公共服务外包视角下民营医院参与医养结合模式的可行性分析

孙培航，焦明丽，吴群红，郝艳华，康 正

(哈尔滨医科大学公共卫生学院，黑龙江 哈尔滨 150086)

•本期关注：养老•

公共服务外包视角下民营医院参与医养结合模式的可行性分析

孙培航，焦明丽，吴群红，郝艳华，康 正

(哈尔滨医科大学公共卫生学院，黑龙江 哈尔滨 150086)

将公共服务外包理论引入到医养结合模式中来，提出将养老院中设立的医疗机构外包给民营医院的模式，发掘实施该模式的现实必要性，并从民营医院自身优势，日本和澳大利亚的养老模式的成功经验以及政府政策的支持三方面论证其可行性，进一步分析了该模式的前景以及应对策略，旨在实现养老与医疗的一站式服务，保证服务质量，f实现多方共赢。

公共服务外包；医养结合；民营医院

十八届五中全会后我国人口政策发生又一次转变，决定由“单独二孩政策”变为全面放开“二孩”政策，积极开展应对人口老龄化行动。从政策的转变可以看出我国老龄化程度不断加深，到2015年末，我国部分失能和完全失能老年人将达4000万人，比2010年增加700万人，占总体老年人口的19.5%，失能老年人占总人口的比重进一步提高。与此同时随着我国计划生育政策的实施，独生子女趋势下家庭规模日趋小型化，家庭结构呈现“4-2-1”模式，家庭赡养负担加重，新的家庭结构，在人口老龄化下显得力不从心。老年人的照护问题不再是个人家庭的问题，而是社会共同面临的难题，应从政策上根本性的创新医疗养老照护体系。因此，面对严峻的老龄化趋势和老年人对医疗服务的迫切需求，为破解失能老人养老难题，必须进行养老模式创新，鼓励养老机构增强医护功能。本文将公共服务外包理论引入到医养结合模式中来，提出将养老院中设立的医疗机构外包给民营医院的模式，旨在实现养老与医疗的一站式服务，保证服务质量，实现多方共赢。但由于医养服务外包模式缺少监管，考核评价体系尚未建立，照护人员数量不足以及民营医院的盈利目的与养老行业的公益目的之间的冲突制约了该模式的发展，文中针对这三项问题提出了初步建议：建立公共服务外包监管体系，颁布相应法律；开设培训长期护理技术培训学校，在民营医院设立公益岗位，学员毕业后由学校直接吸收到民营医院中来，由政府提供一定的工资保障；政府可以为民营医院提供补贴，并给予与养老院结合的民营医院经济政策上的优惠。本文旨在通过自身的研究为政府养老领域养老模式的转变提供一些建议，从而实现养老与医疗的一站式服务，保证服务质量，实现老年人口与社会及各部门的多方共赢。

1 基本概念界定

1.1 公共服务外包

公共服务外包是指政府将一部分公共服务通过合同的方式让政府以外的主体(如私人企业、非政府组织等)来承担，在公共服务的供应过程中引入市场竞争机制，政府在公共服务提供过程中只是负责监督合同的履行，并支付报酬[1]。如今公共服务外包已经成为现代政府的主要特征和公共服务领域改革的热点，并且在一些发达国家已经成为政府提供公共服务的主要模式。其基本原理是促进公共服务供给过程的竞争。1.2 医养结合

“‘医养结合’就是指医疗资源与养老资源相结合，实现社会资源利用的最大化。其中，‘医’包括医疗康复保健服务，具体有医疗服务、健康咨询服务、健康检查服务、疾病诊治和护理服务、大病康复服务以及临终关怀服务等；‘养’包括生活照护服务、精神心理服务、文化活动服务。是利用‘医养一体化’的发展模式，把老年人健康医疗服务放在首要位置，将养老机构和医院的功能相结合，把生活照料和康复关怀融为一体的新型养老服务模式。”

随着人口老龄化程度的加剧，传统的居家养老功能的日益削弱，各地为了更适应当前养老需求纷纷采取了不同类型的医养结合的养老模式。主要包括三种基本模式：①养老机构和医疗机构结成联盟；②医院转型为医养结合服务机构；③养老机构中设立医疗机构，医养一体化经营型。借助医疗机构的专业团队和管理技术，通过社会化运作、更专业的服务，实现政府、社会、老人共赢。近年来，这种既养老又治病的新模式深受老人欢迎[2]。

