发达国家老年护理保险模式、人才培养及资格认证体系对中国的启示

章琦琴，刘 畅

(杭州师范大学，浙江 杭州 310036)

发达国家老年护理保险模式、人才培养及资格认证体系对中国的启示

章琦琴，刘 畅

(杭州师范大学，浙江 杭州 310036)

目前，中国老龄化带来的影响受到社会各界的关注，在归纳各国护理保险类型的基础上比较日本、德国、英国、美国等典型国家的长期护理服务人员资格认证和培训体系，从人力资源管理的角度探讨适合中国发展的老年护理保险模式及人才培养、资格认证体系。

老年护理；保险模式；护理人才；培训体系；认证体系

在发达经济体中，人口老龄化加剧，老年长期护理发展迅速，同时传统家庭护理已经无法满足当今社会的护理需求。虽然在过去的二十多年中，老年护理人员数量大增并且在未来这个增长速度会越来越快，但是仍存在两个主要问题——对高质量服务和高效服务的需求。这些问题涉及到社会各方面：老年人及他们的家庭、政府、社会和护工。许多建立了保险机制的国家，政府已经建立机能评估和等级服务体系，那些准市场机制的国家提倡让私人提供这些服务，国家提供最后保障。目前，中国老龄化带来的影响受到社会各界的关注，本文对这些典型国家的制度体系进行分析，并与我国进行比较，旨在对我国应对老龄化问题中关于老年护理保险、人才培养及资格认证模式的发展有所启示。

1 发达国家护理保险模式

根据是否政府主导、是否有补贴、是否纳入社会医疗保险这三个维度，可以将发达国家长期护理保险分为以下几类：

1.1 政府主导、部分补贴、强制参保的护理保险模式

这种模式以日本、德国为代表。1996年，德国实施普遍的强制性长期护理保险，使之成为与养老保险、健康保险、工伤保险、失业保险并列的社会保障体系第五大支柱。长期护理保险的保费通过法律规定统一按雇员工资的1.7%进行强制征收，雇员和雇主各承担一半。退休人员只支付保费的一半，另一半由其养老保险基金支付。与其他四类保险总计42.94%的费率相比，护理险是德国社会保障体系中最便宜的部分。日本的护理保险规定，被保险人承担总保费的50%，其余部分由政府承担，其中中央政府占25%，都道府县和市町村各占12.5%。保险费来源中，33%来自40～64岁的劳动者，17%来源于65岁以上的老人[1]。

1.2 政府主导、全额补贴、公共护理津贴模式

这种模式以英国为代表。英国联邦政府为提高老年人生活质量，促进地方看护设施的建设和护理事业的发展，与州政府之间按2∶1的比例分担居家老人的看护服务经费，资助州政府及州的援助机构发展居家养老服务，修建老龄市民中心，负责老年看护人员费用等[2]。

1.3 市场主导、无补贴、自愿投保的商业保险模式

这种模式以美国为代表。在美国，为正式的长期护理服务付费的公共医疗资金主要来源于医疗照顾计划(Medicare)和医疗救助计划(Medicaid)，但是前者的受益人群主要是65岁以上的老人或残疾人，后者则是针对低收入人群提供社会救助性质的医疗服务，因而普通美国民众多选择商业长期护理保险或者自负资金。长期护理保单可以独立签发，也可以终身寿险保单的批单形式签发；可以是个人保险，亦可以团体保险形式出售。2013年，有900多万美国民众参加了商业长期护理保险，总保费达112亿美金。从2000年开始，平均每年新增参保人数占总人数的3.17%[3]。

1.4 市场主导、部分补贴、强制投保的模式

这种模式以荷兰为代表。荷兰的长期护理保险作为医疗保险制度的一部分，实行全民参与、以收入为基准强制征收保费的社会保险。起缴费最初为雇员收入的8%，雇员和雇主各摊一半，但从2003年开始上升至雇员收入的12.05%，由雇员独立承担。护理保险由重大疾病基金管理，而重大疾病基金是由与政府签订合约的32个护理机构进行质量管理，并对结果负责。在费用支出方面，重大疾病基金的支出限定在医疗、辅助医疗、开户服务和私人照护方面；而看护机构的饮食和住宿服务以及IADL日常器械活动等额外社会保障支出则由地方政府负责[4]。

