拟诊冠心病患者临床诊断和冠状动脉造影检查的对照分析

耿双立，李 康

（1．北京市平谷区金海湖镇社区卫生服务中心，北京 101201；2．首都医科大学宣武医院心内科，北京 100053）

·基础研究·

拟诊冠心病患者临床诊断和冠状动脉造影检查的对照分析

耿双立1，李 康2

（1．北京市平谷区金海湖镇社区卫生服务中心，北京 101201；2．首都医科大学宣武医院心内科，北京 100053）

目的通过总结在心内科进修期间笔者所管拟诊冠心病患者冠状动脉造影检查的结果，把患者的临床诊断和冠状动脉造影检查进行对照分析，探讨社区拟诊冠心病患者冠造检查的时机选择，提高笔者在社区基层工作中对冠心病的诊断水平。方法对临床拟诊冠心病患者142例常规进行冠脉选影，以一支或以上冠状动脉直径狭窄≥50%作为冠心病的诊断标准（冠造阳性）。结果所有患者经冠状动脉造影检查诊断为冠心病者105例，阳性率为74.0%，其中表现为典型心肌梗死症状者39例，阳性38例：表现为典型心绞痛胸痛者55例，阳性46例，不典型胸痛22例，阳性11例。存在危险因素患者冠造阳性率74%。心电图异常患者阳性率为93%。结论社区拟诊冠心病患者，伴有高龄、高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖等危险因素，以及心电图异常，病状典型者冠脉阳性率高，要及时转往上级医院进行冠状动脉造影检查，早期诊断，及时治疗，提高患者生活质量及生存率。

冠心病；冠状动脉造影；危险因素

我是一名基层医务工作者，既往诊断冠心病主要依靠症状、心电图、心肌酶学等手段，准确性存在一定的误差。在学科带头人培训活动中到宣武医院心内科进修，接触到选择性冠状动脉造影检查，故以冠脉造影这一诊断冠心病的“金标准”回顾性分析所管患者的病状、体征及其他检查与冠状动脉造影诊断的相关性，以此来提高自己临床诊断能力及为今后在基层工作中正确把握拟诊冠心病患者冠造检查的时机选择指明方向，能够使患者得到及时的检查和治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者142例均为笔者在宣武医院心内科进修期间参与管理的住院患者，患者因阵发或持续胸痛、胸闷、心悸等病状拟诊冠心病，常规进行冠状动脉造影检查，男92例，女50例，年龄36～84岁，平均年龄63岁。

1.2 纳入标准

①对经充分药物治疗，心绞痛仍频繁发作或负荷试验阳性的患者，需明确冠状动脉病变情况以考虑介入性治疗或旁路移植手术。②可疑心绞痛而不能确诊者。③中老年患者心脏增大、心力衰竭、心律失常，疑有冠心病而无创检查未能确诊者。④急性或陈旧心肌梗死患者。

1.3 方法

经股动脉/桡动脉/肱动脉穿刺，，将导管送至主动脉根部，分别插入左右冠脉口，注射造影剂，显示冠脉，发现狭窄性病变的部位，50%以上狭窄有缺血意义[1]，故以一支或以上冠状动脉直径狭窄≥50%作为冠心病的诊断标准（冠造阳性）[2]，并根据冠脉病变情况决定是否进行介入治疗。

2 结 果

2.1 结果分析

所有患者冠造检查发现冠状动脉直径狭窄≥50%者 105例，阳性率74.0%，进行介入治疗84例，占冠造阳性例数的80.0%，详细分析见表1。

表1 所有患者冠造检查结果分析（n，%）

3 讨 论

缺血性心脏病是慢性非传染性疾病的主要死因，严重危害人类健康，它不仅是目前危害人类健康的主要疾病，更是未来20年内使人类致死致残的主要疾病之一。随着世界人口的快速老龄化，心血管疾病更为常见。老年患者、高血压、糖尿病患者及高危患者缺血性心脏病发病率不断升高，形势十分严峻，因此，重视世界人口老龄化，重视缺血性心脏病，及早采取防治措施势在必行[3]。

缺血性心脏病90%为冠状动脉粥样硬化引起的冠状动脉狭窄和闭塞，引起心肌氧供需失衡，短暂缺血引起心绞痛，长时间缺血导致心肌梗死。冠心病的诊断方法包括症状、体征、心电图及其他辅助检查，其中尤以选择性冠状动脉造影最为准确，可以明确发现病变部位，及狭窄程度，为明确诊断以及下一步治疗提供可靠依据。可是冠脉造影及介入治疗只能在大型医院里开展，基层医院尚不能开展此项检查，作为基层社区医务工作者，我们的职责是依据有限的条件，及早发现，及早转诊，使患者及早得到诊断和治疗。冠脉造影检查是有创检查，高风险、高费用，不是每一位患者均能承受得起的，故作为基层医务工作者耍熟练掌握冠心病的各种临床表现，以防漏诊和误诊。

