临床路径实施的现状、问题及对策研究——以苏州大学附属第二医院为例

黄 辉，董大宁，张 莹，陈 坚

(苏州大学附属第二医院，江苏 苏州 215004)

临床路径实施的现状、问题及对策研究
——以苏州大学附属第二医院为例

黄 辉，董大宁，张 莹，陈 坚

(苏州大学附属第二医院，江苏 苏州 215004)

以苏州大学附属第二医院为例，通过分析该院2015年临床路径实施现状，发现存在临床路径无法调动医务人员工作积极性、软件不能满足应用要求、数据统计指标未统一、未实际减轻患者疾病负担等问题。基于国内外研究成果，提出顶层设计医院财政运行机制，促使医院大力推行临床路径；加强软件建设，保障临床应用便捷；以区域为统计单位，制定临床路径统计指标；重新定位，推进临床路径全面实施等建议。

临床路径；现状；问题；对策；研究

临床路径是由临床科室主导，医务处、信息中心配合制定的规范化的诊疗护理服务流程，其目的在于加快患者康复，减少医疗资源的浪费，促使患者获得最为经济、合理的医疗服务[1]。1990年波士顿的New England Deaconess Hospital报告了实施临床路径的经验，成为第一家开展临床路径的医院。临床路径作为医院质量管理的一种方法，其理论研究和应用在国外都已经相当成熟。2009年7月《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的通知》(国办函〔2009〕75号)，组织制定了22个专业112个病种临床路径。2011年苏州市卫计委要求，该市所有三级大医院和二级县级医院须根据卫生部新医改的相关要求，全面推行“临床路径”；且根据苏州市卫生局的规定，进入临床路径管理的病种，每所三级综合医院不少于20个，每所三级专科医院不少于10个，二级医院不少于5个。苏州大学附属第二医院作为省级三甲医院，被列入临床路径实施重点单位。本文对2015年该院临床路径实施情况进行分析，找出存在问题，并提出相应建议，以期促进临床路径的实施。

1 临床路径实施现状

2011年，苏州大学附属第二医院正式开始推行临床路径试点工作，通过建设临床路径信息管理系统，制定管理及奖惩办法，鼓励临床科室实施病种路径。目前该院已有22个临床科室实施64种临床路径；2015年，该院应入院人数为7395人，实入人数为6418人，完成人数为4531人，变异数为1527人，全年完成率为61.3%，详见图1。

图1 2015年该院临床路径实施情况

2 临床路径实施存在问题

2015年，该院加强临床路径管理，严格要求入院3天之内决定是否入组，必须在首程中提及入组情况，且要按照规范填写《临床路径入组知情同意书》和《临床路径表单》；医务处定期组织专家检查入组的病历，将不符合要求的病例判为不合格病例。目前该院对临床路径的管理处于初步阶段，主要是通过制定奖惩办法，仅要求临床科室开展病种，未细化考核到病种入组率、完成率、次均费用等。

通过深度访谈发现，医生群体普遍认为临床路径实施对于医院整体治疗水平并无多大提升，仅起到规范、限制作用；尽管该院很多病种诊疗方案已很成熟，但临床路径管理的信息化平台不能满足临床医师使用需求，且一旦病种制定路径，就将被医院纳入重点考核、监督、评价病种，因此临床科室开展临床路径的积极性较低。医院层面推进临床路径，主要是由于地方卫计委的行政指令和等级医院评审，在没有医保鼓励政策条件下，医院仅会将临床路径作为医院质量管理的一种工具。

2.1 临床路径无法调动医务人员工作积极性

2013年，美国已有60%以上医疗机构，80%以上的疾病采用了临床路径模式，有效控制了医疗费用的不合理增长，成为医院质量管理的常用方法[2]。但前提是美国推行的是DRGs-PPS，即规定病种都有一定的医保机构支付费用，促使医疗机构在保证医疗质量与安全的前提下，尽可能减少成本以增加收益。

目前该院是以按项目方式收费，这符合现行的医保支付制度要求，也是目前国内绝大多数医院的收费模式。若是按照项目收费，则应是收费项目越多则收益越大，但前提也是在医保范围之内的；这种疾病支付模式就会促使医院不会过多考虑成本控制，临床路径则限制医师的诊疗行为。因此，医务人员的工作积极性不高，医院临床路径实施并未得到大力推行。

