经鼻内镜泪前隐窝入路治疗上颌窦、翼腭窝及颞下窝良性病变45例临床分析

吴家森 殷 海 何 引 刘柏松 郑 文

(广西医科大学第八附属医院暨贵港市人民医院耳鼻咽喉头颈外科，贵港市 537100，E-mail：wjs120120@126.com)

临床创新

经鼻内镜泪前隐窝入路治疗上颌窦、翼腭窝及颞下窝良性病变45例临床分析

吴家森 殷 海 何 引 刘柏松 郑 文

(广西医科大学第八附属医院暨贵港市人民医院耳鼻咽喉头颈外科，贵港市 537100，E-mail：wjs120120@126.com)

目的 探讨经鼻内镜泪前隐窝入路治疗上颌窦、翼腭窝、颞下窝良性病变的临床效果。方法 上颌窦良性病变43例，翼腭窝神经鞘瘤1例，翼腭窝颞下窝非典型神经纤维瘤1例，均采用鼻内镜下泪前隐窝入路手术，记录手术时间、术中出血量、住院时间，观察术后并发症及疗效。结果 45例患者均顺利完成手术，术后无鼻腔干燥、无眼眶肿胀、无淤血、无鼻泪管损伤等并发症；术后1～3个月上颌窦术腔上皮化；随访3 ～24个月，治愈好转44例，复发1例。结论 经鼻内镜泪前隐窝入路适用于浸润上颌窦前壁、前内下壁、泪前隐窝及齿槽隐窝的病变，为内镜治疗翼腭窝、颞下窝良性病变提供微创手术径路，该术式手术时间短、出血量少、创伤小、术后恢复快，可作为处理上颌窦翼腭窝颞下窝良性病变的理想术式之一。

鼻内镜手术；泪前隐窝；上颌窦；翼腭窝；颞下窝；良性病变；神经鞘瘤；神经纤维瘤

上颌窦良性病变是耳鼻咽喉科常见病之一。翼腭窝颞下窝的良性占位病变手术是耳鼻喉较为复杂和困难的手术之一，因为其位置较深，周围有颌内动脉、上颌神经及蝶腭神经节等重要血管神经。传统鼻内镜上颌窦进路较难充分暴露病灶及操作空间小，而经鼻侧切开、柯-陆氏进路等开放手术则往往破坏较大、手术副损伤较多。选择何种进路既能充分暴露病变而又能尽量减少手术损伤是该手术的关键。我科2011年1月至2015年12月行经鼻内镜泪前隐窝入路手术治疗上颌窦、翼腭窝及颞下窝良性病变45例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2011年1月至2015年12月我院收治上颌窦、翼腭窝、颞下窝良性病变患者45例，其中男30例，女15例，年龄14～75(56.0±10.6)岁，病程(3.5±2.3)年；累及上颌窦的上颌骨囊肿23例，上颌窦内翻性乳头状瘤13例，复发性上颌窦后鼻孔息肉5例，上颌窦出血坏死性息肉2例，翼腭窝神经鞘瘤1例，翼腭窝颞下窝非典型神经纤维瘤1例。术前所有患者均行鼻内镜检查、CT或(和)MRI检查，术前、术中、术后行病理检查均确诊为上颌窦、翼腭窝、颞下窝良性病变。

1.2 手术方法 所有患者采用插管全身麻醉。常规消毒铺巾，用0.1%肾上腺素棉片收缩局部鼻腔黏膜；使用德国STDRZ 0°鼻内镜，切割器(美国Medtronic)切除鼻腔部位肿瘤，对出血较多者，边切除边电凝；根据CT及MRI结果决定是否行前后组筛窦、蝶窦、额窦的开放。30°内镜下扩大上颌窦自然口，然后行泪前隐窝入路，鼻腔外侧壁作一弧形切口，范围由下鼻甲前缘与鼻内孔之间，至鼻底为界，切开鼻腔黏膜，切口深达骨膜。向后钝性剥离鼻腔外侧壁黏膜，暴露下鼻甲骨附着于鼻腔外侧壁的骨性结构和骨性鼻泪管的下端。剪断下鼻甲与鼻腔外侧壁后，从下鼻甲根部开始，电钻磨开局部骨壁，充分显露膜性鼻泪管，形成鼻泪管-下鼻甲瓣，内移显露上颌窦腔、暴露泪前隐窝，部分病例需要电钻磨除鼻腔外侧壁的骨质至上颌窦顶壁达眶底水平，对于累及齿槽隐窝的病变，去除上颌窦内壁的前内下，可充分暴露齿槽隐窝。根据病变范围充分暴露上颌窦前、下、外侧、顶壁、泪前隐窝及齿槽隐窝后，彻底清除肿瘤。复位、对位缝合鼻甲黏膜瓣。为了方便术后上颌窦的引流和术腔复查，给予行上颌窦下鼻道开窗；可降解耳鼻止血绵(纳西绵)填塞术腔，术毕。见图1。翼腭窝颞下窝病变者则在泪前隐窝入路进入上颌窦后，咬除上颌窦后外侧壁骨质，根据肿瘤病变范围，必要时去除部分翼外板及鼻腔外侧壁中后段，暴露翼腭窝及颞下窝肿瘤及周围软组织，神经鞘瘤沿着肿瘤真包膜分离，非典型神经纤维瘤沿着肿瘤包膜分离，分离过程中注意上颌动脉走向避免损伤，注意保护好上颌神经及其分支眶下神经。翼腭窝颞下窝非典型神经纤维瘤沿着包膜先分离肿瘤内侧，特别是颅中窝底注意硬脑膜完整性，再分离上、后外侧。沿着肿瘤包膜分离大部分后再行瘤体中央减容，再沿着肿瘤包膜外分离，将肿瘤经泪前隐窝入口完整切除肿瘤，中鼻道及下鼻道开窗，纳西绵填塞术腔。见图2。

