胆管结石行腹腔镜联合胆道镜治疗的可行性分析

张晶锐高峰李荣江邱振雄黄振华



胆管结石行腹腔镜联合胆道镜治疗的可行性分析

张晶锐①高峰①李荣江①邱振雄①黄振华①

【摘要】目的：探析腹腔镜联合胆道镜治疗胆管结石的临床效果和可行性。方法：选取2013年10月-2014年10月本院收治的行腹腔镜联合胆道镜治疗的胆管结石患者75例作为研究对象，回顾性分析其资料。结果：75例患者均成功完成手术，无一例中转开腹手术，其中行胆总管一期缝合15例，占20%，行T管引流60例，占80%；平均手术用时（103.5±35.4）min；平均术中出血量为（93.5±19.3） mL；平均胃肠道功能恢复时间为（1.6±1.1） d；平均住院时间为（8.7±3.5） d；术后出现1例胆漏，经腹腔引流后痊愈；3例胆道残石，经T管胆道镜下完成取石，所有患者均康复出院；术后随访6～10个月，无患者复发。结论：临床上运用腹腔镜联合胆道镜治疗胆管结石，是比较可靠和有效的一种方法。

【关键词】胆管结石； 腹腔镜； 胆道镜； 可行性

①广东省深圳市宝安区中心医院 广东 深圳 518102

First-author’s address:The Central Hospital in Baoan District of Shenzhen City，Shenzhen 518102，China

胆管结石是比较常见的一种胆道外科疾病，也是导致急腹症的一个重要原因，临床表现以高热、黄疸及腹痛等症状为主，严重的情况下，易出现休克或者精神症状［1］。临床上在对胆管结石进行治疗时，开腹手术是比较传统的一种方式，虽然疗效确切，但是创伤大、出血量多，随着腹腔镜技术的不断发展，传统开腹手术逐渐被腹腔镜联合胆道镜所取代，并且获得令人满意的疗效。本文旨在探讨腹腔镜联合胆道镜治疗胆管结石的临床效果和可行性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年10月-2014年10月本院收治的行腹腔镜联合胆道镜治疗的胆管结石患者75例作为研究对象，其中男27例，女48例；年龄29～77岁，平均（45.6±12.3）岁；急诊手术11例，择期手术64例；10例为单纯胆总管结石，15例为合并肝内胆管结石，50例为合并胆囊结石。所有患者入院后，均经MRCP、CT及B超检查确诊为胆道结石，胆总管内径为11～21 mm，平均（14.6±5.6） mm。

1.2 方法 所有患者均接受腹腔镜联合胆道镜治疗，操作如下：嘱患者保持脚低头高的仰卧位，抬高左侧约30°，对患者进行气管内插管全麻，按照常规方法建立二氧化碳人工气腹，运用四孔法将套管置入患者腹中，先对患者进行腹腔镜胆囊切除术，对胆囊三角进行解剖，对胆囊动脉和胆囊管全长进行分离，运用生物可吸收夹分别将其夹闭，近端运用2枚，远端运用1枚钛夹夹闭。在距离胆囊壁约1 cm处将胆囊动脉切断，暂时不切断胆囊管，运用胆囊的牵拉作用充分暴露胆总管。在肝总管和胆囊管下方进行分离，将一次性静脉针的尾部和针柄去掉，对胆总管进行穿刺，流出黄色胆汁确定为胆总管后，运用胆总管切开刀将胆总管前壁切开，并运用剪刀对切口进行扩1.0～1.5 cm，经剑突下主操作孔将胆道镜置入，进入胆总管后，对外胆管和肝内胆管进行观察，查看是否存在新生物或者狭窄，发现结石后，在腹腔镜的直视下，运用取石网篮或者胆道镜将结石逐一取出，并放入标本袋内。取出结石后，再运用胆道镜对胆道情况进行仔细观察，并在腔镜吸引器上套上细硅胶管对胆道进行反复冲洗，将但管内的残余结石和絮状物彻底清除。然后，对胆总管下端进行探查，确定无结石残留或者狭窄后，对胆管进行一期缝合，运用5-0可吸收缝线对胆总管进行连续全层缝合，再对肝十二指肠韧带浆膜进行缝合，在腔镜下打结，再将大网膜覆盖在表面，对浆膜进行紧密缝合，促进胆总管切口愈合，避免发生胆漏。对于行T管引流的患者，则需要在胆总管内置入修剪好的T管，运用4-0可吸收缝线对胆总管进行间断缝合，将生理盐水注入T管中，确定无胆漏后，将引流管放置在小网膜孔处。从右侧置鞘切口分别引出引流管和T管，对腹部切口进行缝合，对引流管和T管进行固定，手术结束。术后24～72 h，将腹腔引流管拔除，术后7～10 d，将T形管夹闭，术后6周，对患者进行胆道镜复查。

