腔镜甲状腺手术治疗甲状腺肿瘤的围术期应激反应及免疫功能观察

陈 刚

(湖北省咸宁市咸安区中医医院，咸宁市 437000)

腔镜甲状腺手术治疗甲状腺肿瘤的围术期应激反应及免疫功能观察

陈 刚

(湖北省咸宁市咸安区中医医院，咸宁市 437000)

目的 观察腔镜甲状腺手术治疗甲状腺肿瘤对围术期应激反应及免疫功能的影响。方法 将83例行甲状腺手术患者随机分为观察组(n=42)与对照组(n=41)，对照组行开放手术，观察组行腔镜手术，比较两组围术期应激反应(疼痛VAS评分)与免疫功能(CD3、CD4评价)。结果 观察组术后即刻、术后6 h、12 h、24 h的疼痛VAS评分均低于对照组，差异比较有统计学意义(P<0.05)；观察组术后即刻、术后6 h、12 h、24 h的CD3、CD4含量均高于对照组，差异比较有统计学意义(P<0.05)。结论 腔镜甲状腺手术治疗甲状腺肿瘤可显著减轻手术创伤，围术期应激反应与免疫功能所造成影响也更轻，实现美容、微创双重效果。

腔镜甲状腺手术；甲状腺肿瘤；应激反应；免疫功能

甲状腺疾病在年轻女性中较为高发，传统外科手术颈前会留下明显瘢痕，美观度差。且由于手术创伤较大，术后免疫功能会受到较大影响并引起应激反应[1]。腔镜手术为微创技术，美容效果已经获得认可，但在减轻手术创伤方面依然存在争议[2]。本文以我院收治甲状腺肿瘤为例，观察比较腔镜与开放甲状腺手术治疗甲状腺肿瘤对围术期应激反应及免疫功能所造成影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：① 经病理检查为甲状腺良性病变；② 肿块直径不超过5 cm；③ 3个月内未应用过影响机体免疫力的药物；④ 签署知情同意书。排除标准：① 有颈部手术史者；② 合并免疫系统相关疾患者。选择我院2013年3月至2014年3月收治的83例行甲状腺手术患者进行研究，随机数字表法分为观察组42例与对照组41例。观察组男9例，女33例，年龄26～48岁，平均(35.5±6.1)岁，其中甲状腺腺瘤37例，结节性甲状腺肿3例，结节性甲状腺肿伴腺瘤2例。对照组男7例，女34例，年龄24～51岁，平均(35.7±5.9)岁，其中甲状腺腺瘤38例，结节性甲状腺肿2例，结节性甲状腺肿伴腺瘤1例。两组年龄、性别、疾病类型等一般资料间差异的比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 开放手术 对照组行开放手术：气管内插管全麻，仰卧位，将肩部垫起使头部后仰、显露颈部。常规消毒铺巾，胸骨切迹上方二横指作长约5 cm切口，将皮肤、皮下组织、颈阔肌依次切开，游离上下肌皮瓣。颈白线纵形切开，甲状腺包膜与颈前肌肉间隙后钝性分离，显露肿瘤并由甲状腺组织中剥出，结扎止血蒂部，切除肿瘤。深部肿瘤则由甲状腺体向前内侧翻开，将少许腺体组织夹住，峡部断端翻向外侧使甲状腺内侧显露，楔形切除大部分腺体，边切边止血。外侧缘缝在气管前筋膜上，关闭残腔、逐层缝合、引流，术毕。

1.2.2 腔镜手术 观察组行腔镜手术：气管内插管全麻，仰卧位，将肩部垫起使头部后仰、显露颈部。常规消毒铺巾，两乳头连线中点偏右作10 mm切口，分离至深筋膜浅层，用无损伤分离棒作人工腔隙，切口边缘荷包缝合，置入10 mm套管、荷包收紧、注入CO2气体建立气腹。左右乳晕上缘各作5 mm切口，5 mm套管穿刺置入，分离大肌筋膜表层至甲状腺上缘。将甲状腺包膜、颈白线切开，显露甲状腺，由下级开始钝性分离，远离喉返神经情况下超声刀凝固切断甲状腺下血管并向下外方向游离，凝断中静脉及峡部。向上向内翻转甲状腺，后背部暴露血管与神经，超声刀切除肿块，缝合颈白线、引流、关闭切口，术毕。

1.3 观察指标 比较两组患者的围术期应激反应，具体用疼痛VAS评分，参照视觉评分量表评定，满分10分，评分越高表示疼痛越剧烈；比较围术期免疫功能，具体用CD3、CD4进行评价，美国BD公司流式细胞仪测定CD3、CD4含量。

1.4 统计学方法 采用统计学软件SPSS 19.0处理，计量资料用(x±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 围术期应激反应的比较 观察组术后即刻、术后6 h、12 h、24 h等时刻的疼痛VAS评分均低于对照组，差异的比较有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者围术期疼痛VAS评分结果比较(x±s)