2 发达国家护理人才资格认证和培训体系(制度)

2.1 资格认证制度

根据上文中护理保险模式的分类，结合各个国家政府——市场机制作用方式的不同，对各个典型国家的护理人才资格认证和培训体系进行比较，详见图1、表1。

2.1.1 德国“双轨”学徒制度

经过一段时间的研究和实践后，德国于2003年通过《国家老年护士法》规定：老年护理人员的培训采用国家职业资格认证体系。这部法律对培训内容和组织管理形式做出规定。考虑到护工工会、企业团体和各方利益集团的要求，该法设置了基本课程和培训监督体系。虽然该法没有参考1970年的《职业培训法》，但是本质还是“双轨”学徒制，因为它涉及详细、高时长的课程学习以及学校和工作的转换。最高级的老年护士需要4600个小时以上的培训，包括2100小时的理论学习和2500小时的实践操作。理论学习可以在职业技术学校或者高等学校完成，实践操作由护理机构提供，接受高质量护理人员的监督，最后只有考试通过才能拿到资格证。其次是老年护理助手，他们需要一年的学校教育和一些经验或者是3个月的学校培训加上工作经验的积累。2008年《长期护理发展法》指出：从事老年痴呆患者照料的护理人员除以上要求外，还需160小时的理论学习和两周以上的实践操作训练。此外，对于护理机构管理人员而言，仍需进一步的培训和资格认证。原因如下：(1)相对普通持证护工需承担更多的责任。(2)进一步的教育和培训需去高等院校进修。无论是普通护士还是老年护士都有资格成为管理人员，但是具体的理论教育和培训时长由地方自行决定。2013年的德国劳工署发布的数据显示：家庭护理中，34%的人员持有助手资格证，老年护士占23%，普通护工或者其他人员占11%；社区护理中，老年护士占比26%。工资收入方面，在机构护理中，老年护士的收入(3，146欧元)比助手高24%，而助手的收入比非持证人员高47%，但是在非正式护理人员中，临时工的收入和全勤工的收入大致相同[5]。

2.1.2 日本企业内部认证制度

日本在2000年以前就已经建立三级护理人员体系，进行分级管理和质量统筹。2000年日本颁布《长期护理保险法》，实现了“双”职业路径，既吸引高学历人才进入养老护理行业，也保障了经验型护理人员的职业发展。与德国一样，日本在每个等级都有规定基本学习时间和培训时长，以保证护理人员质量。特别是老年护士资格证(certified care work，CCW)可通过三种方式取得：(1)1850小时的职业教育和培训，并通过国家资格考试。(2)1850小时的大学教育和培训。(3)3年工作经验，并通过国家资格考试。日本厚生劳动省2015年的数据显示，目前日本家庭护理中92%的护理人员持有2级家庭护理员资格证和更高等级的证书，其中27%的护理员持有基础护理训练师资格(Basic Training for Care Workers，BTCW)。在机构护理中，有44%的老年护士，且两种护理方式中持证人员的数量持续上升[6]。

2.1.3 英国职业资格认证制度

英国的资格认证如下：(1)必须参加基础培训才能进入护理行业，并且有24小时以上的实践操作训练。(2)国家职业资格认证体系。它对护理人员的监管较松，没有具体的时长的教育和培训，基本靠工作表现和人员反馈来进行评定，然后护理员写申请后再进行额外的培训，由培训师判定是否有资格获得更高级别的认证。虽然英国最新的立法对护理人员的培训时长做出了相应的规定，但是相比其他发达国家而言，这样的培训时长往往无法控制护理人员的质量，也无法满足被护理人群的需求。最新的数据表明，英国有32%的护理员有2级资格证，3级护工人数也只占8%，仅有5%的护理员拥有最高的4级证书，62%的护理人员只是参加了公司内部的培训就上岗了。这跟英国福利国家的性质有关，但主要问题还在于政府的监管和相关单位的不重视[7]。

