基于文献研究的肠易激综合征中医辨治思路探析

刘添文，李倩，杨小波

广东省中医院，广东 广州 510120

基于文献研究的肠易激综合征中医辨治思路探析

刘添文，李倩，杨小波

广东省中医院，广东 广州 510120

目的：探讨中医治疗肠易激综合征（IBS）诊疗模式及辨治思路，展望未来研究方向。方法：以“肠易激综合征”“中医药”为关键词并限定：2005-2014，检索中国生物医学文献光盘数据库（CBM），选取中医药治疗IBS的临床研究类文献。结果：共获取110篇目标文献，涉及腹泻型IBS（D-IBS）者79篇，便秘型IBS（C-IBS）者14篇，未分亚型者17篇。目前对IBS的诊治有辨病治疗和病证结合治疗两种模式。D-IBS及未分亚型者辨病论治以肝郁脾虚为病机者居多，病证结合论治以肝郁脾虚证多见，治疗上均主要以痛泻要方为基础方加减。C-IBS病机、证型、方药各异。结论：目前研究主要集中在D-IBS。基于本研究，建议治疗上对D-IBS采用辨病治疗模式，以痛泻要方或其加减方制成中成药运用于一般临床情况，以便中为西用；对少数其他证型及特殊情况则采用病证结合诊疗模式，以提高诊疗效率；研究设计上，针对无论何种辨治均会出现有效及无效个体的问题，建议开展全要素嵌入式随机对照试验，优化适应症，以提高研究效能。

肠易激综合征；辨治思路；适应症优化；文献研究

肠易激综合征(irritable bowel syndrome，IBS)是慢性、复发性疾病，以腹痛及肠道功能紊乱为主要表现，临床流行病学调查显示其在世界范围的发病率为10%～15%[1]。目前尚未发现IBS会导致严重疾患或致死，但它严重影响了患者的生活质量和社会交往，并消耗了大量的公共卫生资源[2～3]。西医对IBS尚无确切的治疗方法，主要是对症治疗和综合治疗；中医药在治疗IBS方面积累了大量的临床经验，临床实践过程发现疗效明显，不良反应少，复发率低。中国传统医学防治IBS已成为发展趋势，目前，已展开大量研究，笔者将近10年中医药治疗IBS的临床研究类文献进行整理，探讨其诊疗模式及辨治思路，以期为该领域的诊疗和研究工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源及检索策略 检索数据库为中国生物医学文献光盘数据库(CBM)，采用关键词检索的方式：①关键词：肠易激综合征；②关键词：中医药；③①and②/限定：2005—2014(检索时间截至2015年1月)。

1.2 文献筛选标准 纳入标准：①中医内治法治疗肠易激综合征的各类临床研究类文献，包括随机、非随机对照试验、病例报告等；②仅对某一个证型进行详细证候分析的文献；③若为对照试验，则选取以安慰剂或西药为对照的研究。排除标准：①经验总结、理论探讨、综述、基础类研究及非以肠易激综合征为主题的文献；②针灸、贴敷疗法等中医外治法，以及中西医结合治疗类文献；③重复发表的文献。

1.3 统计学方法 用NoteExpress文献管理软件对文献进行整理、分类，并通过Excel电子表格对合格文献病机、治则、方药、中医证型及方法学方面的信息进行频次统计。

2 结果

按照检索策略共检索到文献244篇，符合入选标准者110篇，其中辨病治疗者66篇，辨病结合辨证治疗者44篇，研究结果分述如下：

2.1 辨病治疗（66篇） 中医内治法文献中66篇为辨病治疗(未配合中医辨证分型)，根据西医分型以腹泻型为主(D-IBS)治疗者43篇，以便秘型为主(C-IBS)治疗者8篇，不分亚型治疗者15篇。

