连续血液净化治疗感染性休克52例效果观察▲

白玉龙 宁 宗 杨 舟 李科慧

(广西医科大学第一附属医院EICU， 南宁市 530021，E-mail：1808819416@qq.com)

临床创新

连续血液净化治疗感染性休克52例效果观察▲

白玉龙 宁 宗 杨 舟 李科慧

(广西医科大学第一附属医院EICU， 南宁市 530021，E-mail：1808819416@qq.com)

目的 观察连续血液净化(CBP)治疗感染性休克的效果。方法 感染性休克患者52例，均在常规治疗基础上予以CBP治疗。观察治疗前、治疗后24 h、48 h的血生化指标、血流动力学指标的变化。结果 经CBP治疗24 h和48 h后，患者血气、生化指标、pH值、乳酸、HCO3-、尿素氮、血肌酐、平均动脉压、氧合指数、24 h尿量均明显改善(P<0.05)。均未出现过敏、穿刺处感染、血栓形成等并发症。结论 CBP可有效清除感染性休克患者体内致病因子和炎症因子，稳定血流动力学状态，维持内环境稳定，改善患者的休克状态。

连续血液净化；感染性休克；临床分析

感染性休克是重症监护病房(intensive care unit，ICU)常见的危重疾病之一，若救治不及时，很容易发展为多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，甚至导致患者死亡。目前，如何及时有效地控制该病的进展成为重症学科领域的研究热点之一。连续性血液净化(continuous blood purification，CBP)技术可以有效清除患者体内的内毒素和炎症因子，控制全身性炎症反应，并保证机体血流动力学稳定等，目前已广泛应用于危重患者的治疗[1]。我科采用CBP治疗感染性休克患者，取得较好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2011年2月至2015年6月在我院ICU住院的感染性休克患者52例。感染性休克的诊断参照1992年美国胸科医师学会/危重病医学会(ACCP/SCCM)联席会议对严重感染和感染性休克更新的概念和定义[2]。其中男37例，女15例，年龄27～58(46.8±11.3)岁。基础疾病：重症肺炎19例，腹膜炎13例，肠梗阻11例，胆道感染8例，急性重症胰腺炎1例。

1.2 治疗方法 52例患者均按2008年脓毒症全球治疗指南的治疗方案进行治疗[3]，采用抗感染、补充血容量、纠正酸碱代谢平衡、调节电解质、血管活性药物、机械

通气、营养支持等处理。CBP方法：采用经颈内静脉或股静脉置管建立血管通路，血液净化均采用高容量血液滤过， 使用Fresenius Multifiltrate 床边血液滤过机， Fresenius 4008S 血液透析滤过机在线生产无糖置换液，置换液流量为80 ml/(kg·h)，前稀释法输入，滤器使用Fresenius AV600S，血流量200 ml/min，抗凝方法采用普通肝素、低分子肝素或无肝素，超滤量根据病情而定。

1.3 观察指标 所有患者均进行持续心电监护，观察患者CBP治疗前和治疗后24 h、48 h时血生化指标，包括：血pH值、乳酸、HCO3-、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血肌酐(serum creatinine，Scr)、平均动脉压、氧合指数(PaO2/FiO2)、24 h尿量。

1.4 统计学分析 采用SPSS13.0统计软件进行统计，计量资料以(x±s)表示，不同时间点比较采用重复测量资料的方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗前后血气及生化指标变化 治疗48 h后，有1例患者因出现MODS，治疗无效死亡，共有51例患者进行统计。各指标均有随观察时间变化的趋势(P<0.05)，与治疗前相比，经CBP治疗24 h和48 h后，患者血pH值、乳酸、HCO3-、BUN、Scr、平均动脉压、PaO2/FiO2和24 h尿量指标均明显得到改善(P<0.05)。见表1。

表1 CBP治疗前后血气、生化指标、平均动脉压、PaO2/FiO2和24 h尿量变化(x±s)

2.2 并发症 1例患者发生穿刺处渗血，经重新包扎后渗血停止。所有患者均未出现过敏、穿刺处感染、血栓形成等并发症。

3 讨 论

感染性休克的发病机制为各种致病因子引起机体严重的炎症反应，使正常的免疫系统对炎症反应失控，机体产生大量炎症因子，且这些因子呈级联“瀑布样”的释放。大量的炎症因子进入循环后使血管收缩，改变机体血流正常分布，进而导致重要组织器官严重缺血，并可直接损伤组织器官[4]。临床上治疗感染性休克的目的在于恢复全身各组织脏器的血液供应，清除患者体内的各种毒素和炎症因子，维持水电解质酸碱平衡，改善患者的休克状态，避免病情恶化。