2.1.3 荷兰等级护理制度

荷兰没有使用欧盟制定的《欧洲老年护理职业认证资格体系》，而是沿用了自己创立的护理人才体系。该体系主要分为5级，初级的家政服务者，主要为老年人进行家政服务，比如洗衣、烧饭、购物等。2级家庭帮助者，主要的工作职责是家政服务，但是可以进行一部分的日常照护与支持工作，因为是外部劳动力市场，各地区没有统一的培训时间安排，只要能够熟练操作即可。3级家庭帮助者家政服务的比例逐渐缩小，能够胜任更加复杂的日常生活照护，这就需要该地区行业资格认证并定期考核。4级家庭护士，除了基础护理之外，还需进行用药指导、预防并发症的照护以及心理支持和相关的健康教育。以上是家庭和社区护士的等级划分，专业的老年护士又可分为1～3级，根据工作经验、科研水平等指标进行考核，由政府颁发资格认证[8]，详见图1。

2.2 培训体系

由于各个国家制订的长期护理人员资格认证制度各异，导致护理人员培训从培训时间、内容、职业规划、人力资源管理等方面都存在各自的特色和不足。

2.2.1 培训等级

各国的体系都存在一个共同点就是分等级资格认证，满足了不同能力就业者的要求，但是具体划分的等级数各不相同。就德国而言，它对老年护士的培训教育与普通护士极其相似。横向对比，德国的老年护士培训时长和内容要高于荷兰，而荷兰高于日本，英国在这方面是最弱的。(注：中国的医院护理有等级之外，老年护理中只有持证和非持证人员之分，等级制度尚未建立。)

2.2.2 培训内容

德国对老年护士和其他护理人员的培训都涉及学校教育和实践培训、在岗培训和脱产培训几方面。其他几个国家的培训内容也大致相同，主要的区别在于是否需要实际的工作经验。日本在这方面比较注重，各阶层的护理人员特别是老年护士(CCW)必须有工作经验才能胜任，其他国家则通过考试来获得资格认证。(注：在实际调研中发现，中国老年护士的培训只是普通的岗前培训，在岗培训或者脱产培训几乎没有；而且岗前培训时间较短，基本在20～35小时左右，这与英国的基本职业资格认证时间上相似。)

2.2.3 培训系统的社会意义

在德国这是一个特殊职业象征，在劳动力市场中有较高的地位。在英国，这是一个技能型工种，甚至对全民而言是一种必备技能。在德国、英国和荷兰国家法律规定：对不同等级的护理人员(包括非正式护理)给予不同标准的津贴补助以改善他们的生活质量和提高其工作积极性。(注：在中国，护士特别是老年护理人员的社会地位较低，文化水平仅在初中左右，还有相当一部分小学文化程度的人，因而收入水平低，相应的津贴补助也较少。)

2.2.4 职业规划

英国和荷兰的护理体系是最容易进入的，都只要几十个小时的培训就能胜任最低级的家政服务工作，但是日本和德国则不同，培训时间长、内容较为系统、以考试作为最后的资格测试。英国体系的灵活性较好，但是缺乏动力和效率。德国体系的缺点则是碎片化，各等级之间的工作融通性不够，相互之间难以配合，模块化体系导致灵活性差。日本传统的等级制度和企业文化导致员工的升职唯一途径就是在同一企业工作。由于老年护士(CCW)采用多途径资格认证，但其能力水平参差不齐，特别是高学历人才仅有专业知识，实践能力比经验型员工差。(注：在中国，随着老龄化程度的加深和国家政策的扶持，越来越多的人选择老年护理，但是在具体实践中，老年护士因为职业压力、薪酬等原因，离职率较高，需要采取更多的鼓励措施激励老年护理人员进入这一职业领域。)