2.2 临床路径软件不能满足应用要求

临床路径作为一种质量控制工具，是近几年刚推行的，相关的软件并未成熟应用；而且由于各家医院诊疗方案、用药习惯等实际情况存在较大的差异，软件公司不能拿一套软件就直接上线，一般还是需要两三个月才能使用，而且仍需持续维护，才能保证正常使用。在使用过程中，若系统维护不及时可能会出现数据错误，而且部分科室对软件具体要求存在较大的差异，软件公司在技术上无法实现，给医务人员增加一定的操作困难，甚至增加了工作负担。

2.3 临床路径的数据统计指标未统一

临床路径在我国的开展尚处于探索阶段，目前对临床路径评价都集中在对临床路径实施后的效果评估上。评价指标的选择重点在路径实施后的经济指标上，如平均住院日的长短，住院费用的高低等指标，单纯从临床路径实施后的经济指标去评价路径的好坏是极其不准确的[3]。

目前，国内北京大学人民医院临床路径实施较为领先，现已实施800多种路径，入组率、完成率达到到80%以上；而且其入组率的分母选择为“全院入院人数”，这在国内其他医院是无法采用的指标。由于指标的选择的原则不统一，指标选择缺乏标准，导致评价指标体系遴选困难。

2.4 临床路径并未实际减轻患者疾病负担

我国公立医院虽为国家事业单位，但在市场经济条件下，由于各级政府的财政投入比例过低，公立医院需要通过参与市场竞争，依靠自主经营来实现自身生存和发展，因此具有强烈的创收动机[4]。临床路径在规范诊疗行为，保证医疗质量起着重要作用，但无法有效控制医疗费用增长[5]。由于医嘱组套未限制，病例进入路径管理后，费用可能比非路径的高，个别甚至高于变异退出的病历，例如肿瘤科直肠癌化疗，入组完成的病例平均费用为12,542.81元，变异退出的平均费用为17,317.2元，而未入组治疗的费用为12,489.32元，详见表1。

表1 2015年部分病种临床路径的治疗费用对比 元

该院目前临床路径实施现状仍处于粗放型，即HIS与临床路径管理软件不兼容，病种纳入临床路径软件管理，但医嘱开立仍在HIS中，导致临床路径仅能作为临床诊疗指导方案，而无法从数据评价临床路径在诊疗费用等非特异性指标的控制作用。

3 建议

3.1 顶层设计医院财政运行机制，促使医院大力推行临床路径

美国实行DRGs-PPS付费制度后，医疗机构为了降低成本、提高医疗服务质量而实施了临床路径；我国虽然试点推行了临床路径，但相应的付费制度未跟进完善。大多数医院对临床路径持冷漠和旁观态度，政府也未作强制要求，也未调动起医院及其工作人员积极性。这要求政府必须顶层设计医院财政运行机制，改变按项目收费机制，甚至改变医院自负盈亏现状，由政府承担起基本医疗的公共责任，引入多层次的市场化医疗服务模式。

在当前制度条件下，医院应制定《临床路径管理奖惩办法》规定，以调动医务人员工作积极性，促进临床路径实施与完善；由医务处质管科按季度对各临床科室上报的临床路径病历进行抽查，并按照抽查结果进行奖励。

3.2 加强软件建设

纳入临床路径的病种过少，导致对整体医疗质量和支付制度改革的影响力难以显现；而且施行的路径较为严格死板，病例变异与管理问题未能有效解决，造成部分病例难以纳入或退出[6]。配套的软件开发被动跟进，而且需要持续改进才能勉强保证正常使用。信息系统的落后，软件数据无法达到便捷应用的要求，会限制医务人员主动能动性和积极性，而且各家医疗机构有各自的诊疗常规习惯和技术创新点。因此，仅仅依靠某家软件公司，是不可能开发出全国统一性的临床路径应用系统。卫生行政部门应鼓励医疗机构结合自己优势学科，突破现有指导方案限制，联合软件公司及其自身信息技术部门，科学设计适合医院自身特点的、高效、准确的路径系统。

