鱼际皮瓣修复手指末节皮肤缺损指骨外露创伤的研究

吴 兴 王 振 苏 涛 吴 武

(1 广东省珠海市香洲区第二人民医院骨科，珠海市 519060；2 新疆维吾尔自治区图木舒克市人民医院骨科，图木舒克市 843901 )

鱼际皮瓣修复手指末节皮肤缺损指骨外露创伤的研究

吴 兴1王 振2苏 涛2吴 武2

(1 广东省珠海市香洲区第二人民医院骨科，珠海市 519060；2 新疆维吾尔自治区图木舒克市人民医院骨科，图木舒克市 843901 )

目的 研究大、小鱼际皮瓣修复手指末节皮肤缺损、指骨外露，消灭伤口、保留患指末节外观与功能的临床疗效。方法 将31例手指末节外伤至皮肤软组织缺损、指骨外露病例分为对照组15例和观察组16例，对照组采用指动脉逆行岛状皮瓣进行修复治疗；观察组采用鱼际皮瓣进行修复治疗；两组术后均给予抗感染及对症治疗，手术2周后伤口拆线。观察并比较两组术后创面的愈合情况及临床疗效。结果 两组伤口愈合后，皮瓣颜色、外观与患指无明显差别，患指外形优良，皮肤无破损、溃烂。经术后功能锻炼，患手抓握功能优良。其中观察组伤口愈合良好4例，优秀11例，另有1例皮瓣远端或浅表小面积坏死，换药后伤口逐渐愈合。对照组伤口愈合优秀8例，良好1例，差6例。观察组优良率为93.8%(15/16)，明显高于对照组的60%(9/15)，两组比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论 大、小鱼际皮瓣修复手指末节皮肤缺损、指骨外露创面手术简单、有效、安全，能保留患指末节的外形与功能。

手指末节外伤；指骨外露；鱼际皮瓣；修复

手外伤中手指外伤居多，而手指外伤中手指末节皮肤及软组织缺损，指骨外露的病例不少。为有效促进患者手部功能的恢复，临床通常采用皮瓣修复手术对其进行治疗，且皮瓣的选择方式较多，各有其优缺点[1]。2014年2月至2015年7月，用鱼际皮瓣对手指末节皮肤及软组织缺损的指骨外露患者进行了手术治疗，取得一定成效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 病例源于2012年10月至2013年10月收治的指骨外露创伤患者31例，均为男性且单指损伤，年龄16～49岁，平均年龄29岁；其中拇指2例，食指15例，中指9例，环指3例，尾指2例。手指末节创面1.0～3.8 cm2，平均2.1 cm2，患指末节基底部均存在。随机将上述病例分为两组，其中对照组15例，观察组16例；两组性别、年龄、病情等一般资料比较，无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 对照组 采用指动脉逆行岛状皮瓣进行修复治疗，患者创面清创后，以伤指一侧指固有动脉为轴，设计蒂在远端的指动脉逆行岛状皮瓣。根据创面大小，位于手指挠侧或近尺侧画出皮瓣形状，呈锯齿状切开；创缘近1.5～1.8 cm处为皮瓣旋转点，沿切口线切开，分离指固有动脉，予以结扎切断。在确保指固有神经的情况下，由近向远将皮瓣血管蒂及血管周围组织掀起并达至旋转点，放松止血带，皮瓣血运正常的情况下，将皮肤隧道切开，转移皮瓣至末节指创面，并进行缝合。取前臂内侧中厚皮对皮瓣供区创面进行缝合打包，术后给予抗感染等治疗，手术2周后伤口拆线。

1.2.2 观察组 采用鱼际皮瓣进行修复治疗，术前做好准备工作，患指照正侧位片。采取臂丛麻醉，手术首先彻底清创，清除创口内异物、坏死组织、止血。对受伤时间较长的病人，用0.9%盐水反复冲洗伤口，1 ∶1碘伏稀释液浸泡30 min。有骨折者将骨折复位，细钢针交叉固定。将患指屈曲至手掌，确定皮瓣大小、位置。拇指、尾指创伤的供瓣区在手掌尺侧小鱼际；食指、中指、环指创伤的供瓣区在手掌桡侧大鱼际。用一张干净纱布，贴于患指创口，剪出其形状，置于之前的供瓣区位置，采用顺行皮瓣，用美兰在手掌上画出皮瓣的形状，皮瓣面积要比创面稍大，皮瓣宽长比小于1 ∶2。用尖刀自远而近分离出鱼际皮瓣，远端稍薄，近端稍厚。皮瓣止血应小心，仅钳夹出血点，以免影响皮瓣血供。供瓣区止血。供瓣区周皮下潜行分离皮肤后，1号线间断缝合供瓣区皮肤，近瓣蒂部留约0.3～0.5 cm适当空间皮肤不予缝合，以免压迫皮瓣蒂部，影响皮瓣血运。供瓣区经缝合后均能愈合，无须植皮。将皮瓣按设定形状缝合于患指创面，此时皮瓣呈管状或半管状。皮瓣修复患指创面后应无扭转及张力。适度力量包扎伤口固定患指于皮瓣较松弛位置。术后患指持续灯烤保温，用丹参、低分子右旋糖酐等扩管和改善循环，阿司匹林口服抗凝，每次0.3 g，3次/d，连服2 d，予预防感染及预防破伤风治疗。手术2周后伤口拆线，皮瓣四周断蒂，断蒂时患指修整平顺美观，皮瓣根部修整平滑。断蒂后加强患指功能锻炼。

