甲状腺癌：早期诊断，规范治疗才是“正解”——访解放军总医院普通外科田文教授

文/《中国医药导报》记者　王　丽

甲状腺癌：早期诊断，规范治疗才是“正解”——访解放军总医院普通外科田文教授

文/《中国医药导报》记者王丽

前不久，一篇题为《从今往后，有一种甲状腺肿瘤将不再被认定成癌症》的文章在微信朋友圈大肆传播，但很快便被专业医学人士证实为对英文文献的曲解，原文作者的观点是建议对甲状腺包裹性滤泡亚型乳头状癌无浸润者单独列出来，对其可以采取腺叶切除术；而对于浸润性包裹性滤泡亚型乳头状癌，则还是老办法处理。此曲解观点虽已被澄清，但关于甲状腺癌的诸多错误认识，仍广泛存在于社会公众之中，在各种媒体渠道中传播。

针对上述疑惑，近日，本刊记者面对面采访了解放军总医院普通外科田文教授，请他对甲状腺癌认知、诊断和治疗上的误区进行了“正解”。

甲状腺癌发病“井喷”真相

田文教授首先介绍道，甲状腺癌是常见的头颈部恶性肿瘤，其病理学类型包括甲状腺乳头状癌、甲状腺滤泡状癌、未分化型甲状腺癌和甲状腺髓样癌。其中，甲状腺乳头状癌和甲状腺滤泡状癌因癌细胞分化较好而被称为分化型甲状腺癌，其在甲状腺癌中的占比超过90%。据相关文献报道，在全球范围内，甲状腺癌的发病率以每年4%的速率逐年上升，成为全身增长最快的一种癌症。2014年WHO公布的全球癌症报告显示，甲状腺癌已是女性第8位最常见的恶性肿瘤，在男性中排第18位；其中，韩国女性人群甲状腺癌发病率居全球之首，高达89/10万，是该国女性最常见的恶性肿瘤。我国多个肿瘤监测点数据显示，甲状腺癌发病率近年也有所增加。我国国家癌症中心于今年在CA CANCER JCLIN杂志发布的中国2015年癌症统计数据显示：年新发甲状腺癌90000人，其中男性22000人，女性67900人。年甲状腺癌病死6800人，男性2500人，女性4300人。在30岁以下的年轻女性中，甲状腺癌的发病率位居恶性肿瘤第一位。

然而，发病率的上升是否真的说明甲状腺癌发病人数在呈“井喷”式增多？对此，田文教授认为，甲状腺癌的确在增加，不过以往临床中，要么是患者出现了明显的甲状腺肿块，要么靠医生的触诊来发现甲状腺结节。随着人们健康意识的提高，定期查体越来越被重视。从门诊就诊患者情况来看，绝大多数甲状腺疾病是通过查体发现的；尤其是超声的灵敏度增加，使得甲状腺结节在很小的情况下就能被发现。目前甲状腺疾病发病率越来越高的状况，部分原因是以前很多患病的人没被检查出来。

关于甲状腺癌“过度诊断、过度治疗”的误读

据记者了解，B超是目前检查甲状腺结节的首选手段。根据甲状腺结节的影像学特点可以初步判断其性质，良性结节一般边界清晰，形态规整，无明显异常血流，无钙化。对于难以判断良恶性的结节需要进一步行CT、MRI、细胞穿刺等检查来确定。据田文教授介绍，甲状腺结节中85%以上为良性，一般不需要处理，但如果结节太大压迫器官，或者影响外观，或者长得位置偏下，比如胸骨后面，容易压迫气管，就需要进行手术切除，而且目前尚没有更好的办法取代手术治疗。