2.2.5 管理人员培训

德国和英国的法律规定：管理人员需要进一步的培训才能上任，但是日本和荷兰没有，还是传统的升职方式。因为管理人员所需的技能和员工有所不同，培训内容也有较大差异。这对日本而言相当于是管理革新，虽然传统方式有利于企业忠诚度的体现，但是不利于企业和个人的未来发展。(注：中国的管理人员一般都是由经验型人员提升或者是由专业的外包公司管理，但是培训主要集中在管理技能方面，可能出现护理管理人员不懂护理的尴尬情景，详见表1。)

表1 各国长期护理人才资格认证比较

*注：中国的护理人才资格认证是参照国外标准进行排列评价的。OLM(职业劳动力市场)：合同理论认为劳动力市场可以划分为职业劳动力市场和临时劳动力市场。职业劳动力市场上，工人与雇主之间以合同形式保持一种长期稳定就业和工资关系，劳动力工资不受预期和市场变动的影响。ELM(外部劳动力市场)：指劳动力价格、分配和培训等受市场经济变化直接影响的市场。ILM(内部劳动力市场)：存在于企业内部的劳动力市场，是根据企业规章制度、惯例和雇佣双方达成的隐性契约运行的，其本质是一种长期合约构成的就业制度安排。

3 对中国的启发

德国、英国、美国、日本等发达国家首先建立了与其国情相适应的老年护理保险模式，在此模式下，建立了相应的人才培养、资格认证体系及制度。通过分析比较上述发达国家在老年护理保险模式、人才培养、资格认证等方面的不同，对中国有很好的启示作用。

3.1 老年护理需求需要有明确认定

笔者通过国际人口预测软件预估中国未来30年的老年护理需求人数和医护人员数量，并通过问卷调查、访谈等形式对杭州市20余家养老机构和社区进行需求调研，充分了解目前中国护理人员供需现状。老年护理需求主要集中在日常生活照料、健康管理和社区活动几大方面，由于城乡差异较大，农村地区老年人观念落后，主要以家庭照料为主。在护理人员方面，主要包括基本素质、专业素质和职业素质三方面，其中专业素质是指具有为老年人提供预防保健并进行健康教育的能力；具有为老年人进行心理评估和心理保健的能力；具有对危急重症患者进行处理并配合抢救的能力。考虑到老年护理人员的生理和心理压力过大，在进行需求评定时需要适当提高医护人员比例，给予他们更多的休息时间，以保证工作更加有效的进行[9]。

3.2 建立与中国国情相适应的老年护理保险制度或模式

中国目前没有建立相应的护理保险制度，但是相关学者提出了以下几种护理保险模式：(1)社会保险和商业保险相结合的混合模式。他们通过人口测算模型和费率精算模型得出，对于长期护理费用的筹资来源，基于政府保障能力和个人支付能力的筹资机制具有可行性，甚至完全基于个人支付能力的筹资机制也具有一定的可行性。也就是说社会保险模式下并不排斥商业保险和市场机制的作用，这样可以减轻政府负担，提高护理质量和效率。(2)按地区划分，逐步统筹。因为我国中东西部差异较大，先按照各地区的收入水平和居民意愿各自实行护理保险，待到各地区差异缩小到一定水平，再考虑统筹的问题。(3)先商业保险，再逐步向社会保险靠拢。因为目前我国社会保障体系的负担较大，可以先对高收入人群开展商业保险，满足他们更高层次的需求，同时社会保险需要试点运行，以保证大部分人的实际需求。建议相关部门结合中国实际，探索及建立老年护理保险模式并行试点进行推广。

