无痛胃镜检查老年患者针药复合麻醉方案的筛选研究▲

陈永斌 农 君 陈仁年 兰爱珍

(广西南宁市第七人民医院1 针灸康复科，2 麻醉科，3 针灸科，4 内镜室，南宁市 530012，E-mail：1270806514@qq.com)

临床创新

无痛胃镜检查老年患者针药复合麻醉方案的筛选研究▲

陈永斌1农 君2陈仁年3兰爱珍4

(广西南宁市第七人民医院1 针灸康复科，2 麻醉科，3 针灸科，4 内镜室，南宁市 530012，E-mail：1270806514@qq.com)

目的 利用正交设计方法筛选出老年患者行无痛胃镜检查的最佳针药复合麻醉方案。方法 利用正交设计方法，选择 72例胃镜检查老年患者，随机分为9组，分别采用不同的针刺介入时机(A)、头体腧穴选择(B)、电针频率参数(C)、麻醉药物配伍(D)4个因素及相应的3水平进行干预，观察术中应激反应总积分、异丙酚用量、血压波动值、心率波动值、血氧饱和度、病人苏醒时间、检查操作时间等指标，评价最佳组合方案。结果 麻醉药物配伍是影响麻醉效果的关键因素。针药复合麻醉的最佳方案为：异丙酚+芬太尼、针刺介入时机在术前20 min、电针选择低高频交替(2/100 Hz)、腧穴选择头部和肢体穴位。结论 老年患者在胃镜检查术前20 min行头部和肢体穴位针刺，加用低、高频交替刺激，并给予异丙酚+芬太尼麻醉，是最佳麻醉方案。

胃镜检查；针刺；腧穴；异丙酚；芬太尼；正交设计；老年人；无痛；麻醉

胃镜检查对上消化道疾病的诊治极其重要，但多数受检者认为胃镜检查是一次痛苦经历，因而常拒绝必要的检查或复查。为此，临床上越来越提倡无痛胃镜检查。在前期研究中，笔者尝试将针刺与药物复合麻醉方案应用于胃镜检查术中，使麻醉作用增强，取得满意效果[1]。本文通过正交设计方法进行筛选研究，旨在寻找一种适合老年患者的针刺联合药物复合麻醉的最佳组合方案。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2013年1月至2014年12月在南宁市第七人民医院需进行胃镜检查的老年患者72例，男性43例，女性29例，年龄60～79岁。排除卧位收缩压<90 mmHg、舒张压>110 mmHg、心动过缓(心率<50次/min)、不能耐受针灸、对镇静药物过敏、胃潴留及呼吸道感染患者。将 72例患者按随机数字表法分为9组，组别为1～9组，每组8例，美国麻醉医师协会病情分级均为Ⅰ级。各组患者年龄、性别、病情等资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 8组患者一般资料比较

1.2 研究设计 根据前期研究结果及相关文献资料，影响麻醉效果的因素主要有：针刺介入时机、腧穴选择、电针频率参数、麻醉药物配伍等4个因素，在确保安全、疗效及依从性的基础上，每种因素设计 3个水平，其中针刺介入时机分别在术前(即针刺操作结束后立即开始静脉推注麻醉药物)、术前10 min(即针刺操作结束后留针10 min后开始静脉推注麻醉药物)、术前20 min(即针刺操作结束后留针20 min后开始静脉推注麻醉药物)进行；腧穴选择分别是头部、肢体穴位，单选或联合选择；电针频率参数分别选择高频(100 Hz)、低频(2 Hz)、低高频交替(2/100 Hz)；麻醉药物配伍分别是异丙酚+芬太尼(1 μg/kg)、异丙酚+芬太尼(0.5 μg/kg)、单用异丙酚。按照正交设计方法，制订出胃镜检查术中各组针药复合麻醉方案L9(34)正交设计表(表2)。各组患者采取针药复合麻醉方法按表2；例如：表2中的1组患者采用针药复合麻醉方法是术前20 min针刺、腧穴选择头部和肢体穴位、电针频率参数选择高频(100 Hz)、麻醉药物配伍选择异丙酚和芬太尼(1 μg/kg)静脉注射方法；其他组依此类推。

1.3 操作方法 胃镜检查前禁食、禁水≥8 h。针刺方法：术前采用头电针和(或)体电针。(1)头电针：胃镜检查患者选取腧穴为头部穴位，即头部额旁2线(双侧)，取1寸毫针针刺，得气后，针柄连接韩氏镇痛仪HY202，频率按表1指定的电针参数设定，刺激强度以病人耐受为宜，留针时间直至胃镜操作结束。(2)体电针：胃镜检查患者选取腧穴为肢体穴位，即双侧内关、足三里等穴位，取1～1.5寸毫针针刺，得气后，同侧穴位针柄导线连接韩氏镇痛仪HY202，频率按正交设计表(表1)指定的电针参数设定，刺激强度以病人耐受为宜，持续时间直至胃镜操作结束。