1.3 疗效评定标准 根据患者临床症状、鼻内镜结果及影像学检查评定疗效。治愈：临床症状消失；鼻内镜下观察下鼻甲前端附着良好，鼻腔鼻窦干净，术腔上皮化良好；3个月后鼻窦CT或MR显示上颌窦窦腔内无占位性病变。好转：临床症状明显减轻；鼻内镜下观察下鼻甲前端附着良好，鼻腔鼻窦仅见少量脓性分泌物或渗出，术腔大部分上皮化，3个月后鼻窦CT或MR 显示上颌窦窦腔内无明显占位性病变。无效：临床症状存在；鼻内镜下鼻腔鼻窦仍有较多脓性分泌物和渗出，术腔黏膜水肿肉芽增生，开窗口狭窄甚至闭锁；3个月后鼻旁窦CT或MR显示上颌窦窦腔内仍有占位性病变。复发：临床症状存在；鼻内镜下鼻腔鼻窦仍有较多脓性分泌物和渗出，术腔见新生物，开窗口狭窄甚至闭锁；3个月后鼻旁窦CT或MR显示上颌窦窦腔内仍有占位性病变。

2 结 果

45例患者均顺利完成手术，术后眼眶无肿胀、无淤血、无溢泪、无大出血、鼻腔无干燥；有2例乳头状瘤患者术后渗血较多，加填凡士林纱条后，出血停止。翼腭窝、颞下窝术后患者头面部胀痛、患侧面麻等临床症状改善。定期随访3～24个月。术后治愈好转44例，患者症状缓解，术腔均上皮化。复发1例，为乳头状瘤患者，于术后5个月时复查发现上颌窦内新生物，病理检查确诊为内翻性乳头状瘤；再次手术切除肿物后随访15个月未再次复发。不同疾病类型的手术时间、术中出血量、住院时间见表1。

表1 各种疾病类型的手术时间、术中出血量、住院时间(x±s)

图1 鼻内镜下泪前隐窝入路右侧上颌窦内翻性乳头状瘤切除手术。

1a：分离膜性鼻泪管并内移(黑色箭头)，暴露泪前隐窝肿瘤(绿色箭头)；1b：将泪前隐窝肿瘤基底部切除干净，磨除基底部分骨质并电凝(黑色箭头)；1c：术后随访半年见肿瘤基底部上皮化良好。

图2 鼻内镜下中鼻道联合泪前隐窝入路右侧翼腭窝、颞下窝非典型神经纤维瘤切除手术。

2a：术前CT示右侧翼腭窝颞下窝病变，颅中窝底及翼突外侧板、翼突根骨质破坏；2b：翼腭窝颞下窝病变，病变边界清楚，增强扫描后，病变呈不均匀强化；2c：泪前隐窝入路切除上颌窦后外侧壁暴露翼腭窝、颞下窝肿瘤，见肿瘤包膜完整；2d：剥离切除完肿瘤后见颅中窝硬脑膜暴露(黑色箭头)，上颌神经的分支眶下神经暴露(绿色箭头)，翼腭窝脂肪组织(蓝色箭头)；2e：术后3月复查MR+增强右侧翼腭窝、颞下窝肿瘤切除干净，未见异常信号影，中鼻道开窗口通畅。

