经腹腔完全腹腔镜肾输尿管切除治疗上尿路移行细胞癌的效果观察

韩登俊 梁 勇 黄凤鸣 曽 翔 付光庆

(四川省自贡市第四人民医院泌尿外科，自贡市 643000，E-mail：handengjun@163.com)

临床创新

经腹腔完全腹腔镜肾输尿管切除治疗上尿路移行细胞癌的效果观察

韩登俊 梁 勇 黄凤鸣 曽 翔 付光庆

(四川省自贡市第四人民医院泌尿外科，自贡市 643000，E-mail：handengjun@163.com)

目的 探讨经腹腔完全腹腔镜肾输尿管切除治疗上尿路移行细胞癌的技术要点，并评价其疗效。方法 15例上尿路移行细胞癌患者，均施行经腹腔完全腹腔镜肾输尿管切除术，观察手术时间、术中出血量、术后恢复情况及并发症情况。结果 15例患者均顺利完成手术，无中转开腹；手术时间130～210 min，平均155 min；术中出血量20～70 ml，平均30 ml；平均住院时间5.5 d；术后组织病理检查结果均为尿路上皮癌。15例患者均好转出院，无死亡病例。平均随访9个月，术后3～6个月进行彩超及膀胱镜检查，均无肿瘤复发表现。结论 经腹腔完全腹腔镜肾输尿管切除治疗上尿路移行细胞癌是一种安全有效的微创方法，具有良好的应用前景。

上尿路移行细胞癌；输尿管肿瘤；肾盂肿瘤；腹腔镜；肾输尿管切除术

上尿路移行细胞癌(upper urinary tract transitional cell carcinoma，UUT-TCC)是指起源于肾盂和输尿管移行上皮细胞的恶性肿瘤，其中肾盂癌约占尿路上皮肿瘤的5%，输尿管癌约1%～2%，肾盂癌及输尿管癌90%以上为移行性细胞癌。由于输尿管和肾盂壁薄，血运丰富，易浸润转移，约20%～50% 的上尿路肿瘤伴发膀胱癌[1]。上尿路肿瘤治疗以手术为主，常规的腹腔镜手术方式需腹腔镜切除肾脏，然后再于患侧下腹开放切口或经尿道电切的方法进行膀胱袖状切除。随着近年来腔镜技术的发展，腹腔镜手术已成为治疗上尿路移行细胞癌安全、有效、常规的手术操作方式[2]。本研究对15例上尿路移行细胞癌患者行经腹腔完全腹腔镜肾输尿管切除术，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组15例上尿路移行细胞癌患者，均为我院2012年6月至2014年12月收治患者，其中男11例，女4例，年龄41～77(59±18)岁，其中输尿管癌9例，肾盂癌6例，左侧7例，右侧8例。10例因无痛性肉眼血尿就诊，4例因腰痛就诊，1例因体检发现肾积水就诊。所有患者均行泌尿系彩超检查、增强CT及尿路成像检查，其中4例行逆行上尿路造影检查。所有患者均行膀胱镜检查以排除膀胱肿瘤，10例患者行肾动态显像、肾小球滤过率测定显示对侧肾功能正常。所有患者均行尿脱落细胞学检查，其中2例尿液中发现移行细胞肿瘤。9例输尿管肿瘤均行输尿管镜检查，其中7例成功活检证实为移行细胞癌，2例在输尿管镜下发现输尿管占位但未能活检；1例肾盂肿瘤行输尿管镜检查发现肾盂簇状新生物。排除标准：排除膀胱肿瘤和泌尿道以外的器官转移肿瘤的病例。