异丙酚静脉注射方法：开放静脉通道，术前将首剂量1 mg/kg异丙酚缓慢静脉注射，再以2～5 mg/(kg·h)速度静脉注射维持麻醉，直至睫毛反射消失后，开始胃镜操作，待胃肠镜进入检查部位时停止给药，术中麻醉师视患者反应情况追加异丙酚用量，至胃肠镜检查操作结束。芬太尼静脉注射方法：术前给予芬太尼1 μg/kg或0.5 μg/kg静注后，再给予异丙酚静脉注射。

表2 老年患者胃镜检查术中针药复合麻醉方案L9(34)正交设计表

1.4 观察指标 (1)应激反应积分：主要观察呃逆、呛咳、躁动；参照评分标准[2]计分。(2)异丙酚用量：计算胃镜检查开始至结束所用异丙酚药量。(3)心率波动值：心率波动值=检查中5 min-检查前心率的绝对值。(4)血压波动值：血压波动值=检查中5 min-检查前平均动脉压的绝对值。(5)血氧饱和度(SpO2)波动值：SpO2波动值=检查中SpO2最低值-检查前SpO2值的绝对值。上述指标由除麻醉医师、胃镜检查医师外的第三方记录，并计算每组每项观察指标求和值(Σ)以及平均值(X=Σ/8)。

1.5 统计学分析 采用PEMS 3.1软件进行统计分析，计算K值和R值。K值表示各因素的相同水平所对应的各组求和值(Σ)之总和。R值表示极差，是最大水平组的求和值与最小水平组的求和值之差，R值越大，表示该因素所起的作用越大。最终确定针药复合麻醉方案在针刺介入时机、腧穴选择、电针频率参数、麻醉药物配伍的最佳组合形式。检验水准：α=0.05。

2 结 果

2.1 各组观察指标值求和(Σ)及平均值(X) 见表3。

表3 各组观察指标值求和(Σ)及平均数(X)

2.2 直观分析 从表4可知麻醉药物配伍是影响疗效的关键因素，其他因素次之。比较K值大小可知单因素各水平对试验影响的大小。对于因素A(针刺介入时机)，应激反应积分、异丙酚用量、心率波动值、SpO2等指标均以A1为最佳水平，血压波动值指标以A2为佳，依据少数服从多数的原则,故即可取A1；对于因素B(腧穴选择)，应激反应积分以B2为最佳水平，异丙酚用量以B3为最佳水平，心率波动值、血压波动值、SpO2等指标以B1为最佳水平，依据少数服从多数的原则,故即可取B1；对于因素C(电针频率参数)，应激反应积分、异丙酚用量指标以C3最佳，心率波动值、SpO2等指标以C1最佳，血压波动值指标以C2为佳，依据少数服从多数的原则，故即可取C3或C1；对于因素D(麻醉药物配伍)，应激反应积分指标以D1为最佳，异丙酚、心率波动值、血压波动值、SpO2等指标均以D2为最佳，虽然从极差来看，D因素为主要因素，但从临床患者获益程度来看，且依据少数服从多数的原则，D因素以D2为最佳水平。由此判断针药复合麻醉的最佳方案为：针刺在术前20 min进行、腧穴选择头部和肢体穴位、电刺激参数选择低高频交替(2/100 Hz)或高频(100 Hz)、异丙酚+芬太尼(0.5 μg/kg)。

2.3 方差分析 根据表4中各因素极差大小的不同，故表5中各观察指标分别以极差最小的因素(电针频率参数、针刺介入时机)为误差项。在应激反应积分、异丙酚用量指标方面，A因素(针刺介入时机)及D因素(麻醉药物配伍)为显著因素(P<0.05，0.01)，即此两因素的水平不同，对减少应激反应和异丙酚使用量有显著性意义；在心率波动值、血压波动值指标方面，D因素(麻醉药物配伍)为显著因素(P<0.01)，即D因素的水平不同，对减少心率和血压波动，维持心率、血压稳定性有显著性意义；在SpO2波动值指标方面，B、C、D因素均为显著因素(P<0.05，0.01)，即B、C、D因素的水平不同，对减少SpO2波动有显著意义。