田文教授接着介绍道，良性甲状腺结节和甲状腺癌的临床处理及预后差异很大，如不能及时准确地鉴别甲状腺结节的良恶性，对甲状腺癌病人则意味着延迟诊断或误诊，从而耽误了治疗。目前在大众中争议较多的是关于甲状腺微小乳头状癌的治疗。甲状腺微小乳头状癌是指肿瘤最大直径不超过10mm的甲状腺乳头状癌，是甲状腺癌各分型中最轻的一种。随着近年来超声及超声引导下细针穿刺细胞学技术的发展，甲状腺微小乳头状癌的发病率增长显著，多数甲状腺微小癌患者进展缓慢且预后较好。据记者了解，有文章称，虽然甲状腺微小癌的发病率显著上升，但死亡率增加并不明显，故而认为甲状腺微小癌不治疗并不会增加死亡率，并认为其存在过度诊断和过度治疗。谈及此，田文教授明确表达了自己的观点。他说，对于任何恶性疾病，早期诊断和治疗都至关重要，不仅能够节约整个社会的医疗资源，也能在一定程度上提高患者的长期存活率，最终使患者获益。国外有对甲状腺微小癌患者的回顾性研究显示，约11.0%的甲状腺微小癌有甲状腺外扩散，28.0%存在淋巴结转移。诸多研究表明，甲状腺外扩散和淋巴结转移明显增加了分化型甲状腺癌患者的死亡风险。可见，甲状腺微小癌的早期诊断与干预十分必要。至于甲状腺癌手术并发症则与术者经验显著相关，熟练掌握技术者可使甲状腺手术并发症发生率降低约50%。一项对768例甲状腺癌患者资料的回顾性分析显示，经体检发现甲状腺癌的患者住院时间和费用显著低于非体检发现者。这也表明，甲状腺癌的早期诊断不但对其治疗具有积极意义，而且可减轻患者医疗负担。

追溯如上原因，田文教授分析认为，此观点主要来自于某文献报道——近10年来，韩国甲状腺癌患病年增长率约为25.0%，2009年甲状腺微小癌占该国所有甲状腺癌病例的43.1%；随着国家癌症筛查项目的实施和超声诊断技术的不断发展，甲状腺微小癌的检出率增高，导致甲状腺癌发病率随之升高，而90%被诊断为甲状腺癌的患者均接受了手术治疗。因此，文章建议停止甲状腺癌超声筛查，从而避免因诊治甲状腺癌导致的经济压力和公众恐慌。对此田文教授指出，这种不支持早期甲状腺癌筛查的观点，其原因是来源于社会压力与经济压力，并非疾病本身因素。当前应更关注如何提高甲状腺癌的诊治水平，而不是担忧甲状腺癌病例的检出。

甲状腺癌的规范化诊治需加强

据记者了解，2012年之前，我国由于缺乏甲状腺癌的诊疗规范，国内各级医院和地区的甲状腺癌诊疗方式差别较大，仅甲状腺切除术就有十几种，如甲状腺癌根治术、甲状腺肿块切除术、单侧甲状腺切除术、部分腺叶切除术、腺叶次全切除术、腺叶+峡部+对侧腺叶全切除术、双侧腺叶近全切除术、双侧腺叶全切除术等；而甲状腺癌的淋巴结清扫范围则更为混乱。术后131I治疗接受程度低，治疗流程欠规范，对促甲状腺激素抑制治疗概念的理解存在误区，比如，将其等同于甲状腺激素替代治疗，对促甲状腺激素抑制治疗的获益认识不足，治疗目标不明确等。

田文教授曾对国内外以甲状腺癌患者存活率为研究终点的相关文献进行过系统分析，他发现，我国部分三甲医院的分化型甲状腺癌患者10年存活率与国外研究数据相当，说明这些三甲医院的甲状腺癌诊疗水平已与国际接轨；但从我国官方发布的数据来看，我国与国外的甲状腺癌患者存活率差异仍较大。田文教授分析认为，这种差异可能来源于基层医院和二级医院的诊治水平参差不齐。据文献报道，20世纪40年代，美国甲状腺癌患者的5年存活率仅为64.0%。然而，经过推广规范化治疗后，2013年甲状腺癌患者5年相对存活率提高到了98.2%。由此可见，规范化的诊治将有助于提升我国整体甲状腺癌治疗水平。

另据田文教授介绍，2012年我国发布了首个甲状腺癌相关的指南《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》，对甲状腺癌的诊断、治疗和随访均有基于循证医学证据的明确推荐。诊断方面明确了甲状腺结节的良恶性鉴别是评估要点；治疗方面强调手术治疗、术后131I治疗和促甲状腺激素抑制治疗是分化型甲状腺癌的主要治疗方法；同时，规范了分化型甲状腺癌的术式，即全或近全甲状腺切除术、甲状腺腺叶+峡部切除术。根据治疗目的，将术后131I治疗分为清甲治疗和清灶治疗两种，并规范了治疗前评估、治疗剂量和治疗后疗效评估等流程。此外，还明确了分化型甲状腺癌术后促甲状腺激素抑制治疗概念以及分化型甲状腺癌患者的风险分层，根据其复发风险分层和促甲状腺激素抑制治疗副反应风险分层共同确定促甲状腺激素抑制治疗目标。田文教授建议，临床上必须严格遵照指南进行规范化诊疗，以提高我国甲状腺癌患者的存活率。