2 公共服务外包理论与养老体系结合的尝试

我国近年来在将公共服务外包理论应用于养老领域有一些试点尝试。如宁波海曙区，根据海曙区星光敬老协会社会经济效益分析报告得知，由政府出资，和民间组织签订相关合约，为辖区内 60 岁以上的需要给予帮助和照顾的老人提供各种服务。政府不再直接参与到公共服务供给中去。服务内容包括：根据老人的需求为其提供日托服务例如洗衣做饭、清洁，及文化娱乐、精神慰藉、法律服务、陪护看病等服务。该模式满足了老年人的多样化需求，开拓了养老产业市场，为服务型政府的建立奠定了坚实的基础。

但可以看出，单纯的将养老服务外包还是有一定的缺陷，首先，该模式虽然很好的满足了老人们日常生活的需求，但仍然没有很好地解决老人为接受医疗服务而两地奔波的问题，以及没有解决失能老人的长期照护问题。其次，该模式中的养老工作人员大部分都是下岗工人、失业和困难人员，专业知识技能水平低，对于专业性强的医疗护理、精神慰藉等的服务很难满足老年人的要求。另外，很大一部分人受到社会世俗的影响，造成服务队伍的不稳定。

所以基于我国医养结合养老模式的趋势，我们不妨将公共卫生服务理论引入到医养结合模式中来，通过公开竞标方式将养老院中设立的医疗部门外包给民营医院等非政府组织，免去老人在养老机构和医疗机构之间的奔波之苦，避免了医院转型养老型医院的资源浪费，实现养老与医疗的一站式服务，达成养老机构与民营医院与政府的共赢，这是对我国现有医养结合模式中养老院中设立医疗机构模式的一种创新探索，见图1。

图1 医养结合模式引入公共服务外包理论示意图

3 必要性分析

3.1 我国老龄化概况

3.1.1 老龄化问题越来越严峻

老龄化指的是社会总人口中老年人的比例越来越高，国际上最简单的评判标准是：65岁以上的人口占总人口数的比例超过7%，或60岁以上的人口占总人口数的比例超过10%。目前，我国是世界上老年人口最多的国家。国家统计局 2011 年 4 月 28 日公布的《第六次全国人口普查主要数据公报(第 1 号)》报告在年龄构成中指出，全国 60岁及以上占 13.26%，其中 65 岁及以上人口占 8.87%，相当于美国总人口的二分之一。

3.1.2 失能半失能老人数量逐年增多

到2015年末，我国部分失能和完全失能老年人将达4000万人，比2010年增加700万人，占总体老年人口的19.5%，失能老年人占总人口的比重进一步提高。其中完全失能老年人达1240万人左右，占总体老年人口的6.05%，比2010年增加160万人，所占老年人比例下降0.18个百分点[3]。随着人口老龄化的加剧，失能、半失能老年人的数量必然将持续增长，照料和护理问题日益突出。显然，这种庞大的照护需求在目前我国养老机构中难以得到满足。人口老龄化和老龄化所伴随的健康问题对我国现阶段养老能力和医疗能力带来严峻的挑战，见表1。

表1 “十二五”期间我国失能半失能老人情况

3.1.3 医养结合模式是现今养老方式的必然选择

随着计划生育政策的实施，独生子女趋势下家庭规模日趋小型化，家庭结构呈现“4-2-1”模式[4]，赡养负担加重，新的家庭结构，在人口老龄化下显得力不从心。老年人的照护问题不再是个人家庭的问题，而是社会共同面临的难题，应从政策上根本性的创新医疗养老照护体系。因此，面对严峻的老龄化趋势和老年人对医疗服务的迫切需求，为破解失能老人养老难题，必须进行养老模式创新，鼓励养老机构增强医护功能，所以实行医养结合养老模式是现今的必然选择。

3.2 我国现有的三种医养结合模式存在一定的实施困境

对于医养结合的中“医”的部分，大医院病床早已饱和，且我国三级医院等大医院自身实力雄厚，医疗服务资源供不应求，很难也不愿加入到医养结合的行列中来；一、二级医院，自身服务水平不是很完善，而没有能力很好地提供多维度的专业、系统的养老医疗服务。

因此，最恰当的选择是将目光转到民营医院上来，发挥民营医院的积极作用，利用公共服务外包理论在医养结合模式中引入“竞争”，将养老院中设立的医疗机构外包给民营医院，使“医”与“养”在公平、高效的状态下完美结合。

