颅内动静脉畸形术后正常灌注压突破综合征患者的护理干预

曾云香

·临床护理· 外科护理

颅内动静脉畸形术后正常灌注压突破综合征患者的护理干预

曾云香

目的 探讨颅内动静脉畸形术后正常灌注压突破综合征(NPPB)的护理措施，以指导临床护理。 方法 选取2005年1月-2010年1月收治的颅内动静脉畸形患者57例为对照组，行常规护理；选取2010年2月-2015年2月收治的颅内动静脉畸形患者51例为观察组，在对照组基础上进行强化护理干预。所有患者治疗方案相同。比较2组患者术后NPPB发生率、手术前后平均动脉压(MAP)及局部脑血流量(CBF)。 结果 2组NPPB发生率及MAP比较，差异无统计学意义；观察组脑血流量低于对照组。 结论 强化护理干预措施有助于减少颅内动静脉畸形术后患者脑血流量，降低NPPB发生率。

脑颅内动静脉畸形；正常灌注压突破综合征；CBF; MAP;护理

颅内动静脉畸形是常见的脑血管畸形，约占后者的50%，具有较高的致死率和致残率[1]。临床行手术切除治疗多能达到较佳的效果，但术后脑血流量重新分配，可能形成正常灌注压突破综合征(normal perfusion pressure breakthrough syndrome, NPPB)，进而导致血管源性脑水肿、毛细血管破裂、脑实质出血等危险并发症，直接威胁患者生命安全[2]。目前尚不明确NPPB的发生机制，临床多认为可能为病理及分子生物学等多种因素共同作用的结果[3]。应用新的医疗设备及技术虽能减少该并发症，但仍无法完全消除NPPB。本研究重点从护理的角度探讨NPPB的预防措施。报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2005年1月-2010年1月我院收治的颅内动静脉畸形患者57例为对照组，男35例，女22例；年龄6～57岁，平均(35.1±9.3)岁；首发症状为颅内出血28例、癫15例、其他症状或无症状14例；颅内动静脉畸形直径≥6cm者17例。选取2010年2月-2015年2月我院收治的颅内动静脉畸形患者51例为观察组，男32例，女19例；年龄6～61岁，平均(37.0±11.2)岁；首发症状为颅内出血24例、癫14例、其他症状或无症状13例；颅内动静脉畸形直径≥6cm者13例。所有患者均经全脑血管造影确诊，2组患者一般资料比较，差异无统计学意义。

1.2 方法

所有患者均行颅内动静脉畸形切除术治疗。对照组行常规护理：术中控制性降压；术后积极扩容、降颅压，密切关注患者生命体征，遇异常及时上报。观察组在对照组的基础上给予强化护理干预措施。

1.2.1 强化培训

手术前对患者及其家属进行培训，使患者及其家属掌握NPPB的表现、发展及转归，了解术前癫的类型及其对NPPB发生率的影响；使患者家属能够在术后辅助观察患者的生命体征、肢体活动情况、语音功能、意识状况，协助记录患者主述。

1.2.2 血压及颅内压护理

应用多功能监护仪持续监护患者血压，保证术后第1周内全身血压低于基线20～30 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，降压药物行微量泵泵入，速度控制在2～8 mL/min，控制血压每日波动在10 mmHg内。

1.2.3 控制躁动

若患者出现躁动，分析原因对症处理。患者躁动并出现过激动作时，避免强制按压。密切关注癫发生的先兆症状，如错觉、幻觉、自动症、局部肌痉挛等。遵医嘱用药。

1.2.4 强化心理干预

若患者情况允许，鼓励患者亲朋探视；鼓励病友间相互交流，营造友善的术后恢复环境；于病房中播放患者感兴趣的音乐或视频，放置绿色植物，以转移患者注意力；对患者家属进行一定的心理干预指导，使他们能够主动解决患者的心理问题，以避免患者不良心理造成的血压上升。

1.3 评价方法

①比较2组NPPB发生率。②应用激光多普勒血流仪检测患者术前、术后回病房及术后24h局部脑血流量。③比较2组患者平均动脉压(MAP)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者NPPB发生率比较

对照组出现4例NPPB，1例因脑内血肿死亡，3例发展为偏瘫出院；观察组出现1例NPPB病例，最终因脑内血肿死亡。2组NPPB发生率对比，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 2组患者MAP及脑血流量比较

2组MPA比较，差异无统计学意义；观察组脑血流量值低于对照组。见表1。

表1 2组患者手术前后MAP、脑血流量比较

3 讨论

切除病灶是治疗颅内动静脉畸形的主要方法，但术后可能出现脑出血或脑肿胀，直接威胁患者的生命安全。NPPB是上述并发症的主要原因之一[4]，但目前尚未完全探明NPPB形成机制，推测可能与如下因素有关[5]：大型颅内动静脉畸形病变相关血管的血流阻力较小，形成颅内盗血及周围组织缺血；周围正常供血小血管血流阻力相对较高，呈慢性扩张状况，最终出现运动麻痹、自动调节功能丧失现象，当切除颅内动静脉畸形后，脑灌注压力迅速升高，病变周围小血管破裂导致NPPB。另有研究[6]显示，颅内动静脉畸形静脉引流阻塞也可致术后出血性梗死、供血动脉高流速、颈外动脉参与供血形成NPPB。由于其形成机制不明确，临床尚无针对性的医疗干预策略。我科根据既往护理中可能疏忽的问题制定部分强化方案，取得了一定效果。