3.3 以区域为单位制定临床路径统计指标

当前临床路径的数据不能进行医院之间的横向比较。一方面，卫生行政部门一般只要统计临床路径开展种类及其相应的完成率；另一方面，数据统计的指标认定存在差异，例如入组率的分母存在“入院人数”和“应入组人数”之分，北大人民医院选择的是“入院人数”，而该院选取“应入组人数”。

卫生行政部门应遵循我国差异性社会现状，分析医疗资源分布的差异性，制定以区域为单位的统一的临床路径统计指标，以促进地区医疗机构之间的横向比较，不断提升临床路径管理水平；同时，可以掌握地区临床路径实施现状，与社保部门加强合作，研究出适合地区的DRGs支付制度，从而促进临床路径的全面实施。

3.4 重新定位，推进临床路径全面实施

临床路径通过程序化、标准化的诊疗计划来规范疾病治疗的流程，通过减少不必要的检查和治疗，规范诊疗、护理行为，避免了传统路径的随意性，提高了各种费用、预后等因素的可评估性，使患者能够从低廉费用中获得最快的康复，最大限度减少资源浪费[7]。

临床路径作为一种新的医院质量管理规范模式，不是要限制医师的诊疗活动，更不是降低医师薪酬水平，而是基于保证医疗质量的前提下，使用最少的医疗资源，以降低成本、减轻患者疾病负担。国内试点虽已取得一定成效，但制度缺陷导致严重的机制障碍。这亟需政府重新定位临床路径目的和功能，理顺管理机制，提供指导性临床路径知识库和软件操作指南，逐步推进临床路径全面实施。

[1] 齐海波，姚 强，裴 益，等.国际临床路径研究热点与前沿的文献计量分析[J].中国医院管理，2011，31(10)：9-13.

[2] 赵 琨，张 莹，马 莉，等.公立医院临床路径管理试点工作开展现状与效果评估[J].中国卫生经济，2013，32(1)：76-80.

[3] 杨 炯，李劲松，徐卫国.临床路径评价指标体系的设计与构建[J].中国医院管理，2010，30(11)：23-25.

[4] 李大壮，魏东海，王练深，等.经济人视角下医疗趋利行为及其制约机制[J].医学与哲学，2015，36(2)：68-70.

[5] 齐雪然，张振忠，赵 琨，等.不同级别医院临床路径实施效果评价研究[J].中国卫生经济，2012，31(8)：69-72.

[6] 杜 凯，于保荣，杨 帆，等.临床路径和支付方式改革在胆结石腹腔镜手术患者中的应用果评估[J].中国卫生经济，2013，31(12)：78-80.

[7] 隋东明，安力彬，李文涛.公立医院医疗费用和医用卫生材料使用控制中应用临床路径的探讨[J].重庆医学，2014，43(26)：3539-3540.

(本文编辑：谢碧钰)

Research about present situation，problem and suggestion of clinical pathway implementation——Take The Second Affiliated Hospital of Suzhou University as an example

HUANG Hui，DONG Da-ning，ZHANG Ying，CHEN Jian

(TheSecondAffiliatedHospitalofSuzhouUniversity，SuzhouJiangsu215004，China)

This paper takes the second affiliated hospital of Suzhou university as an example. Through analyzes present situation of clinical pathway implementation in 2015. It finds some problems as that clinical pathway can’t arouse working enthusiasm of the medical staffs，software can not meet the requirement of application，data statistical indicators is not unified，burden of patients’ disease is still heavy. Based on the research results at home and abroad，the paper puts forward the suggestion as that strengthen top-level design hospitals’ financial operating mechanism，to push forward the hospitals’ clinical path，improve the software construction，ensure clinical convenient application. Make statistical indicators of clinical pathway that takes region as a unit. Government should reposition the function of the clinical pathway to promote the implementation.

clinical pathway，present situation，problems suggestion，research

2016-04-29

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.07.004

黄 辉(1988-)，男，硕士，主要从事卫生服务方面的研究。

R197.32

A

1003-2800(2016)07-0015-03