1.3 疗效判定标准 根据文献标准[2]制定手指末节皮肤缺损皮瓣修复效果的评价标准。见表1。 该标准共包括10项指标，依据指标进行疗效评价，其中优秀记 2分，良好记1分，差为0分，设置满分为20分。

表1 皮瓣修复检查指标及评定标准

1.4 统计学处理 采用统计软件SPSS 16.0进行数据处理，等级资料比较采用秩和检验， 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组伤口愈合后，皮瓣颜色、外观与患指无明显差别，患指外形优良，皮肤无破损、溃烂。经术后功能锻炼，早期皮瓣部感觉厚钝，患指末节伸、屈、分离及腕关节伸屈活动范围正常，患指握持、捏力、夹持力正常，患手抓握功能优良。术后随访4～12个月，皮瓣质地柔软，血液循环良好，外观恢复十分满意；皮瓣温、触、痛觉存在，两点辨别觉6～10 mm；伤指活动度：MP关节平均85°，PIP关节平均92°，DIP关节平均35°；TAM：180°～235°。观察组16例皮瓣断蒂后均成活并修复了患指创面，15例伤口愈合良好及优秀，另有1例鱼际皮瓣出现远端或浅表小面积坏死，经换药后伤口逐渐愈合。两组疗效比较，差异无统计学意义(u=270.0，P=0.248)；观察组优良率为93.8%，明显高于对照组的60.0%，两组优良率比较，差异具有统计学意义(χ2=5.044，P=0.025 )。见表1。

表2 两组患者临床疗效的比较 (n)

3 讨 论

3.1 手指末节皮肤缺损修复方式的选择 手是人最重要、最常用的生活、工作器官，手最主要的抓握动作绝大部分通过手指末节完成[3，4]。因此，手指末节的重要性不言而喻。手指伸、屈肌腱末端均止于指骨基底部，手指末节基底部未损伤时，患指功能受损其实并不严重或基本没有受损。手指末节外伤皮肤软组织缺损指骨外露，单纯的清创缝合经常不能闭合创面[5]。截指或残端修整造成患指外形及功能丧失。尤其对占手指大部分功能的拇指和食指，应以最大的努力予以保留。创面稍大时，邻位推移皮瓣修复创面有皮瓣过紧坏死情况[6]。裸露的指骨不能植皮，需软组织覆盖。若截指会将患指末节去掉，对患指外形及抓握功能损失巨大。带血管蒂皮瓣手术技术要求较高、损伤及风险较大。指动脉岛状逆行皮瓣适用于手指中末节皮肤缺损的修复，以手指背侧及侧方为宜。指动脉岛状逆行皮瓣修复位置隐蔽，皮瓣质地颜色好，术后外形及功能恢复比较满意。但指动脉岛状逆行皮瓣修复需要须牺牲一条指固有动脉，对患指造成的创伤较大，且皮瓣无神经，受区无感觉。

3.2 鱼际皮瓣修复的特点 临床研究表明[7]，鱼际皮瓣修复手指末节皮肤缺损具有一定疗效；为此笔者采用鱼际皮瓣对指骨外露创伤患者进行修复治疗，获得了满意疗效。大鱼际皮肤由桡动脉掌浅支营养。小鱼际皮肤由尺动脉小鱼际皮支、尺动脉深支的肌皮支、小指固有动脉分支营养。两处皮肤血供丰富，为供瓣提供良好基础。鱼际皮瓣修复手术的特点主要包括[8]：①适应证选择：鱼际皮瓣修复适用于示中环指末节少量缺损，同时不合并指骨损伤和肌腱损伤。例如患者关节屈曲障碍，指端缺损较多等均不宜采用此种皮瓣进行修复治疗。②皮瓣的面积：与创面相比，皮瓣面积应稍大一些，一般来说，皮瓣面积与创面面积之比不超过1.5 ∶1，否则容易因血运障碍而发生组织坏死。③皮瓣成活的基础：带有深筋膜的皮瓣是皮瓣成活的基础所在，深筋膜的血运非常丰富，对创面和皮瓣进行缝合，可以方便建立新的血循环系统。同时，要促使皮瓣顺利成活，还要对皮瓣的面积大小进行合理设计，皮瓣蒂不能太短，皮瓣的长宽比例要适中，否则过紧的皮瓣容易影响血运而发生组织坏死情况。另外，术后皮瓣的固定位置也要适宜，以免无意中撕脱皮瓣造成不良影响。手术结束后，一般需要定期给予局部换药，从而彻底清除分泌物，以确保创面的良好修复。④断蒂时间的选择：断蒂时间选择术后4周进行，断蒂前1天进行夹蒂试验。一般情况下，断蒂时间所选择为术后3周进行，且以往手术多主张尽早进行夹蒂试验，且对次数的要求较多；然而，过多的夹蒂试验会给患者造成不必要的痛苦，同时会影响皮瓣的质地变得较硬，从而缺乏一定弹性。术后选择第4周进行断蒂，时间稍微有些延长，但这一选择有利于明显提高皮瓣成活率，也会减少夹蒂试验的操作次数，使患者的手术痛苦有所减轻；同时术后皮瓣的质地会比较柔软，变得更有弹性，对术后手部功能的恢复十分有利。