3.3 实现多方共赢的预期目标

将养老院中设立的医疗机构外包给民营医院对于养老机构，公众、民营医院和政府都具有重大现实意义。第一，从养老机构角度来看，可以提高服务的专业性和一体性。第二，从公众的角度来看，实施养老院中医疗机构外包给民营医院使公众获得了更优质的服务、提高了公众的满意度。第三，从民营医院角度来看，与养老机构的结合，使医院自身的资源得到有效利用，避免了闲置浪费，且养老院中医疗机构外包有助于民营医院对自身技术和服务进行革新，有利于提高服务效果[5]。第四，实施养老院中医疗服务外包可以一定程度减少政府的压力，发挥社会组织的力量，实现养老服务供应主体的多元化。

4 可行性分析

4.1 民营医院自身优势不断突显

近年来我国民营医院快速发展，医院数量不断增加，截至2011年底，我国民营医院已发展到8440家，占医院总数的38.4%，2005-2011年平均增长率为17.4%。民营医院床位规模也从2005年的 14.41万张增加到2011年的46.15万张，占医院总床位数的12.5%，年均增长率为21.4%[6]，为与养老机构的合作提供了便利。《民营医院蓝皮书》显示，2013年民营医院在机构总量上发展速度增快，截止2013年3月，与2012年同期相比增加了14.69%。与此同时随着医疗行业医疗机构的增多，行业竞争压力的增大，民营医院近年来不断提高自身的医疗水平，以提高自身的竞争力。这就为承担养老机构的医疗责任奠定了现实基础。另外，我国现有医养结合模式中养老院中设立的医疗机构仍由养老院负责，医疗专业性不强。外包后由民营医院管理和提供服务，专业质量和效率将会有很大提高。

4.2 国外的成功实践给我国提供了可借鉴的经验

日本通过引入“竞争”理念，将医疗与养老服务外包出去，使供应主体多元化，提高了服务效率与质量。澳大利亚同样通过服务外包，运用老年照护评估体系按需分层、按层供给服务，提高了医疗与养老服务的效率。国外的成功实践为我国医养结合模式引入公共服务外包理论提供了可以借鉴的经验，详见表2。4.3 政策支持

经济和政策支持，是养老服务外包的大环境，是养老服务外包良性发展的前提和基础。随着社会主义市场经济体制的深入发展和完善，我国开始尝试借助市场机制提供公共产品，创造条件实现供给主体和提供方式的多元化。李克强总理在2013年7月份主持召开的国务院常务会议上也明确提出：“要研究推进政府向社会力量购买公共服务，要将适合市场化方式提供的公共服务事项，交由具备条件、信誉良好的社会组织、机构和企业等承担[8]。”

政府的执政理念发生变化，由控制型政府转变成宏观调控型的政府理念，这是实现养老服务外包的又一个重要前提。中国不断加快建设服务型政府的步伐，并将精力集中在公共服务与社会管理领域，政府的核心职能也发生改变，公共服务职能变得十分重要和关键。

5 前景分析及对策

5.1 监管与评估体系要“稳步跟上”

医养服务外包模式缺少监管，考核评价体系也尚未建立，不利于该模式的长期有效运作[9]。既然存在着竞争，那公平性就备受关注，法律法规的不完善可能导致招投标过程中的腐败问题，其间发生钱权交易又很容易使公共服务合同外包滋生腐败。

政府要建立公共服务外包监管体系，必须要有一套合理而完善的评估标准。监管机构与被监管企业之间互不关联，独立存在。另外政府还应保障养老服务外包的制度化，以保证实践的方向性。通过制定颁布相应的法律手段，规避个人主义、利己主义风险，保证公平十分必要。

5.2 照护人员数量不足以支撑该模式的发展

照护人员不足原因有两个：第一，人事制度缺陷阻碍了照护人员对民营医院的选择。一方面因为我国公立医院存在着“铁饭碗”的编制问题，做同样的工作，有编制和无编制人员在工资、福利待遇、社会保障等方面均有差异，所以大多数大中专护理专业的人在选择单位时更倾向于公立医院，导致民营医院护理人员数量不足并且质量偏低。第二，医养结合服务外包模式，重点突出医疗功能，会更多的为失能或半失能的老人服务，为了得到更好的服务，老人会需要更长期的护理服务。为了保证护理服务的连续性和专业性，护理人员需要保证工作的稳定性、长期性，这也影响了护理人员的就业选择。

表2 日本和澳大利亚的养老模式分析[3]

开设长期护理技术培训学校，在民营医院设立公益岗位，学员毕业后由学校直接吸收到民营医院中来，由政府提供一定的工资保障。不仅可以减少民营医院经济负担，同时也增加了民营医院的积极性。