2.1.1 腹泻型肠易激综合征 见表1。43篇文献涉及病机13种，其中从肝脾论治者居多为26篇，其次为从肝脾肾、从脾论治者各5篇，从肝脾心论治者4篇，从肝论治者1篇，从脾肾论治者2篇。共涉及病机13种，其中以肝郁脾虚为病机者居多(16篇)，其次为肝郁脾虚湿盛(6篇)，治疗方面多以痛泻要方为基础方加减(17篇，即该方中必须具有陈皮、白芍、白术、防风四味中药)。

2.1.2 便秘型肠易激综合征 见表2。8篇文献涉及病机5种，其中以肝气不调，大肠传导失司为病机者居多(3篇)，其次为脾虚滞结(2篇)，治疗上多为自拟方剂。

表1 腹泻型肠易激综合征辨病治疗总结

表2 便秘型肠易激综合征辨病治疗总结

2.1.3 不分亚型 见表3。15篇文献涉及病机6个，其中以肝郁脾虚为病机者居多(6篇)，其次为肝郁脾虚、心神不安(3篇)，气滞血瘀(3篇)，治疗上方药各异。

表3 肠易激综合征不分亚型辨病治疗总结

2.2 辨病与辨证相结合 中医内治法文献中44篇为辨病与辨证相结合治疗，其中腹泻型肠易激综合征配合中医辨证分型者36篇，便秘型肠易激综合征配合中医辨证治疗者6篇(其中1篇文献包含腹泻、便秘两种亚型)，未分西医亚型配合辨证治疗者各3篇。

2.2.1 腹泻型肠易激综合征配合中医辨证分型 见表4。经将文献中证型进行归纳总结后，36篇文献共涉及证型7种，辨证为肝郁脾虚证者占多数为25篇，治疗上则以痛泻要方为基础方加减治疗为主(21篇)，其次为寒热错杂证(3篇)。

2.2.2 便秘型肠易激综合征配合中医辨证分型 见表5。6篇文章中涉及证型、方药各不相同。

2.2.3 未分西医亚型配合中医辨证分型 未分西医亚型配合中医辨证分型进行治疗者3篇，辨证均为肝郁脾虚型，1篇以痛泻要方为基础方配合疏肝理气中药，1篇以完带汤加减治疗，1篇以柴胡疏肝散合四君子汤加减治疗。

3 讨论

110篇中医内治法治疗肠易激综合征的文献中涉及D-IBS者79篇，C-IBS者14篇，未分亚型者17篇，可见目前研究主要集中在腹泻型IBS，而对便秘型IBS的关注较少。腹泻型IBS及未分亚型者辨病治疗以肝郁脾虚为病机者居多，辨病结合辨证治疗以肝郁脾虚证多见，治疗上也均主要以痛泻要方为基础方加减。便秘型IBS无论是辨病治疗还是辨病结合辨证治疗，病机、证型分布较离散，且方药各异。

表4 腹泻型肠易激综合征辨病结合辨证治疗总结

表5 便秘型肠易激综合征辨病结合辨证治疗总结

3.1 对临床诊疗工作的启示 本研究显示，中医药治疗肠易激综合征主要有辨病治疗和病证结合治疗两种诊疗模式，在缓解IBS症状、改善生活质量及降低复发率等方面均有治疗效果，然而两种诊疗模式各有优势与不足，如病证结合治疗比辨病治疗更具体、更确切，然而时常面临辨证依据不足或即使辨证准确，却收效甚微的尴尬局面；辨病论治针对病机实质，拟法制方，具有普遍性，且易于掌握，然而却不能针对患者自身的特殊情况灵活施治。那么，在肠易激综合征临床实际诊治过程中如何恰当、有效地运用两种诊疗模式呢？结合本文研究结果并借鉴陈大舜教授[4]辨病论治研究的思路方法，我们提出如下辨治思路：对于腹泻型肠易激综合征，由于对其主要病机与主要证型及其主方的认识较一致，可主要采用辨病论治模式，将痛泻要方或其加减方制成中成药运用于临床，使治疗具有广泛性，该思维模式容易被西医学接受，西医医师同样可以方便、有效地使用；但广泛性并不代表全面性，少数其他证型及某些特殊临床情况，如老年人患IBS者常伴有肾亏，则可采用病证结合的诊疗模式，根据主方或据辨证另选他方进行治疗。