3.3 探索建立老年护理人才资格认证及管理制度

3.3.1 层级化管理，标准化培训

几乎所有的国家的护理人才体系都是阶层化设置，这样不仅有利于吸引高层次人才，也激励普通员工的工作热情。目前，我国的层级划分仅存在医院护理，家庭和机构护理只有正式护理(持证上岗)和非正式护理两种。这样的现状不仅导致护理市场的混乱，也加大了监管的难度。因为没有相关法律文件，非正式护理人员没有经过任何培训就进入工作岗位，无法满足消费群体的需求。而且目前护理人员低学历高年龄的现状，不利于护理体系的构建和护理质量的提高。我国急需出台文件规定护理人员的培训时长和内容，可以借鉴英国，先出台纲领性文件，各地区按照实际状况，政府与高校合作，对培训内容进行拟定，再进行集中培训，培训后签发证书，就可进入劳动力市场[10]。

3.3.2 进行科学化的人力资源管理

在对护理人员层级进行确定划分后，如何吸引、保留人才，这就需要薪酬激励、绩效考核。目前，我国正式和非正式护理人员工资区别不大，导致非正式护理人员没有动力进行学习，正式护理人员离职率高。所以要对不同等级的护理人员给予津贴补助，这样不仅改善了他们的生活质量，也能激励他们进一步学习提升。绩效考核不仅仅是利润率的创造，也要进行顾客满意度的评价，全面质量管理(TQM)是美国和日本大型护理机构进行护理管理的重要工具，值得我们借鉴。针对国内在这方面经验尚不足，可以先通过评估系统来提高人力资源质量。评估借鉴美国高等护理教育标准，兼顾基础能力、核心知识、核心能力、专业价值观，分两步进行。第一步，理论考核和实践考核相结合。无论是经验型护工还是高校学生，都需要理论和实践成绩，缺一不可。具体比例分配可由各地区自行决定。第二步，阶段考和毕业考。在校期间，实行学期考核，学生毕业时，由福利机构和学校共同完成毕业考核，以实践考核、毕业设计和毕业论文的形式进行[11，12]。

3.4 建立老年护理人才培训体系

相对于德国、日本、英国等发达国家，我国老年护理教育属于一门新兴学科，近二三十年来政府才开始对老年事业逐渐关注，随之老年护理开始缓慢发展。目前从本科到中职各层次护理专业教育中几乎没有开设专门的老年护理专业，对老年护理专业人才培养尚属空白[13]。我国老年护理人才培养教育观念落后，专科护理制度几乎空白，在国内110所招收护理专业的高等院校中，共有73所院校(54.5%)开设老年护理课程，但是由于师资、办学条件限制，教学效果远不能满足老年人身心护理需求[14]。因此，可从以下几方面考虑老年护理人才培养。

3.4.1 进行专科教育，培养专科人才

当前，我国的护理专业学生接受的仍是通识教育，缺乏老年护理专科知识，并且其知识、技能也无法满足老年护理需求。同时，纵观我国从中专到本科甚至研究生各层次的护理专业教育，尚未开设老年护理专业，仅有个别学校有研究方向，对老年护理专业人才的培养尚属空白。但是国外的老年护理人才培养中，不仅需要接受全面而且严苛的教育培训方能上岗，工作期间还要不断地介绍在职培训，才能满足老年人的护理需求。由此可见，通识教育固然重要，但这只是基础，若想要提高自身竞争力、适应力，专科教育和继续教育必不可少。各大专科院校的护理专业不妨开设老年护理专业，与相关机构进行合作，在接受教育的过程中可以不断接受实践，使得老年护理更加专科化、专业化、规模化。同时，相关长期照护机构需组织定期培训，提高护理人员的专业技能。

3.4.2 政府把关，探索多元化的培养方式

为了满足多层次护理需求，除了资格认证阶层化，还要政府和社会相互协调。中央和地方政府出台的文件，对护理人员进行标准化培训，这种模式下培养的人才只能满足大众的基本需求。但是群众的购买力不同，企业可以在市场调查后对员工进行专门针对性的训练，既满足不同人群的需求，也为企业创造了利润。除了学校，政府还可以调动以下社会力量：(1)在社区、乡村对老年人及其子女和家庭保姆展开健康教育和简单技能训练，提高防病急救意识。(2)加强养老机构中护工的培训，开展职业资格认证，实行行业准入，对从业人员进行上岗前的护理技能训练。(3)临床护士的转岗培训。 随着养老服务体系的建立，老年人健康保健服务会逐渐从医疗机构独立出来，转向社区和专业养老机构，临床护士需求逐渐减少，临床护理可以通过特定途径转成“老年护士”。开拓多元化的老年护理人才培养方式，不仅可以减轻政府负担，也可以提高市场竞争力，加快该领域的转型发展[15]。