5.3 民营医院盈利目的与养老行业公益目的的平衡

民营医院是以盈利为目的而成立的，而养老行业是一个需要长期投入资源并带有一定公益福利色彩的行业，为了充分调动民营医院积极性，保证其盈利，发挥民营医院的忠实力量。政府可以为承包方提供充足的财力保障，采取按人计费的方式[9]，对民营医院提供补贴，每接收一位老年人，政府按不同标准给予一定补贴。政府除了自身加大财政投入外，还应该给予与养老院结合的民营医院政策上的优惠[10]，简化审批手续，提供经济政策支持，维护其合法权益。这样既保证了民营医院的盈利效益，也简化了民营医院的审批手续，有利于调动其参与的积极性。

综上所述，公共服务外包理论与医养模式的结合仍处于探索阶段。本文通过宁波市养老机构外包的案例分析养老行业外包现状，分析单纯的养老机构服务外包的弊端，提出公共服务外包理论引入到医养结合模式的设想。继而对该模式的可行性和必要性进行分析，展望该模式的发展前景，发现三种制约因素：缺少监督体系；照护人员的缺失；如何保证民营医院盈利性，调动其积极性。并提出相应解决措施：监管机构与被监管企业之间互不关联，独立存在；开设培训长期护理技术专业学校，在民营医院设立公益岗位，学员毕业后由学校直接吸收到民营医院中来，由政府提供一定的工资保障；政府可以增加公共预算，简化审批手续，维护其合法权益。我国医养结合外包模式还处在探索阶段，组织管理、监督评估制度、政策及经济的支持制度等都不完善，在未来的研究中，应结合国情不断完善医养结合型养老体系与公共服务外包理论的结合，使其向制度化、规范化方向发展，以高效地满足失能患病老人的养老与医疗护理需求。

[1] 夏 芹.公共服务外包理论助力新农合的可行性分析[J].中国卫生经济，2008，27(8)：29-32.

[2] 张 旭.医养结合养老模式研究[J].赤峰学院学报，2014，35(3)：102-104.

[3] 杨景亮.老年人医养结合服务模式探究[D].沈阳：东北大学，2012.

[4] 佘瑞芳，我国医养结合养老模式的现状、问题及对策研究[D].南昌：南昌大学，2014.

[5] 何 炜.我国公共服务合同外包的可行性研究[J].河南广播电视大学学报，2010，23(3)：37-38.

[6] 向 前.我国民营医院发展趋势及对公立医院的影响分析[J].中国卫生经济，2013，32(5)：14-15.

[7] 王小丽.政府公共服务外包在养老服务中的应用研究[D].湘潭：湘潭大学，2014.

[8] 伍国铭.福建省医养结合新型养老模式研究——基于永安、厦门两地的调查[D].福州：福建师范大学，2013.

[9] 袁晓航.“医养结合”机构养老模式创新研究[D].杭州：浙江大学，2013.

[10] 周青梅.医疗携手养老 保障民生夕阳红[J].现代医院，2013，13(11)：96-98.

(本文编辑：张永光)

Analysis on feasibility of private hospitals participation in medical treatment and nursing integration under the view angle of public service outsourcing

SUN Pei-hang, JIAO ming-li, WU Qun-hong, HAO Yan-hua, KANG Zheng

(PublicHealthSchoolofHaerbinMedicalUniversity,HaerbinHeilongjiang150086,China)

Public service outsourcing is introduced into medical treatment and nursing integration model. It proposes that outsource medical institutions in nursing home to private hospitals. Explore the realistic necessity of implementing the model. It proofs the feasibility from three aspects like private hospitals own advantages,Japan and Australia successful experience and the support from government policy. It further analyzes the prospect and countermeasures of the mode so as to carry out one-stop service of medical treatment and nursing integration, ensure service quality and achieve of multi-win-win situation.

public service outsourcing, one-stop service of medical treatment and nursing integration, ensure service quality, achieve of multi-win-win situation.

2015-11-12

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.01.001

国家自然科学基金(71273002、71473064、71333003、71203049)；黑龙江省教育厅校园文化视域下医学研究生思想政治教育的路径研究(JGXM-HLJ-2014087)；黑龙江优秀人才培养计划(1252-NCET-020)；教育部人文社会科学研究专项任务项目(工程科技人才培养研究)(12JDGC005)

孙培航(1994-)，女，吉林吉林人，在读硕士研究生，主要从事社会医学与卫生事业管理方面的研究。

焦明丽(1975-)，女，黑龙江哈尔滨人，博士，硕导，教授，主要从事卫生政策、医院管理、卫生应急方面的研究。

R197

A

1003-2800(2016)01-0001-04