巴比妥疗法和甘露醇在重型颅脑创伤治疗中的应用

李国天



巴比妥疗法和甘露醇在重型颅脑创伤治疗中的应用

李国天

【摘要】巴比妥药物通过以下主要机制发挥其保护脑组织与降低ICP作用，改变脑血管张力，使脑血管收缩，减低脑血流量。最常用的药物是戊巴比妥和硫喷妥钠，前者由于起效快，对脑血流、代谢率以及ICP的作用持久，而对心血管系统的作用较为温和。在ICP监测前使用甘露醇的指征是患者出现天幕裂孔疝或颅脑创伤脑水肿所致的神经功能受压。巴比妥疗法取得成功的关键在于用量充足、适当以发挥最佳降颅压效果的同时必须避免低血压、心血管功能紊乱等循环系统并发症。ICP＜2．7 kPa的颅脑创伤患者不应该常规使用甘露醇，更不应该长期使用。甘露醇对控制重型颅脑创伤后的颅内压升高是有效的。book=172,ebook=183由于大剂量巴比妥可造成严重的心血管系统不良反应，因此不主张预防性地使用大剂量巴比妥治疗或代替甘露醇治疗。

【关键词】巴比妥；甘露醇；颅脑创伤

颅内高压是严重颅脑创伤的主要并发症，可引起脑灌注压的下降，脑缺血、缺氧的发生，从而增高病死率与致残率。目前，临床上有10%～15%的重型颅脑创伤最终发展成对药物与外科者治疗均无效的难治性颅内高压，其病死率为70%～100%。当重型颅脑创伤患者出现难治性颅内高压，采用常规的第一线降颅压治疗，可考虑采用大剂量的巴比妥疗法降低颅内压，使用时应注意剂量要充足和适当，同时对心、脑功能及血药浓度进行严格的监测[1]。

1　治疗方案

巴比妥类药物的应用基于两种假设：当其他降颅压治疗失败时，巴比妥能较长期而有效控制ICP；颅内高压的控制能改善患者最终的预后。当患者ICP控制在＜2.7 kPa并维持48 h后，可以每6 h减少0.5 mg/（kg·h）的速度减少用药剂量达3 d再停药。如在减量期间，ICP又上升至用药前水平，可再用第二个负荷剂量的药物，直至控制颅高压。

颅脑创伤后由于缺血、缺氧，脑组织中乳酸产生增加，兴奋性氨基酸释放增加引起细胞受损。Goodman等应用微透析方法研究了巴比妥治疗颅脑创伤颅内高压患者脑细胞外间隙的神经生化改变，发现对ICP＞5.3 kPa的患者硫喷妥钠诱导昏迷后，脑细胞外间隙乳酸、谷氨酸与天冬氨酸分别减少37%、59%和66%[2]。

巴比妥疗法取得成功的关键在于用量充足、适当以发挥最佳降颅压效果的同时必须避免低血压、心血管功能紊乱等循环系统并发症。因此在巴比妥治疗期间对心、脑功能和血药浓度的严密和正规的监测对治疗成功至关重要。循环功能，尤其是有创的动脉压和中心静脉压监测，最好能监测肺动脉楔状压。神经功能，包括ICP监测，决定着巴比妥疗法起始和终止，是判断巴比妥疗法降颅压效果的最重要的指标。监测巴比妥的血药浓度，使之维持在30～50 mg/L的水平[3]。

2　注意事项

由于巴比妥疗法有可能导致严重的循环系统功能阻碍，因此使用时应严格掌握指征，即8岁以上的重度颅脑创伤患者，常规内、外科干预无法控制颅压者；18岁以上的脑内出血（包括蛛网膜下隙出血）者；18岁以上的癫痫持续状态者。创伤性休克，心功能不全者禁忌使用，儿童与老年患者慎用。对重症颅脑创伤患者实施巴比妥治疗之前应已完成早期的抢救，比如建立呼吸通道，开放静脉等，对其原发损伤已明确诊断并完成了必要的处理，针对患者的颅高压已循序渐进地采取了规范的第一线降颅压治疗。在开始巴比妥治疗前应完成以下评估和准备，确保呼吸通道通畅并使用呼吸机辅助呼吸，使血氧饱和度（SaO2）＞95%；对患者心血管系统疾病加以了解及鉴别，确保患者血容量充足，通过补充5%的白蛋白或生理盐水使患者的PCWP维持在1.1～1.6 kPa，确保脑灌注压（CPP）在8.0 kPa以上，如有必要可加用血管收缩剂，如多巴胺治疗；确保ICP、PbtO2和EEG等监测仪器工作正常[4]。