3 讨 论

上颌窦包括5个壁及3个隐窝，前壁、上壁、内侧壁、底壁、后外侧壁、泪前隐窝、齿槽隐窝及颧隐窝。从中鼻道进路的上颌窦自然开口扩大术，暴露上颌窦窦壁范围有限，对位于上颌窦前壁、靠前内侧部位、泪前隐窝及齿槽隐窝的病灶难以暴露。上颌窦良性病变的病种多样[1-2]，本研究所选取的43例患者中，包括累及上颌窦的上颌骨囊肿23例，上颌窦内翻性乳头状瘤13例，复发性上颌窦后鼻孔息肉5例，上颌窦出血坏死性息肉2例。本组其中43例患者，根据术前CT或MRI检查及术中角度镜明确病灶浸润至上颌窦前壁、靠前内侧部位或者泪前隐窝及齿槽隐窝难以暴露的部位，这些部位手术器械难以到达，病灶不能完全暴露。以往在处理类似病变时，手术入路方式包括传统的鼻侧切开、柯-陆氏进路以及在鼻内镜下中鼻道上颌窦开窗术，将上颌窦自然开口扩大，向后咬开后囟及向上扩大，前后径可达15 mm左右，上下径可达8.0 mm左右，同时在下鼻道进行上颌窦穿刺，切割器扩大下鼻道开窗口，内镜及手术器械分别行不同的位置进入进行手术操作。

本研究采用泪前隐窝入路行上颌骨囊肿开窗术[3-4]，对于囊壁不要求全部切除，术中出血少，手术时间短，术后无面部肿胀等不适，随访时见患者术腔上皮化。传统的唇龈切口术式，囊壁需要全部切除，囊肿容易分离破裂，残留复发。术后患者面部肿胀明显，并且常因损伤眶下神经及牙槽神经，导致出血、牙齿及面部麻木感。本文上颌骨囊肿患者的手术时间为(15.5±1.8)min，出血量为(10.9±2.5)ml。有研究显示[5]鼻内镜上颌窦开窗入路在手术时间、出血量、术后并发症方面具有明显优势。需要注意的是，并不是所有的囊肿均适用于行泪前隐窝入路，其只适合于无法经过中鼻道开窗，较大的突入鼻腔的上颌骨囊肿；较小的囊肿会由于开窗过小导致开窗口闭合而复发。本文有13例鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤，按照Krouse临床分期标准[6]，T2期7例，T3期6例；内翻性乳头状瘤有术中出血多、容易复发的特点，其复发主要与术中切除肿瘤不彻底有关。传统的鼻侧切开术，虽然视野暴露好，但是患者并发症多，如面部肿胀、畸形、瘢痕形成、长期溢泪等。周兵等[7]报告鼻内镜下经鼻-鼻腔外侧壁切开治疗上颌窦病变，保留了鼻泪管及下鼻甲的功能,减少了术后面部瘢痕。 有学者[8-9]认为泪前隐窝入路治疗上颌窦内翻性乳头状瘤是首选术式。本研究对鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤患者，采用泪前隐窝入路，充分暴露肿物，完整切除肿物，但手术时间较长，出血较多，这是因为病灶浸润、血供丰富。本组有1例复发，可能是肿瘤位于上颌窦顶壁，眼眶底部切除不彻底。本组5例复发性上颌窦后鼻孔息肉患者，既往手术均经鼻内镜下中鼻道上颌窦开放术，本次复发后均采用泪前隐窝进路，能够充分暴露基底部，完全切除基底黏膜。有学者[10-11]报告泪前隐窝进入上颌窦后，经过其后外侧壁进入翼腭窝和颞下窝，进行该部位的肿物切除。本组翼腭窝和颞下窝病变患者不多，但通过内镜下中鼻道联合泪前隐窝-上颌窦入路，切除上颌窦后外侧壁暴露翼腭窝、颞下窝肿瘤，采用瘤体内减容包膜外剥离技术也可以将肿瘤完整切除，术后症状明显好转，随访3～6个月未见复发。

总之，上颌窦、翼腭窝、颞下窝良性肿瘤的手术方式较多，鼻内镜下泪前隐窝入路具有创伤小、视野清楚、最大限度保持鼻腔鼻窦正常结构及功能、术后恢复快等优点。与鼻内镜下下鼻道开窗，中鼻道上颌窦自然开口进路相比较，本研究具有视野暴露更广阔的优势，特别是对于一些上颌窦内隐蔽病变及角度镜及手术器械难以达到的病变部位，暴露良好、切除彻底、复发概率低。

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吴家森(1977～)，男，研究生，副主任医师，研究方向：鼻内镜外科学。

R 765.041

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0253-4304(2016)05-0717-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.05.35

2016-01-07

2016-03-18)