笔者是一名基层医务工作者，在临床工作中诊断冠心病主要依靠症状、体征、心电图及血清酶学检查，诊断存在一定的误差。急性心肌梗死及典型心绞痛患者，根据典型的发作特点和体征、心电图，结合冠心病高危因素，可初步建立诊断，症状不典型者就不易诊断了，诊断正确率更要低一些。冠造检查只是在书本上理论地知道一些，并未真正接触过。在宣武医院心内科进修学习过程中，接触到此技术，有了感性认识。通过学习，了解到它的优点，增长了见识，它能够准确诊断患者是否为冠心病，提高了患者的正确诊断率。现对自己所管理患者的临床诊断及冠脉造影诊断进行回顾性对照分析，以提高自己今后临床诊断的能力。

笔者在进修学习期间，对拟诊冠心病进行冠造检查患者的危险因素包括年龄、高血压史、糖尿病史、吸烟、高脂血症、肥胖等，以及病状、心电图及心脏彩超检查等方面进行观察总结，发现冠心病随着年龄的增长，发病率逐渐增高。本文中冠心病发病年龄以60～79岁年龄段为最多，冠造人数占总数的64%，阳性率高达80%以上，说明高龄患者要高度引起医务工作者的重视。60岁以下的患者虽较高龄患者发病率低，但呈逐渐上升的趋势，且发病年龄正在向年轻化发展，提示早期预防的重要性，切实早期预防，尽量不发病或使发病年龄后移。男、女患者冠心病的发病在60岁以前，男性发病率明显大于女性，进入老年后女性发病率逐渐接近男性，到70岁以后发病率基本相同了，故绝经后妇女要引起高度警惕，早期预防冠心病的发生。

年龄、性别是冠心病不可干预的因素，医务工作者的重点是干预可干预的因素，减少疾病的发生。日前认为，吸烟、高血压、高胆固醇血症是冠心病发生的主要危险因素，把糖尿病视为心血管疾病，有学者观察到，合并糖尿病的冠心病患者，冠状动脉病变累及范围广且程度重，本文中有危险因素者冠造阳性率达74%，表明控制危险因素的紧迫性和重要性。本文中心电图异常，特别是有ST段及T波变化患者冠造阳性率高，心绞痛发作时ST段压低＞1 mm的患者冠造阳性率达95%，提示要予患者常规心电图检查，早期发现冠心病患者。因此要对有危险因素、休检发现心电图异常的人群实施动态监测，纳入监控范围。本文中心肌梗死病人的冠造阳性率达97.4%，典型心绞痛胸痛者达83.6%，故当患者出现心肌梗死及典型心绞痛时要及时转往上级医院，做进一步检查治疗，确保患者的生命安全。不典型胸痛者及表现为胸闷、心悸的无痛患者冠造阳性率为50%左右，虽然没有前两者阳性率高，但也达到一半，对这部分出者也应积极劝导到上级医院进一步检查，特别是症状持续＞20 min，症状发作时ST段压低＞1 mm以上的高危患者，以便得到早期诊断和治疗。

通过对冠状动脉造影检查的回顾性总结，与临床诊断进行对照分析，笔者对冠心病的诊断又有了进一步的认识，对今后在社区基层工作中冠心病诊断指明了方向，深刻认识到即要重视临床表现诊断，又要重视冠脉造影诊断，把冠心病的高危患者及时转到上级医院进一步检查，使患者及早得到诊断和治疗，切实保护患者的生命安全，提高患者的健康水平。

[1] 陈灏珠,钟南山,陆再英,主审.葛均波,徐永健,主编.内科学[M].第8版,北京∶人民卫生出版社,2015∶231-241.

[2] 桂明辉.2型糖尿冠心病患者的临床及冠状动脉造影特点[J].中华内分泌代谢杂志,2007,23(2)∶1222.

[3] 胡大一.以循证医学构筑心脑血管疾病的全面防线[J].2007,1.

本文编辑：鲁守琴

R541.4

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ISSN.2095-6681.2016.24.025.02

耿双立（1968-），男，北京平谷人，大专，副主任医师，研究方向：全科医学