3　讨论

大剂量巴比妥治疗在重型颅脑创伤患者出现其他药物及手术治疗无效的RICH时，可望发挥降低ICP、减少病死率的作用。由于该疗法潜在的并发症，不主张预防性和常规性将此法用于治疗颅脑创伤患者伤后颅内高压。一旦考虑使用，必须严格掌握指征，使用前要对患者的全身情况进行评估，使用过程中通过连续的EEG或BIS监测以及血药浓度测定调控用药剂量，通过监控ICP评判疗效，同时须严密监测患者的循环功能，及时纠正血流动力学的不稳定，最终达到提高疗效的目的[2]。

3.1甘露醇在重型颅脑创伤中的原则及渗透作用

甘露醇对控制重型颅脑创伤后的颅内压升高时有效的。有限的资料提示间歇给药治疗较持续灌注更有效。甘露醇的立即扩容作用可降低血细胞容积，降低血液黏滞度，增加CBF，增加脑氧携带。甘露醇的渗透作用在给药后15～30 min出现，即血浆和神经细胞间建立了浓度梯度。起作用持续1.5～6 h。甘露醇完全从尿中排出，在应用大剂量尤其是血浆渗透压超过320 mmol/L时，会发生急性肾功能衰竭的危险。在有全身性损伤和颅脑创伤同时存在并发休克者，甘露醇尤被推荐应用而发挥容量复苏作用。理论上认为，休克时甘露醇可有害于心功能，降低心排出量，但这在动物实验上尚未得到证实，对颅脑查创伤有低血容量的患者，有人将甘露醇推荐为与胶体液同步的第一阶段复苏液[5]。

3.2使用甘露醇时应注意的问题

根据患者的临床症状和实际需要，决定脱水剂的用量与用法。并密切观察颅内压的动态变化，调整治疗方案，做到有效控制，合理用药。若患者昏迷程度加深，出现对锥体束征或去大脑强直样反应时，为病灶扩大或中线结构移位加重的征象。另外，其升高血液渗透压的作用有时可导致稀释性低钠血症，而且当又合并大量利尿丢失钠时，低钠血症更为严重。由于颅脑创伤时为了加强脱水利尿治疗，往往合并使用呋塞米，可导致低钾血症。应注意其有过敏、肾功能损害、漏出血管致肿胀坏死等不良反应[6]。

4　小结

甘露醇能有效地降低ICP，在处理创伤性颅内高压时可以应用。当血浆渗透压超过320 mmol/L和有低血容量时应避免应用。有资料显示间歇给予甘露醇的效果优于持续静注的给药方法。对于ICP＜2.7 kPa的急性颅脑创伤患者不应该常规使用甘露醇，更不应该长期使用[6]。

参考文献

[1] 高永利，张永增． 急性脑损伤的巴比妥疗法[J]． 国外医学·神经病学神经外科学分册，1980（4）：183．

[2]江基尧，易声禹，只达石． 巴比妥治疗[M]． 北京：人民卫生出版社，2000：100-110．

[3]江基尧，朱诚． 现代颅脑损伤学[M]． 上海：第二军医大学出版社，1999：89-121．

[4]易声禹，只达石． 颅脑损伤诊治[M]． 北京：人民卫生出版社，1999：186-194．

[5]CRUZ J． Adverse effects of pentobarbital on cerebral venous oxygenation of comatose patients with a-cute traumatic brain swelling：relationship to autcome[J]． J Neurosurg，1996，85（5）：758-761．

[6]Shackford SR1，Norton CH，Todd MM． Renal，cerebral and pulmonary effects of hypertonic resuecita-tion in a porcine model of hemorrhagic shock[J]． Surgery，1988，104（3）：553-560．

The Application of Barbiturate and Mannitol in Treatment of Severe Craniocerebral Trauma

LI Guotian, Neurosurgery department, Yanji Hospital, Yanji 133000, China

[Abstract]Through changing the tension of cerebrovascular, shrinkaging cerebrovascular and ruducing cerebral blood flow, Barbital can protect brain tissue and reduce the ICP function. The most commonly drug was pentobarbital and thiopental sodium, pentobarbital has rapid effect , which has long effect duration for cerebral blood flow, metabolic rate and ICP, it has mild effect on cardiovascular system. The indication of mannitol are transtentorial herniation and pressure of nerve function caused by traumatic brain injury encephaledema before ICP monitor. The key for the success of barbital therapy is giving enough and appropriate dosage to lead best effect on lowering ICP, and at the same time avoiding complication of hypotension, heart and cardiovascular system dysfunction in circulatory system. The patients with craniocerebral grauma should not routinely or long-term use mannitol if ICP＜2.7 KPa. Mannitol has good efiect on controlling increased intracranial pressure after severe craniocerebral trauma. Preventive use of megadose barbital instead of mannitol therapy is not recommended for it could cause serious adverse reactions to the cardiovascular system.

[Key words]Barbital, Mannitol, Brain injury

doi：10．3969/j．issn．1674-9308．2016．03．121

【文章编号】1674-9308（2016）03-0171-03

【中图分类号】R651．1

【文献标识码】A

作者单位：133000 吉林省延吉市医院神经外科