1.2 方法

1.2.1 手术器械：德国KARL STORZ高清腹腔镜、强生超声刀(型号：GEN11)、吸引器、持针器、分离钳。

1.2.2 术前准备：术前行CT、尿路造影等检查了解肿瘤位置，临近组织器官毗邻关系，增强CT或肾动态显像了解对侧肾功能情况。

1.2.3 手术方法：15例患者术前均留置尿管及胃肠减压管，气管插管全身麻醉，取患侧抬高70°斜卧位，常规消毒铺巾。脐下缘处切开皮肤，穿刺气腹针，充注二氧化碳气体建立气腹，穿刺置入腹腔镜，直视下于脐与肋弓中点连线的中外l/3处和脐与髂前上棘连线的中外1/3处置入trocar，放入操作器械。用超声刀切开升(降)结肠旁沟的侧腹膜，找到输尿管，切开范围从结肠肝曲(脾曲)至髂血管，游离输尿管至髂血管处(阻断肾动脉后及时夹闭输尿管，避免肿瘤种植)。右侧沿下腔静脉外侧缘剪开，清除右侧生殖静脉外侧的脂肪结缔组织及下腔静脉外侧脂肪结缔组织，在Gerota筋膜后叶与背部肌肉间隙游离，显露出右肾蒂；左侧沿腹主动脉旁游离 ，清除左侧生殖静脉外侧脂肪结缔组织，沿左侧生殖静脉游离，显露出左肾蒂。先游离出肾动脉，使用Hem-o-lock夹闭肾动脉(近心端2枚，远心端1枚)，剪断肾动脉；在髂血管处使用Hem-o-lock夹闭输尿管。游离肾静脉，使用Hem-o-lock夹闭肾静脉(近心端2枚，远心端1枚)，剪断肾静脉。改平卧位，并使头低脚高，常规消毒铺巾，直视下于脐下5 cm双侧腹直肌外侧缘穿刺另2个操作鞘，置入操作器械，游离输尿管下段至壁内段。经尿管行膀胱注水，待膀胱充盈后，沿输尿管周围切开膀胱浆膜层和肌层，见到膀胱黏膜，经尿管放出膀胱内液体，待膀胱肌肉松弛后，牵拉输尿管使输尿管开口及周围膀胱黏膜暴露，使用Hem-o-lock夹闭暴露的输尿管开口及膀胱黏膜，在Hem-o-lock以下切断膀胱黏膜，使用2-0可吸收线分层缝合膀胱，重新行膀胱注水确认是否漏尿。于患侧下腹切开皮肤、皮下组织，打开腹膜，将切除标本完整取出体外，创腔留置盆腔引流管及肾周引流管固定，分层缝合切口，纱布覆盖。

1.3 观察项目 记录手术时间、术中出血量、术后住院时间及术后并发症等情况。

2 结 果

15例患者均顺利完成手术，无中转开，术后组织病理检查结果均为尿路上皮癌。手术时间130～210 min，平均155 min。术中出血量20～70 ml，平均30 ml，均未输血。患者术后1 d开始饮水并拔除胃管，2～3 d开始进流质饮食并下床活动，3～4 d拔除创腔引流管，术后平均住院时间5.5 d。15例患者均好转出院，无死亡病例，术后均无肠梗阻、肠粘连并发症发生。患者术后平均随访9个月，术后3～6个月进行彩超及膀胱镜检查，均无肿瘤复发表现。

3 讨 论

传统开放肾输尿管全长切除术是治疗上尿路移行细胞癌的金标准。传统的开放手术采用腰部切口切除肾脏，下腹部切口切除输尿管，膀胱袖状切除。该手术方式手术时间长、创伤大、术中出血多、术后恢复时间长、并发症较多。随着腹腔镜手术器械的不断改进和手术技术的逐步成熟，腔镜手术逐渐替代传统开放手术成为主流。Clayman等[3]于1991年首次报道腹腔镜肾输尿管全长切除术，该术式可减少术中出血、减轻术后疼痛、降低围术期并发症、缩短住院时间，并且术后恢复快、切口美观，使得腹腔镜肾输尿管全长切除术在一些大型的医疗中心成为上尿路移行细胞癌治疗的新标准。Rassweiler等[4]对比分析了1991至2004年间MEDLINE收录的1 365例腹腔镜和开放手术治疗肾盂或输尿管移行细胞癌，显示腔镜组手术时间稍长于开放组，术后并发症和预后无统计学差异，但腔镜组术中出血量和术后康复时间显著少于开放手术组。Favatetto等[5]也指出上尿路移行细胞癌行开放手术及腹腔镜手术在膀胱内肿瘤的复发方面无差异。Gill等[6]报告腹腔镜下根治性肾输尿管全切术与开放手术疗效比较差异无统计学意义，但在术中出血、术后进食、镇痛用药、术后活动及住院时间等方面明显优于开放手术，因而有望取代开放手术。

