椎体（后凸）成形术结合中药治疗骨质疏松性胸腰椎骨折的分析展望*

张旭桥王晓晖姜升平蒲云青黄光明仇湘中

椎体（后凸）成形术结合中药治疗骨质疏松性胸腰椎骨折的分析展望*

张旭桥①王晓晖①姜升平①蒲云青①黄光明①仇湘中②

椎体成形术（Percutaneous vertebroplasty，PVP）及椎体后凸成形术（Percutaneous kyphoplasly，PKP）自上世纪80年代开展以来，以其创伤小、起效快、能短时间下地活动的特点，深受医患欢迎，目前在我国广泛用于治疗骨质疏松性胸腰椎骨折（Osteoporotic Vertebral body compression fractures，OVCFs）。但PVP及PKP本身对骨质疏松并无治疗作用，且填充物刚度明显强于骨质，引起再次骨折及椎体高度再丢失的报道并不少见。中药（Traditional Chinese medicine，TCM）治疗骨质疏松的历史悠久、疗效确切，不少学者对中药治疗OVCFs的机理进行了探索。本文对PVP及PKP联合中药治疗OVCFs的现状进行分析及展望。

椎体（后凸）成形术； 骨质疏松性胸腰椎压缩骨折； 中药

First-author’s address：Traditional Chinese Medicine of Xiangtan City，Xiangtan 411100，China

随着社会的发展及人类平均寿命的延长，老年性骨质疏松症的其发病率己经跃居世界常见疾病谱第7位。由于我国已进入老龄化社会，60岁以上老年人已经达到1.3亿，因此，我国老年骨质疏松症患者在5000万人以上［1］。原发性骨质疏松症非常容易导致胸腰椎压缩性骨折——骨质疏松性胸腰椎压缩骨折（Osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs）。目前，对OVCFs的治疗颇为棘手，椎体成形术（Percutaneous vertebroplasty，PVP）及椎体后凸成形术（Percutaneous kyphoplasly，PKP）是目前国际公认对该病最有效的治疗手段之一，但该手术对骨质疏松的改善无效，而中药治疗骨质疏松历史悠久、疗效确切。本文结合近年来的研究成果，特对PVP或PKP术结合中药治疗骨质疏松性胸腰椎骨折作如下分析与展望。

1　OVCFs的概述

骨质疏松症是临床多发病、常见病，尤其在老年妇女人群中最为明显。全国第六次人口普查数据表明：2010年60岁以上人口占全国总人口的13.26%，比2000年上升了2.93%，可见我国己逐渐进入老龄化社会，老年性骨质疏松患者必将逐年增多［1］。骨质疏松可导致脆性骨折风险的增大［2］，发生OVCFs非常常见。在美国和欧洲，有研究报道每年就至少有170万个OVCFs发生，即每天发生4110例或者每秒就发生1例，骨质疏松性椎体压缩骨折的发病率为1.23%，其中女性为1.53%［3］。目前对OVCFs的治疗仍以综合保守治疗为主：卧床休息、止痛、抗骨质疏松等。OVCFs患者由于疼痛、脊柱畸形、活动受限等原因，导致肺活量下降、大便秘结、食欲减退、睡眠差，甚至还导致合并老年性疾病复发或加重，最终导致死亡的病例不在少数［4］。Svejme等［5］报道老年骨质疏松性椎体压缩骨折的发生会明显增加患者的预期死亡率。而长期卧床、缺乏运动刺激又会进一步的加重骨质疏松，椎体的强度进一步下降，再发椎体压缩骨折的风险更高等，结果陷入这一恶性病理循环，给患者、家庭、医院和社会都带来了沉重的负担和压力。因此可以说，OVCFs是影响公众健康的社会问题，如何尽早地进行有效治疗是临床医生的迫切任务［6］。

2　PKP治疗OVCFs的现状

近年PVP和PKP源于1984年法国医生Herve Deramond开展第1例PVP治疗颈椎椎体血管瘤而得到报道。北美1993年第一次采用PVP治疗骨质疏松性OVCFs取得满意疗效、1998年第一次采用PKP治疗骨质疏松性OVCFs以及后续同类报道均取得了当时很满意的疗效［7-9］。解放军总医院骨科2000年10月国内率先开展PKP治疗OVCFs，此后国内多家医院相继开展PVP和PKP治疗骨质疏松性OVCFs。

PVP或PKP具有创伤小、起效快，特别是其快速强力止痛与24 h恢复下地行走的特点，深受医患双方欢迎。其止痛机制原因不明，主要认为有如下三种原因：首先因术中经皮钻孔，对骨折椎体一个减压通道，这与高压引起疼痛的理论相符［10］；其次因为固化材料（通常是聚甲基丙烯酸甲醋）可以解决微骨折，强化椎体和缓解神经过敏，填充物释放大量热量可能导致神经末梢坏死，达到减轻疼痛的效果［11-12］；此外，也有学者认为是骨水泥发热过程中破坏了炎症刺激因子如IL-2、IL-6、TNF-α等疼痛刺激通道［13］，从而缓解了疼痛。

PVP或PKP都是通过经皮穿刺达椎体内，注入骨水泥后，通过骨水泥的固化达到支撑椎体高度的作用，特别是PKP通过在椎体内置入球囊等，可以很大程度上恢复椎体的高度、维持患者脊柱的生理弧度。由于固化的骨水泥刚度高于疏松的骨质，并成为有效的支撑结构，从而可以短时间恢复下定活动的能力，减少了卧床时间、避免了长时间卧床产生并发症或加重合并内科疾病的风险；且尽早下地活动也是防治骨质疏松重要手段。