2 结果

75例患者均成功完成手术，无一例中转开腹手术，其中行胆总管一期缝合15例，占20%，行T管引流60例，占80%；手术时间77～165 min，平均（103.5±35.4） min；术中出血量44～149 mL，平均（93.5±19.3） mL；胃肠道功能恢复时间20 h～3.5 d，平均（1.6±1.1） d；住院时间5～13 d，平均（8.7±3.5） d；术后出现1例胆漏，经腹腔引流后痊愈，3例胆道残石，经T管胆道镜下完成取石，患者未出现肠道粘连、胰腺炎及胆管出血等严重并发症，无患者死亡，所有患者均康复出院。术后随访6～10个月，无患者复发。

3 讨论

胆管结石是发病率较高的一种胆石症，在胆石症患者中占有较高的比例，约为20%，严重影响患者的身体健康和生活质量［2］。当前临床上在对胆管结石进行治疗时，坚持引流通畅、去除病灶、解除病灶的基本原则，胆道镜可以对胆管内病变进行全面窥探，将彗星征等迹象作为基本依据，确定结石位置，并且还可以对Oddos括约肌功能进行了解，对胆总管下端是否通畅进行判断，为临床上制定针对性治疗方案提供有效依据［3-4］。有研究发现，腹腔镜下具有清晰的手术视野，与胆道镜联合取石不仅不易损伤胆总管，具有较低的结石残留率，还不会影响胃肠道功能，具有恢复快、切口小、住院时间短及疼痛轻等诸多优点，尤其适用于无法耐受开腹手术如肥胖、老年患者［5］。在腹腔镜联合胆道镜取石术中，通过腹腔镜切开胆总管，与胆道镜相结合取出结石，再运用T管引流术，必要的情况下，结合钬激光技术，能够减轻胆道损害，减少术中出血量，避免开腹手术中刮匙、石钳机械性损伤胆道，并且还能提高一次性取石率，降低并发症，获得令人满意的疗效［6-7］。

通常情况下，对于十二指肠乳头部和胆管下端紧密嵌顿的结石、直径＞1.0 cm结石、铸形结石或者嵌顿结石，在胆道镜无法将结石顺利取出的情况下，可以运用钬激光碎石，钬激光作为外科的一种新型手术激光，具有2100 nm的波长，对组织具有较小的穿透度，持续脉冲时间不长，不易损伤周围组织［8-9］。同时，在碎石的过程中，结石表面首先与光纤末端接触，然后发射激光，气化结石表面的水，形成空泡，向结石传递能量，使结石碎裂，大量能量被水吸收，使周围组织损伤减轻［10-11］。在操作的过程中需要注意，应该先在胆道镜头端插入激光光纤，进入胆管的时间与胆道镜基本一致，使操作快捷、方便，并且在碎石的过程中，应该持续加压送水，使术野保持清晰，不对胆管壁造成损伤，同时冲走胆管内的小结石和结石碎屑，将小纱布放置在胆总管切口右侧，有助于取出和收集结石碎块与碎屑，运用网篮将残余在胆管内的结石取出［12-13］。在本次研究中，经钬激光碎石者6例，均获得良好的碎石效果。廖均平等［14］在研究中发现，运用腹腔镜和胆道镜对胆管结石进行联合治疗，具有死亡率低、痛苦小、疗效满意、手术风险低、生存质量高及住院时间短等诸多优点，与本文研究结果基本一致。同时，在腹腔镜联合胆道镜取石术中，运用T管引流术、钬激光碎石取石或者胆管一期缝合术具有较高的可行性，能够减轻患者开腹或者切肝的痛苦，并且使Oddi括约肌完整保留，降低了并发症发生率［15］。

综上所述，临床上运用腹腔镜联合胆道镜治疗胆管结石，具有损伤小、安全性高、恢复快等优点，但是需要掌握好适应证和操作技巧，是比较可靠和有效的一种方法。

参考文献

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Feasibility Analysis of Laparoscopy Combined with Choledochoscopy in Treatment of Bile Duct Stones

ZHANG Jing-rui，GAO Feng，LI Rong-jiang，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（12）：127-129

【Abstract】Objective：To analyze and discuss the clinical effect and feasibility of laparoscopy combined with choledochoscopy in treatment of bile duct stones.Method：A total of 75 cases of laparoscopy combined with choledochoscopy in treatment of bile duct stones from October 2013 to October 2014 in our hospital were selected as the research objects，retrospective analysis was performed.Result：All patients were successfully completed surgery，and 1 cases without conversion to open surgery.One stage suture for bile duct was 15 cases，accounting for 20%，and for T tube drainage was 60 cases，accounting for 80%.The mean operative time was （103.5±35.4）min，the average amount of bleeding was （93.5±19.3） mL，the average recovery time of gastrointestinal function was （1.6±1.1） d，the average hospitalization time was （8.7±3.5） d.Postoperative bile leakage was 1 cases，it recovered after abdominal drainage.3 cases of biliary residual stones by choledochoscope via T tube completion of stone，all patients were discharged.Patients were followed up for 6 to 10 months without recurrence.Conclusion：Clinical application of laparoscopy combined with choledochoscopy in treatment of bile duct stones is a reliable and effective method.

【Key words】Bile duct stones； Laparoscope； Choledochoscope； Feasibility

通信作者：张晶锐

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.12.037

收稿日期：（2015-12-08） （本文编辑：李颖）