[1] BAKX P，CHERNICHOVSKY D.Demand-Side Strategies To Deal With Moral Hazard In Public Insurance For long-Term Care[J].Journal Of Health Services Research &Policy，2015，20(3)：170-176.

[2] BUSEMEYER，M.R.The political economy of collective skill formation[J].Oxford，England：Oxford University Press，2012，29(2)：26-32.

[3] ROCHA A，MARTIN A.Innovations In Health Care Services：The CAALYX System[J].International Journal Of Medical Informatics，2011，82(11)：307-332.

[4] KUVAAS B，BUCH R，DYSVIK A.Perceived Training Intensity And Knowledge Sharing For Intrinsic And Prosocial Reasons[J].Human Resource Management，2013，51(2)：167-188.

[5] ROTHGANG H，IGl G.Long-term care in Germany.Japanese[J]Journal of Social Security Policy，2007，6(1)：54-84.

[6] 公的介護保険制度の現状と今後の役割[EB/OL].(2014-11-25)http：//www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/gaiyo/dl/hoken.pdf.

[7] GOSPEL H.，LEWIS P.The role and impact of the statutory framework for training policy in the care sector[J].British Journal of Industrial Relations，2011，49(4)：602-622.

[8] 荆 涛.长期护理保险——中国未来极富竞争力的险种[M].北京：对外经济贸易大学出版社，2006.

[9] 刘 宇，郭桂芳.我国老年护理需求状况及对老年护理人才培养的思考[J].中国护理管理，2011，4(11)：5-8.

[10] 金伟斌，吴建国.基于可持续的我国健康老龄化路径选择[J].中国初级卫生保健，2011，25(7)：10-11.

[11] 王 婧，何国平.我国老年护理人力资源面临的问题与对策[J].护理学杂志，2010，25(23)：82-84.

[12] 杨颖华，王 颖.上海市老年护理人力资源配置现状[J].中国卫生资源，2014，17(3)：150-152.

[13] 刘 丽，刘 静，时连瑞.我国老年护理人才培养现状[J].青年科学，2014，35(9)：8.

[14] 吴 敏，李士雪，NING JACKIE ZHANG，等.济南市机构养老服务的定性研究：老年护理人员现状[J].中国卫生事业管理，2010，(11)：729-730.

[15] 陆静波.我国人口老龄化带给护理管理工作的机遇与挑战[J].护理管理杂志，2006，6(2)：20-22

(本文编辑：邹 杨)

The enlightenment of aged nursing insurance, personnel training and ChFP system in developed countries

ZHANG Qi-qin, LIIU Chang

(HangzhouNormalUniversity,HangzhouZhejiang310036,China)

At the present, the influence of aging is attented by the society. On the based of concluding each country’s nursing insurance types, it compares qualification authentication(ChFP) and training system of long-term nursing service staffs in the model countries such as Germany, Japan, the United Kingdom and America. At last, it discusses aged nursing insurance model, personnel training and ChFP system which suit China’s development from the perspective of human resource management.

aged nursing, insurance model, nursing personnel, training system, qualification authentication(ChFP)

2015-10-29

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.01.005

章琦琴(1991-)，女，浙江杭州人，在读硕士研究生，主要从事健康保险方面的研究。

刘 畅(1971-)，女，浙江杭州人，博士，副教授，主要从事社会保障、健康保障方面的研究。

R197；F840.864

A

1003-2800(2016)01-0016-06

基金名称：2015年浙江省大学生科技创新活动计划暨新苗人才计划(2015R423071)