上尿路移行细胞癌的腹腔镜手术方法较多，区别主要在于手术入路、肾蒂处理方式、输尿管末端处理等方面的不同。腹腔镜手术中使用直线切割器(Endo-GIA)处理肾蒂血管操作较方便，但Chan等[7]对565例行腹腔镜肾切除术时用直线切割器处理肾蒂，发现1.7%的患者出现大出血等意外，且直线切割器费用较高。在处理输尿管末端的方法上，既往均在腹腔镜下游离末端后行壁段切除，优点在于切除肾盂输尿管完全在闭合下进行，无尿液外流及盆腔肿瘤种植发生，但由于操作相对盲目，局部切除不彻底，影响疗效[8]。在肾盂肿瘤行肾脏切除后，离断输尿管，将输尿管导管置入远心端输尿管进入膀胱，将输尿管和导管紧密捆绑，换截石位，膀胱镜镜下牵拉输尿管导管，将远心端输尿管拖入膀胱，经尿道行输尿管口袖状切除，将远心端输尿管(包括输尿管壁内段及输尿管口周围黏膜)经尿道牵拉出。此种方式不适用于输尿管肿瘤，且有切除不完全的可能，此外若输尿管内有肿瘤病灶，则易导致肿瘤种植。陈策等[9]先取截石位，膀胱镜下从患侧输尿管开口插入输尿管导管，在导管的指引下用电切环处理输尿管口周围的膀胱黏膜，绕输尿管导管切除输尿管末端，拔除输尿管导管，撤出电切镜，留置尿管，再取健侧卧位，行肾脏及输尿管切除。此手术方法需从截石位到侧卧位，重新消毒铺巾，耗时长，且术中冲洗液外渗易增加肿瘤种植的风险。Xylinas等[10]报告输尿管远端切除经膀胱内途径、开放膀胱外途径和内镜下途径治疗上尿路移行细胞癌，显示三种途径在生存时间方面无明显差异，但内镜下途径行输尿管远端切除有膀胱内肿瘤复发风险。Macejko等[11]研究指出，上尿路移行细胞癌手术中因膀胱袖状切除不彻底，导致术后肿瘤复发的风险达30%～64%。因此，对于输尿管远端的有效切除是必要的[12-13]。经腹腔完全腹腔镜肾输尿管切除术有以下优点：(1)术前留置胃管，避免胃肠胀气影响手术视野；(2)切口小，且腹腔镜的放大作用使手术操作更精细，术中出血少，副损伤几率低，并发症少，且能降低围术期并发症、缩短住院时间，术后恢复快、切口美观；(3)经腹腔完全腹腔镜肾输尿管切除术无尿液溢漏，避免了肿瘤种植；(4)手术在密闭的腹腔中进行，仅在取肾时打开腹腔，内脏暴露时间短，对内环境干扰小且胃肠未暴露于体外，术后胃肠功能恢复快。

本研究在手术过程中有如下体会：(1)手术开始时取患侧抬高70°斜卧位，将健侧下腹一并消毒，避免变更为平卧位时二次消毒铺巾，节约时间，切除输尿管末端时取平卧位，并使头低脚高，使盆腔暴露充分；(2)夹闭并剪断肾动脉后，在髂血管处使用Hem-o-lock夹闭输尿管，避免肿瘤种植；(3)剥离膀胱黏膜层前，经尿管行膀胱注水，膀胱充盈保持膀胱张力，有利于沿输尿管周围切开膀胱浆膜层和肌层；(4)打开膀胱浆膜层和肌层后，经尿管释放膀胱内液体，膀胱肌肉松弛，膀胱黏膜张力下降，显露出的输尿管开口及膀胱黏膜在牵拉输尿管时使用Hem-o-lock夹闭、切断，使用2-0可吸收线缝合膀胱，可降低术后肿瘤膀胱内复发；(5)未使用金属吻合钉闭合膀胱，避免了金属吻合钉导致形成结石；(6)分层缝合膀胱后经尿管膀胱注水，未见漏尿，确保膀胱缝合可靠。经腹腔完全腹腔镜肾输尿管切除术的难点在于输尿管末端处理方式上。由于膀胱黏膜层较薄，切开膀胱浆膜层和肌层易损伤膀胱黏膜，膀胱内液体渗漏，从而导致肿瘤种植风险。因此不能将输尿管开口周围膀胱黏膜充分游离暴露，只能夹闭切断膀胱黏膜和部分膀胱肌肉。若保留膀胱肌肉层过多，可能出现Hem-o-lock不能满意夹闭暴露出的输尿管开口及膀胱黏膜。缝合膀胱时，如果出现膀胱黏膜和肌层界限不清，可在保障膀胱黏膜对合的情况下，行膀胱全层缝合，另在膀胱肌层适量加固缝合，膀胱注水后观察有无漏尿。