表4 4个因素3水平观察指标直观分析

表5 4个因素3水平观察指标等方差分析

3 讨 论

无痛胃镜检查是使用一种或多种静脉麻醉药物,使受检者在安静睡眠状态下完成胃镜检查或治疗的技术。复合麻醉方法可以发挥互补作用，实现多个环节阻断，从而获得更为理想的麻醉效果。有研究发现，这种针药复合麻醉方式的麻醉效果优于单纯药物麻醉或针刺麻醉，在防治应激反应方面较为理想[1]。针刺不仅可发挥镇痛、抑制胃肠痉挛作用以控制应激反应发生，而且针刺对心血管有抑制或兴奋的双向调整作用，能部分对抗异丙酚对心血管的抑制作用，使血流动力学更加稳定。针药结合，使麻醉作用增强。然而，针刺复合药物麻醉效果与针刺时机、腧穴选择、电针参数、药物配伍等多方面因素有关[3]。对于针刺介入时机，如同麻醉药物一样，对于利用针刺镇痛作用的针刺麻醉，需要一个诱导期来提升手术患者的耐痛阈，但是电针诱导期过长会增加检查或手术的准备时间，这对患者、检查或手术医师和麻醉科医生可能是一种负担。不同手术或检查需要针刺诱导时间不同，不同痛阈患者的针刺诱导时间也不同，甚至不同麻醉方式的针刺诱导时间也不同。这就需要进一步的临床筛选，从而寻找出适合胃镜检查术的最佳针刺时机。而对于针刺辅助麻醉的腧穴选择，临床上多采用循经取穴、辨证取穴、神经节段取穴、局部取穴和经验取穴等方法，目前针刺选穴主要集中在四肢，如足三里、内关等，鲜有头部穴位。然而头针在手术和器械检查中便于医生操作和管理，简便易行。头针麻醉的针刺信号能够直接传人脑干，激发与镇痛相关的神经中枢，脑干能汇集不同性质、不同来源的各种感觉、运动信息，针刺信号和疼痛信号在脑干水平发生相互影响，使痛刺激的反应受到抑制，产生镇痛作用[4]。总之，针刺镇痛是一种多通路、多水平的综合过程，是中枢神经系统各级水平都参与镇痛过程。因此，进一步精选穴位优化方案，有助于提高针麻镇痛效果。对于电针参数因素，已有大量的研究表明，不同电针刺激参数对机体具有不同的效应[5]。如在频率方面，高频(≥100 Hz)电针产生的镇痛效应不能被纳洛酮拮抗，起效迅速，无累积作用。此种类型的镇痛可能是由去甲肾上腺素、5-羟色胺和强啡呔所介导的，低频(2～4 Hz)和中频(15～30 Hz)电针产生的镇痛效应可以为纳洛酮所拮抗，并且具有累积性，在术后可以继续提供近1 h的镇痛效应。不同频率电针诱导是由不同受体所介导，从而产生不同的镇痛效应。因此，在胃镜检查术中应用电针辅助麻醉时，为了提高效果仍需筛选和优化电针频率参数。对于针刺麻醉与麻醉药物配伍问题，以往临床实践证明，针刺麻醉无论应用何种穴位组方、刺激方式或参数，虽可在一定程度上提高痛阈，但却不能达到如药物麻醉那样的无痛，始终解决不了镇痛不全、肌肉不松和难以消除内脏牵拉反应三大难题[6]。在针刺麻醉的同时加上麻醉药物，以弥补针刺镇静镇痛不足。由于老年人心肺储备功能减低，代谢功能减退，药物耐受能力降低，麻醉药物的呼吸、循环抑制不良反应的发生率会相应增高，所以老年人的药物配伍及处方也存在着药物剂量遴选、最佳药物配伍等问题，配伍的结果可能发挥协同作用或拮抗作用。

本研究结果表明，老年患者胃镜检查术中针药复合麻醉的最佳方案为：麻醉药物配伍选异丙酚+芬太尼(0.5 μg/kg)、针刺介入时机在术前20 min进行、电针频率参数选择低高频交替(2/100 Hz)或高频(100 Hz)、针刺腧穴选择头部和肢体穴位，其中麻醉药物配伍是影响临床疗效的主要因素。

[1] 陈永斌,岳 进,谢建国,等.针刺联合异丙酚防治胃镜检查术中应激反应的研究[J].中医杂志,2010,51(11):1 002-1 005.

[2] 岳 进,陈永斌.不同穴位针刺对胃镜检查中不良反应的影响[J].陕西中医,2009,30(1):71-72.

[3] 陈永斌,农 君,陈仁年,等.胃镜检查术青中年患者针药复合麻醉方案的优选研究[J].江苏中医药,2016,48(1):53-55.

[4] 贺必梅,李万瑶.头针麻醉的研究[J].针灸临床杂志,2004,20(11):3-4.

[5] 马 文,朱余明,周 红,等.针药复合麻醉中不同频率电针对肺切除患者应激反应的保护作用[J].世界针灸杂志:英文版,2012,22(3):24-30.

[6] 刘堂义,杨华元,褚立希,等.针刺麻醉的现状及分析[J].中国针灸,2007,27(12):914-916.

广西南宁市科学研究与技术开发计划(20133187)

陈永斌(1973～)，男，本科，副主任医师，研究方向：内科疾病的中西医结合诊治。

R 443.7

A

0253-4304(2016)05-0707-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.05.32

2015-12-08

2016-03-06)