近几年来，随着CBP技术的发展和相关治疗经验的积累，CBP在救治急危重症患者方面取得了巨大的成功。CBP的作用原理是利用机器(泵)的作用将患者血液泵入体外回路中的一个滤器，在滤过压的作用下滤出大量液体和有害的溶质，同时补充与血浆液体成分相似的电解质溶液，以达到血液净化的目的。其治疗原理为[5]：(1)清除炎症因子、介质和血管活性物质，维持机体内环境稳定；(2)清除致病毒素、消除毒素对重要器官的损害；(3)调节血容量，维持电解质和渗透压平衡，纠正代谢性酸中毒等。CBP可以有效清除严重感染或感染性休克患者血清中的致病毒素、炎症因子等，并且可以改善血流状态，避免微循环障碍等，从而改善患者的休克状态。目前国内对于感染性休克患者何时行CBP仍存在争议，但已达成的一些共识有[6]：(1)患者存在非梗阻性少尿或无尿；(2)严重的代谢性酸中毒(血pH<7.1)；(3)尿素氮水平>30 mmol/L；(4)高钾血症；(5)多器官系统受累；(6)难治性低钠血症；(7)体温超过39.5℃；(8)对利尿药无反应的器官水肿，特别是肺水肿，笔者建议上述指征至少同时存在2条，才开始应用CBP。

本组资料结果显示，感染性休克患者经CBP治疗24 h、48 h后，生化指标如血pH值、乳酸、HCO3-和肾功能指标BUN、Scr等均较治疗前明显改善(P<0.05)；此外，平均动脉压、氧合指数、24 h 尿量等反映呼吸、循环状态的指标也得到明显改善(P<0.05)。这与秦清等[7]的报告相似，由此可见，CBP对感染性休克患者有稳定血流动力学状态、清除血液中有害物质，纠正内环境、电解质及酸碱平衡紊乱等作用，因而可以有效治疗危急重症患者。但是值得注意的是，在CBP治疗过程中，患者容易出现热量及氨基酸的大量丢失、凝血功能异常、血药浓度变化大等问题，因此，临床医生需要密切监测患者的各项相关指标的变化，并及时给予相应处理。本组有1例患者因出现MODS而死亡，因此，在出现MODS前就应给予CBP治疗，以维持患者内环境稳定，从而阻断病情向MODS发展，为进一步治疗原发病争取宝贵时间。

总之，在积极有效的抗感染和其他对症支持治疗下，CBP治疗感染性休克可取得较好的临床效果。应用CBP最好在器官功能发生障碍之前，以避免发生MODS和不可逆性功能损害，从而提高救治成功率。

[1] 赵 平,郑瑞强.连续性肾脏替代治疗严重感染所致急性肾损伤的研究进展[J].中国中西医结合急救杂志,2013,20(2):118-120.

[2] Bone RC,Balk RA,Cerra FB,et al.American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference:definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis[J].Crit Care Med,1992,20(6):864-874.

[3] 中华医学会重症医学分会.成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南[J].中华医学信息导报,2007,22(16):21-22.

[4] 李广然,张涤华.连续血液净化在多器官功能障碍综合征治疗中的应用[J].新医学,2008,39(7):433-434,461.

[5] Ronco C,Tetta C,Mariano F,et al.Interpreting the mechanisms of continuous renal replacement therapy in sepsis:the peak concentration hypothesis[J].Artif Organs,2003,27(9):792-801.

[6] 章志丹.连续性肾脏替代治疗在感染性休克中的应用[J].中国实用外科杂志,2009,29(12):983-985.

[7] 秦 清,张明星,胡韶华.连续血液净化治疗对感染性休克患者生化指标和氧合指数的影响[J].浙江临床医学,2012,14(10):1 195-1 197.

国家自然科学基金(81560309)；广西自然科学基金(2012GXNSFAA276011)

白玉龙(1983～)，男，硕士，主治医师，研究方向：急诊医学。

R 459.52

B

0253-4304(2016)05-0701-02

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.05.29

2016-01-18

2016-04-15)