经腹腔完全腹腔镜肾输尿管切除治疗符合微创手术治疗上尿路移行细胞癌的需求，短期随访效果好，是一种安全有效的方法，具有良好的应用前景，其长期疗效有待进一步随访验证。

[1] Kirkali Z,Tuzel E.Transitional cell carcinoma of the ureter and renal pelvis[J].Crit Rev Oncol Hematol,2003,47(2):155-169.

[2] Steinberg JR,Matin SF.Laparoscopic radical nephroureterectomy:dilemma of the distal ureter[J].Curr Opin Urol,2004,14(2):61-65.

[3] Clayman RV,Kavoussi LR,Figenshau RS,et al.Laparoscopic nephroureterectomy:initial clinical case report[J].J Laparoendosc Surg,1991,1(6):343-349.

[4] Rassweiler JJ,Schulze M,Marrero R,et al.Laparoscopic nephroureterectomy for upper urinary tract transitional cell carcinoma:is it better than open surgery?[J].Eur Urol,2004,46(6):690-697.

[5] Favaretto RL,Shariat SF,Chade DC,et al.Comparison between laparoscopic and open radical nephroureterectomy in a contemporary group of patients:are recurrence and disease-specific survival associated with surgical technique?[J].Eur Urol,2010,58(5):645-651.

[6] Gill IS,Soble JJ,Miller SD,et al.A novel technique for management of the en bloc bladder cuff and distal ureter during laparoscopic nephroureterectomy[J].J Urol,1999,161(2):430-434.

[7] Chan D,Bishoff JT,Ratner L,et al.Endovascular gastrointestinal stapler device malfunction during laparoscopic nephrectomy:early recognition and management[J].J Urol,2000,164(2):319-321.

[8] 黄志红.腹腔镜在肾盂、输尿管外科的应用[J].广西医学,2005,27(8):1 201-1 204.

[9] 陈 策,孙颖浩,许传亮.后腹腔镜联合膀胱电切镜治疗上尿路移行细胞癌[J].中国内镜杂志,2005,11(z1):82-83.

[10]Xylinas E,Rink M,Cha EK,et al.Impact of distal ureter management on oncologic outcomes following radical nephroureterectomy for upper tract urothelial carcinoma[J].Eur Urol,2014,65(1):210-217.

[11]Macejko AM,Pazona JF,Loeb S,et al.Management of distal ureter in laparoscopic nephroureterectomy--a comprehensive review of techniques[J].Urology,2008,72(5):974-981.

[12]Rouprêt M,Zigeuner R,Palou J,et al.European guidelines for the diagnosis and management of upper urinary tract urothelial cell carcinomas:2011 update[J].Eur Urol,2011,59(4):584-594.

[13]Lughezzani G,Sun MX,Perrotte P,et al.Should bladder cuff excision remain the standard of care at nephroureterectomy in patients with urothelial carcinoma of the renal pelvis? A population-based study[J].Eur Urol,2010,57(6):956-962.

韩登俊(1982～)，男，硕士，主治医师，研究方向：泌尿系肿瘤的诊治。

梁勇(1963～)，男，本科，主任医师，研究方向：泌尿系肿瘤的诊治，E-mail：liangyong6619@126.com。

R 737.13

B

0253-4304(2016)05-0729-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.05.40

2015-12-01

2016-02-28)