过度灌注的血流突破丧失调节功能的毛细血管床，使全脑血流量增加是NBBP形成的主要原因之一，因此术后必须保持相对低血压状态。但血压限制过低会导致脑灌注不足[6]，故需严格控制扩血管降压药物的泵入速度，确保血压日波动不超过10mmHg。部分患者正常血压难以维持侧支动脉灌注压，可能导致边缘区脑梗死[7]，故应在术后3d内充分扩容、脱水。脑组织耗氧量与头部温度直接相关，体温下降有助于降低脑细胞代谢率，进而改善细胞通透性，提升脑组织对缺氧环境的耐受[8]，故我科对所有患者常规应用冰帽，对出现高温、躁动患者，给予冬眠低温疗法。肌肉活动及癫均可能使基础代谢率提升，进而影响脑组织代谢水平，导致颅内压骤然升高[9]，因此对躁动或癫患者，应格外注意镇静及控制癫，在患者出现躁动不安时，必须积极应用巴比妥类药物。在上述强化护理干预措施下，观察组仅发生1例NPPB，但由于对照组NPPB发生率亦较低，故2组差异未呈现统计学意义，但数据仍表明观察组护理干预措施有一定应用价值，这与张秋芳等[10]的研究结论基本一致。通过对比2组MAP及局部脑血流量，明显能够看出观察组应用上述措施后，MAP未发生明显变化，但能够明显降低病灶周边脑血流量，这对预防NPPB有积极作用。

综上所述，对护理人员进行强化培训、行控制性低血压并扩容、降颅压、积极降低头部温度、控制躁动及癫能够有效降低颅内动静脉畸形术后患者局部脑血流量，有助于降低NPPB发生率，提示其对脑灌注不足有一定预防作用。

[1] 张雷,赵卫,姜永能,等.脑动静脉畸形栓塞治疗中正常灌注压突破防治的研究进展.介入放射学杂志,2012,21(6):524-528.

[2] 黄常坚.脑动静脉畸形的外科治疗进展.山东医药,2012,52(2):111-113.

[3] 杨玉玲,黄建梅,谢淑华,等.颅内动静脉畸形栓塞术后并发症的原因及预防护理.护理与康复,2013,12(11):1038-1040.

[4] 冀勇,丁璇,王志刚.脑动静脉畸形出血相关因素分析.中华医学杂志,2012,92(35):2488-2490.

[5] 李元斌,陈淳,邓发斌,等.脑正常灌注压突破综合征7例报道及治疗体会.安徽医学,2012,33(10):1311-1313.

[6] 白杰,窦长武,王雅杰,等.脑动静脉畸形血管构筑特征与出血的关系.中华医学杂志,2012,92(31):2202-2204.

[7] 吴红星,白晋,刘杰,等.Onyx栓塞治疗脑动静脉畸形出血性并发症的初步分析.中华神经外科杂志,2012,28(3):264-267.

[8] 孙燕华,朱贤,熊瑶瑶,等.不同温度停循环脑组织损伤评估.中国循环杂志,2014,29(增刊1):152-153.

[9] 苏世星,段传志,吾太华,等.脑动静脉畸形栓塞术后颅内出血的危险因素分析及防治措施.中华神经医学杂志,2014,13(1):65-68.

[10] 张秋芳,沈梅芬,凌芳,等.巨大型脑动静脉畸形术后正常灌注压突破综合征的护理.江苏医药,2013,39(1):120-121.

Nursing intervention of patients with normal perfusion pressure breakthrough syndrome after cerebral arteriovenous malformations

ZENGYunxiang.DepartmentofNeurosurgery,ShenzhenBaoanCentralHospital,Shenzhen518102,China.

s】 Objective To explore the nursing measures of normal perfusion pressure breakthrough syndrome (NPPB) for patients with cerebral arteriovenous malformations (CAVM).Methods Fifty-seven patients with CAVM hospitalized between January 2005 to 2010 were selected as the control group and 51 counterparts hospitalized between February 2010 and 2015 were chosen as the observation group.Bothe groups were given routine nursing, while the observation group was additionally provided with strengthened nursing.The incidence of NPPB after operation, the mean arterial pressure (MAP) and local cerebral blood flow (CBF) of both groups were compared after the operation.Results No significant differences were found in the incidence of NPPB and MAP beeween 2 groups.The CBF of the observation group was significantly lower than that of the control group.Conclusion Strengthened nursing intervention can help to reduce CBF of patients after CAVM surgery, which has certain value to reduce the incidence of NPPB.

Cerebral arteriovenous malformations; Normal perfusion pressure breakthrough syndrome; CBF; MAP; Nursing

518102 广东深圳,深圳市宝安区中心医院神经外科

10.3969/j.issn.1674-3768.2016.04.018

2015-11-13)