2.2 围术期免疫功能的比较 观察组术后即刻、术后6 h、12 h、24 h等时刻的CD3、CD4含量均高于对照组，差异的比较有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者各时段CD3、CD4含量结果比较 (x±s)

注：*与对照组比较，P<0.05。

3 讨 论

腔镜甲状腺手术为微创技术发展的产物，与传统开放手术相比克服了颈部留有瘢痕、吞咽不适等缺点[3]，且满足了患者对美观度的需求。目前腔镜甲状腺手术已经在部分甲状腺功能亢进、结节性甲状腺肿及甲状腺良性肿瘤等疾病的临床治疗中得到应用，但存在一定争议。邢进等[4]提出，其需建立人工腔隙，优势主要体现为美容，而所致创伤并不一定完全小于开放手术。

本研究为比较开放手术与腔镜手术创伤，以甲状腺肿瘤患者为例展开研究，结果显示腔镜甲状腺手术组术后即刻、术后6 h、12 h、24 h等时刻的疼痛VAS评分均低于对照组，而CD3、CD4含量均高于对照组，说明该组术后应激反应比开放手术轻，免疫功能恢复更快，提示该手术方式的手术创伤更轻。创伤为影响机体免疫功能及引起应激的主要原因，大量临床研究显示[5，6]，手术应激及免疫力降低与术中、术后不良事件的发生之间有密切关系。应激反应指机体在有害刺激下通过改变血中促肾上腺皮质激素、糖皮质激素分泌情况引起全身反应而对有害刺激进行抵抗的过程[7]，而术后疼痛为机体在手术创伤刺激下自行进行修复创伤组织所产生的复杂反应，二者呈正相关。因此，术后疼痛情况可在一定程度上反映手术创伤所引发应激反应的剧烈程度。CD3、CD4为T淋巴细胞表面重要分化抗原[8]，可实现对T细胞活化信号的传导与黏附，机体受到创伤后，淋巴细胞会重新分布且白细胞趋化性会受到影响，导致机体免疫受到抑制，CD3、CD4含量因此降低。本研究中腔镜甲状腺手术组围术期疼痛VAS评分更低，CD3、CD4含量更高，说明手术创伤明显更轻，原因在于腔镜手术具有以下优点[9]：①体表切口小，虽需在胸前壁、颈部对皮下进行分离制造手术空间，但分离操作在深层与浅层筋膜之间潜行进行，用疏松结缔组织在两层之间进行填充，分离与推进较为容易，因此创伤较轻。②进行分离、切割及止血等操作，超声刀将电能转换为机械能产生热量实现组织汽化，促使蛋白氢键断裂、分解而引起蛋白质变性，最终形成凝块将组织切开。同时对血管进行胶状封闭而发挥止血作用，分离、切割及止血过程的创伤明显更轻。③ CO2持续灌注所形成的操作空间，可避免由于操作空间狭窄而导致牵拉等操作对周围组织造成的损伤。④可利用内镜放大作用明确甲状腺及周围神经，避免了不必要的切割，手术创伤因此减轻。

综上所述，腔镜甲状腺手术治疗甲状腺肿瘤可显著地减轻手术创伤，围术期应激反应更轻、免疫功能下降幅度更小、恢复更快，值得临床上推广应用。

[1] 管淑红,李艳丽.甲状腺肿瘤普外科手术治疗护理探讨[J].国际护理学杂志,2014,33(8):1994-1996.

[2] 许汝清.小切口手术治疗甲状腺肿瘤临床分析[J].环球中医药,2013,06(S1):121-122.

[3] 许 勇.甲状腺肿瘤普外科手术治疗的临床特点分析[J].医学综述,2013,19(24):4599-4600.

[4] 邢 进,郭 京.甲状腺髓样癌的外科治疗进展[J].大连医科大学学报,2015,37(1):93-96.

[5] 于 芳,赵振宇,贺青卿,等.甲状腺癌再次手术范围探讨及对策[J].中国现代普通外科进展,2014,17(7):570-571,582.

[6] 梁 葵.腔镜甲状腺肿瘤切除术后并发症的分析及护理[J].护理实践与研究,2011,8(5):35-36.

[7] 许双塔,许建华,郑正荣,等.甲状腺乳头状癌前上纵隔淋巴结转移与临床病理因素相关性分析[J].中国普通外科杂志,2013,22(11):1504-1507.

[8] 陈宏甡.应用精细被膜解剖法手术治疗分化型甲状腺癌272例体会[J].中国医师进修杂志,2014,37(8):55-57.

[9] 张 宏.甲状腺手术中喉返神经损伤的原因与预防对策[J].中国基层医药,2012,16(8):1182-1183.

陈刚(1976～)，男，大专，主治医师，研究方向：微创外科。

R 736.1

B

1673-6575(2016)01-0099-02

10.11864/j.issn.1673.2016.01.36

2015-11-07

2016-01-04)