3.3 指骨外露创伤修复的效果 观察组患者鱼际皮瓣修复患指腹、端、稍偏背侧创口，手术简单有效，受累的肢体及关节少，加之本组供瓣区皮肤也在第一次手术缝合，手术一次消灭所有伤口。在不缩短患指的前提下，保留了患指功能。观察组患者的优良率为93.8%，明显高于对照组的60%，两组优良率比较，具有统计学意义(P<0.05)。说明手指末节皮肤缺损采用鱼际皮瓣进行修复，有效保留了患指的长度及功能，有利于皮瓣成活率的提高，有助于患者手部功能的恢复。

综上所述，临床上手指末节皮肤缺损指骨外露创伤比较常见，采用鱼际皮瓣进行修复，能够保留患者手指的原有长度，同时合理选择断蒂时间，能够提高皮瓣成活率，减少患者痛苦，有效避免了手部功能障碍的发生，有利于患指功能的良好恢复，值得临床推广应用。

[1] 张文龙,王增涛,高顺红,等.掌背皮瓣修复手部皮肤缺损的研究进展[J].中华创伤杂志,2011,27(11):1053-1056.

[2] 周 晓,芮永军,薛明宇,等.游离小鱼际穿支皮瓣修复拇指指腹缺损[J].中华整形外科杂志,2015,31(3):188-191.

[3] 谷云峰,苏日宝,王秀会,等.带足背皮瓣的第二趾游离移植拇指再造和腓动脉穿支皮瓣修复足背供区一例[J].中华临床医师杂志(电子版),2013,7(13):56.

[4] 王 毅,鲜小庆.掌背动脉皮瓣联合鱼际皮瓣修复多手指软组织缺损[J].中国美容医学,2013,22(1):151-152.

[5] 胡长青,张哲敏,冯亚高,等.大鱼际桡背侧逆行皮瓣修复拇指缺损[J].中华显微外科杂志,2011,34(2):149-150.

[6] 方 杰,宋振有,孟小霞,等.改良H形腹部皮瓣修复儿童多指皮肤缺损一例[J].中华手外科杂志,2012,28(5):289.

[7] 胡长青,闫厚军,王 磊,等.几种大鱼际逆行皮瓣修复拇指时的选择[J].中国美容整形外科杂志,2011,22(10):634-635.

[8] 郑有卯,张法云,吴立志,等.逆行桡侧小鱼际皮瓣修复手指软组织缺损[J].中华整形外科杂志,2011,27(2):92-95.

Study on thenar flap in repair of distal fingers skin defect or phalanx exposed wounds

WUXing,WANGZhen,SUTao,WUWu

(1DepartmentofOrthopaedics,theSecondPeople′sHospitalofXiangzhouDistrict,Zhuhai519060,China; 2DepartmentofOrthopaedics,thePeople'sHospitalofTumxukCity,theXinjiangUygurAutonomousRegion843901,China)

Objective To study the clinical effect of thenar flap in repair of finger skin defect or phalanx exposed wounds. Methods 31 cases with distal fingers skin defect or phalanx exposed wounds were divided into control group (15 cases) and observation group (16 cases). Patients of the control group received finger artery retrograde island flap repair; and patients of observation group were treated with thenar flap repair treatment. After operation, patients of the two groups were given anti-infection and symptomatic treatment; 2 weeks after surgery the wound stitches were removed. Clinical effect and healing of wounds were compared between the two groups. Results After wound healing, the skin flap color and appearance were not significant difference with the wounded fingers; the wounded fingers had satisfactory appearance, skins were not damaged and fester. After postoperative functional exercise, the wounded fingers obtained excellent grip function. In the observation group, the wound healing was good in 4 cases and excellent in 11 cases; 1 case with distal flap or small superficial area of necrosis, the wound gradually healed after dressing. In control group, 8 cases were excellent, 1 cases were good, 6 cases were poor. The good and excellent rate of observation group was 93.8% (15/16), significantly higher than that of control group 60% (9/15), the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion Thenar flap for repair of finger skin defect or bone exposed wound, is simple and effective, safe, can remain the fingertip appearance and function of injured fingers.

Distal fingers; Bone exposure; Thenar flap; Repair

吴兴(1963～)，男 ，本科，副主任医师，研究方向：骨外科。

R 658.23

A

1673-6575(2016)02-0180-03

10.11864/j.issn.1673.2016.02.10

2015-11-27

2016-01-25)