正是因为PVP或PKP迅速止痛与短时间恢复下地活动的疗效特点，受到了患者及家属的亲睐，且该手术易操作、风险低的特点，成了医务人员首选的微创手术，目前在国内得到了广泛开展，文献报道其有效率在70%～97%［14-20］。

3　OVCFs的中药治疗概况

中药治疗OVCFs历史悠久、疗效确切，在历史上发挥了中药作用。历代医家多认为本病属虚实夹杂，王清任［21］《医林改错》认为气血不足，不能推动血液运行，会导致行血无力，必停留而瘀。故治疗本病，就要补元气，使血管充盈，兼以活血，方能取得良好疗效。如“济川煎”、“大成汤”、“右归饮”等古方目前仍广泛用于胸腰椎骨折的治疗。

对骨质疏松性胸腰椎压缩骨折的中药治疗运用非常广泛，也不乏有仙灵骨葆、骨疏康、坤泰丸、骨密胶囊等中成药治疗OVCFs临床报道及治疗机理探索的报道，有的是经过与西药如钙剂、阿法骨化醇、鲑鱼降钙素、阿仑膦酸钠、维生素D等药物对照研究证实疗效显著［22-33］。由于治疗OVCFs的西药因副作用，如便秘、高钙血症、高血压、瘙痒等，加上价格偏高的因素，导致了老年患者不能坚持服药。因此需要研发安全性好，胃肠道刺激性小、价格低廉等中成药或中药提取物进行长期有效的治疗。

4　PVP或PKP术后椎体高度在丢失与再骨折的原因分析

由于注入的骨水泥固化后其刚度远超过骨质本身的刚度，造成了骨水泥与骨质接触点或接触面的应力集中，在体重的长期压应力作用下，造成骨质沿骨水泥接触点及或接触面滑移，最终使椎体高度再丢失。同时患者的原发性疾病，即骨质疏松（症），不能从根本上治愈，甚至骨质疏松随着年龄增长反而进一步加重，导致骨水泥周围的骨质密度继续降低，在体重的压力作用下，椎体高度再度丢失。

术后再骨折包括病变椎体再骨折和临近椎体再骨折。国内外学者经研究报道保守方法和PVP治疗的椎体再骨折或者临近椎体再骨折发生率在术后2年随访内无统计学差异［34］。并提出了更好的预防再骨折的发生关键在于患者的抗骨质疏松治疗。Lee等［35］对PKP和PVP的并发症进行得荟萃分析结果显示PKP和PVP患者再骨折发生率分别为17%、18%。关于临近椎体再骨折的原因也同样受到学者们的关注，目前大致认为与骨水泥强化了椎体刚度，使邻近椎体的应力和应变的异常，改变了临近椎体的载荷传导，从而增加了临近椎体发生骨折［34］。

5　PVP或PKP联合中药治疗OVCFs的临床应用展望

由于老年骨质疏松性胸腰椎压缩骨折患者需要尽早恢复下地活动功能、有效缓解疼痛、提高生活质量，因此PVP或PKP仍不失为一种较理想的方法，因该手术具有创伤小、止痛效果好、能尽快恢复下地活动功能。但由于骨水泥刚度过大，且手术本身对骨质疏松无治疗作用。理想的疗效应该是骨折最终能自身愈合、骨质疏松得到有效治疗。这就要求填充的骨水泥能得到完全吸收，目前国内关于临床使用可吸收骨水泥的报道非常少见［36］；为了达到最理想的治疗目的：填充物吸收的同时，诱导自身成骨愈合。目前已有学者开始在实验室探索具有诱导成骨的可吸收骨水泥材料［37］，但尚未见应用于临床的报道。

6　结语

相信在不久的将来，具有可吸收性能且有诱导成骨作用的填充材料能应用于临床，将达到快速止痛与尽早下地活动、不影响骨折的自身愈合，骨水泥吸收完全后，新生骨质将填充满骨缺损处，最终骨折也得到完全骨性愈合；这一目标实现后，同时积极进行更有效的中西药结合抗骨质疏松治疗，将引发治疗OVCFs治疗方法的革命性变化。

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Prospect of PVP or PK P Combined with Traditional Chinese Medicine in the Treatment of Osteoporotic Thoracolumbar Fractures/

ZHANG Xu-qiao，WANG Xiao-hui，J IANG Sheng-ping，et al.// Medical Innovation of China，2016，13（26）：132-135

PVP and PKP since the last century began in the 1980s，with its small trauma， quick effect，can the characteristics of short time engaged in activities are very popular with patients and doctors.PVP and PKP has been extensively used for treatment of osteoporotic thoracolumbar fractures（ OVCFs） in our country，but the PVP and PKP with no treatment effect of osteoporosis，and the filling material stiffness was significantly stronger than that of bone， cause fractures and vertebral body height and then again missing reports are not uncommon. Traditional Chinese medicine treatment of osteoporosis has a long history and good curative effect， which caused many scholars to explore the mechanism of traditional Chinese medicine in the treatment of osteoporotic vertebral compression fracture.In view of this，the author analyzes the current situation of the PVP and PKP combined with traditional Chinese medicine for the treatment of OVCFs.

Percutaneous kyphoplasly； Osteoporotic vertebral body compression fractures；Traditional Chinese medicine

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.26.035

2016-05-26） （本文编辑：蔡元元）

2014年度湖南省中医药科研计划项目（2014126）

①湖南省湘潭市中医医院 湖南 湘潭 411100

②湖南省中医药研究院附属医院

仇湘中