3.2 对临床研究方案设计的建议 本研究显示，无论是D-IBS还是C-IBS均具有多个病机、多个证型，治疗方药也是多种多样的，即使针对相同病机、相同证型，临床医师在用药方面也具有不同的见解，然而无论何种辨治均会出现有效个体和无效个体的差异，且部分辨治这种差异较明显，究其原因，我们认为这与中医干预的适应症未优化而模糊宽泛有关，如同是腹泻型IBS即存在有无腹痛、排便是否顺畅、黏液便是否显著等临床特征的不同。吕爱平等[5]认为，找到精确适应症是提高中医药疗效的重要途径之一。然而，Schumock GT等[6]认为，传统RCT对实际治疗应用的研究信息十分有限。由于理想试验的限制，未进行适应症的优化、细化，与临床实践有所偏差，证据推广应用时需要小心[7]。问题的关键在于传统RCT对复杂因素的观察设计和比较分析有所不足，临床试验时对相关“要素”进行统一规范、前瞻性设计有助于解决问题，可显著提高研究效率。一项外伤性脑损害(TBI)临床试验的国际组织建议，基线、预后等特征应在每一研究中被设计并观察，这种调整非常有效，提高效能40%以上[8]。因此，我们认为，探索建立全要素嵌入式随机对照试验的新模式，进行适应症优化、细化，有助于提高中医药研究效率及效能。

[1]Y.A.Saito，P.Schoenfeld，G.R.Locke.The epidemiology of irritable bowel syndrome in North American：a systematic review[J].American Journal of Gastroenterology，2002，97：1910-1915.

[2]D.A.Drossman， C.B.Morris， S.Schneck， et al.International survey of patients with IBS： symptom features and their severity，health status，treatments，and risk taking to achieve clinical benefit[J].Journal of ClincalGastroenterol，2009，43(6)：541-550.

[3]P.Pare，J.Gray，S.Lam，et al.Health-related quality of life，work productivity， and health care resource utilization of subjects with irritable bowel syndrome：baseline results from LOGIC(Longitudinal Outcomes Study of Gastrointestinal Symptomsin Canada)， a naturalistic study[J].Clinical Therapy， 2006， 28：1726-1735.

[4]陈大舜.中医辨病论治研究的目的意义与思路方法[J].湖南医学院学报，1999，19(4)：39-41.

[5]吕爱平.多次反复临床试验找到精确适应症是提高中医药疗效的重要途径[J].中国中西医结合杂志，2006，26 (7)：588-589.

[6]Schumock GT，Pickard AS.Comparative effectiveness research：Relevance and applications to pharmacy[J].Am J Health Syst Pharm，2009，66(14)：1278-1286.

[7]Flather M，Delahunty N，Collinson J.Generalizing results of randomized trials to clinical practice：reliability and cautions[J].Clin Trials，2006，3(6)：508-512.

[8]Maas AI，Steyerberg EW，Marmarou A，et al.IMPACT recommendations for improving the design and analysis of clinical trials in moderate to severe traumatic brain injury[J].Neurotherapeutics，2010，7(1)：127-134.

（责任编辑：刘淑婷）

R574.4

A

0256-7415（2016）02-0222-04

10.13457/j.cnki.jncm.2016.02.086

2015-10-28

广东省科技厅-广东省中医药科学院联合专项（2013B032500011）；广州市科信局（201300000145）

刘添文（1979-），男，医学硕士，主治医师，主要从事消化内科临床工作。

杨小波，E-mail：yangxiaobomd@163.com。