呼吁重视术中功能保护的理念

甲状腺位于颈部气管前方。甲状腺手术是一项精细的操作，手术难点在于，彻底切除病灶的同时，如何保护好甲状腺周围的喉上神经、喉返神经及甲状旁腺。术中如果伤及喉返神经，术后会发生声音嘶哑的并发症；如果损伤了喉上神经，术后则会发生喝水呛咳现象。声音嘶哑和喝水呛咳都会在一定程度上影响患者的生活和工作。甲状旁腺负责人体的钙代谢、骨磷代谢，如果功能低下就会表现为缺钙，出现抽筋等症状；如果甲状旁腺功能亢进，会出现骨质疏松等问题。如果术中甲状旁腺损伤，患者术后将会出现低钙、手足抽搐、口周麻木，严重者甚至会出现呼吸困难，严重影响甲状腺癌患者术后的生活质量及预后。

为了减少甲状腺手术中的神经损伤和功能损伤，近年，田文教授与国内一批优秀专家共同引进了国际最新的技术和理念。例如，神经监测技术可以在术中监测神经的走向，手术时首先把神经找出来、保护好，然后就可以放心大胆地把其他部位切掉。纳米碳可以保护甲状旁腺，纳米碳打入甲状腺之后甲状旁腺不显影，淋巴和转移的淋巴结显影，这样把显影带颜色的东西去掉，不显影的东西留下来，就可以提高甲状旁腺功能保护。这些新技术的应用大大提高了甲状腺手术的安全性。作为中国医师协会外科分会甲状腺委员会主任委员，田文教授牵头制订并分别于2013年和2015年发布了《甲状腺及甲状旁腺手术中神经电生理监测临床指南》和《甲状腺手术中甲状旁腺保护专家共识》。为了更好地推广神经监测技术和重视甲状旁腺的作用与保护技巧，今年，中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会还专门成立了神经监测学组和甲状旁腺保护学组。田文教授表示，希望在上述指南的指导下，规范化地开展术中对喉返神经、甲状旁腺的寻找和保护，进一步降低喉返神经损伤和甲状旁腺损伤的发生率，提高手术的安全性和有效性，让更多外科医生获得规范化的指导、培训和提高。

采访到最后，田文教授呼吁，临床工作的当务之急，是要摒弃甲状腺癌固有的治疗观念，走出误区，坚决反对非规范化治疗。除提高甲状腺癌的早期筛查率外，还要重视临床诊疗指南的贯彻实施，推行个体化、规范化的综合治疗策略，以规范化外科手术治疗为主，并积极进行药物治疗和放射治疗等辅助治疗；改进甲状腺专业科室建设及长期管理模式，尽快普及和加强全国各级医院甲状腺癌诊治规范的理论和实践培训，不断提高我国甲状腺癌的总体诊疗水平，改善患者预后。

据记者了解，刚刚参加完“第六届湖北省乳腺甲状腺高峰论坛”的田文教授，很快又将启程奔赴杭州参加“‘成甲立业’2016甲状腺癌规范化诊治学术研讨会”，届时田文教授将在会上就中国甲状腺癌诊治现状与同行进行交流。6月底，田文教授还将参加“2016广州甲状腺癌临床诊治论坛”，向参会医师介绍甲状腺癌的外科治疗进展。9月初，作为大会主席，田文教授将在广州出席第五届中国医师协会甲状腺外科高峰论坛。作为我国甲状腺外科领域的学术带头人，田文教授带领团队积极为我国甲状腺疾病的临床和科研事业贡献着自己的力量，将自己所学传递给更多的同行，为我国甲状腺外科人

专家简介

田文，主任医师、教授、研究生导师。全国甲状腺外科、疝和腹壁外科专业学术带头人，中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会主任委员，中国医师协会外科分会甲状腺委员会主任委员，中华医学会外科学分会疝与腹壁外科专业学组副组长，全军外科学疝与腹壁外科专业学组副组长，北京中西医结合学会外科委员会副主任委员。近年来成功开展了甲状腺术中神经监测技术、甲状旁腺保护技术及甲状旁腺移植技术，避免了疑难甲状腺术中神经损伤及甲状旁腺功能损伤，技术处于国内领先水平；开展了甲状腺微创手术，切口隐蔽，美容效果好。才的培养不辞辛劳。