广西医学,2015,37(7):907-909.

Relation of platelet distribution width with chronic total occlusion of coronary artery

TAOBo,JIANGXue-jun,FANGZhao,LIUZhe-bo,WANGJian-ming

(DepartmentofCardiovascularMedicine,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,China)

Objective To explore the platelet distribution width(PDW) with chronic total occlusion of coronary artery(CTO).Methods A total of 255 patients undergoing coronary angiography were enrolled and were divided into normal coronary artery group,non-CTO coronary heart disease group and CTO group,with 85 cases in each group.The clinical data and blood biochemical indices were compared among three groups.The risk factors for incidence of CTO in patients with coronary heart disease were analyzed using multivariate logistic regression analysis.The sensitivity and specificity of PDW for predicting CTO were assessed using receiver operating characteristic(ROC) curve.Results The level of PDW in CTO group was significantly higher than those in the other two groups(P<0.05).The result of multivariate logistic regression analysis showed that PDW,WBC and Gensini score were the risk factors for incidence of CTO in patients with coronary heart disease(P<0.05).The result of ROC curve showed that the sensitivity and specificity were 73.0% and 57.0%,respectively,when the cut-off value of PDW was 12.35.PDW positively correlated with the severity of coronary artery lesion in CTO group(r=0.946,P<0.05).Conclusion PDW correlates with CTO.The former can independently predict the CTO and evaluate the severity of coronary artery lesion,and obtains a better sensitivity.

Chronic total occlusion of coronary artery,Coronary artery disease,Platelet distribution width

国家自然科学基金(81170307)

陶波(1992～)，男，在读硕士研究生，研究方向：冠心病及生物新材料。

蒋学俊(1967～)，男，博士，教授，研究方向：冠心病及生物新材料，E-mail：xjjiang@whu.edu.cn。

R 541.4

A

0253-4304(2016)07-0910-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.07.04

2016-02-10

2016-04-19)