我院4例类风湿关节炎合并静脉血栓栓塞报道并文献复习

耿洁

·病例报道·

我院4例类风湿关节炎合并静脉血栓栓塞报道并文献复习

耿洁

目的探讨类风湿关节炎（RA）合并静脉血栓栓塞性疾病（VTE）的危险因素。方法对本院4例RA合并VTE的病例进行回顾性分析，对近年来国内外报道进行文献复习，探讨疾病特征。结果RA合并VTE的危险因素包括RA病情活动、肢体制动、关节置换术、高凝状态、药物副作用等。RA合并VTE的临床表现往往比较隐匿，病情可能比较凶险，需要认真鉴别及积极防治。结论临床应对RA合并VTE充分关注，对于存在VTE危险因素的RA患者应进行积极防治。

类风湿关节炎；深静脉血栓；肺栓塞；危险因素

类风湿关节炎（RA）是一种以慢性、侵蚀性关节炎为特征的全身性自身免疫疾病，我国患病率为0.32%～0.38%[1]。静脉血栓栓塞症（VTE）严重威胁人类健康，可能导致肢体坏疽或因肺栓塞致生命危险[2]。RA合并VTE发病率为1.15%～7.20%，临床易被忽视[3]。国内近年文献报道的RA合并VTE仅62例。我院近两年来共收治4例患者，现进行回顾性分析如下。

1 病例报道

病例1：患者71岁，女性，RA病史20余年，因“多关节肿痛加重合并左小腿肿胀2个月余”入院。入院后查D-二聚体1.06 mg/L，B超示“左小腿深静脉血栓”，予“低分子肝素+华法令”抗凝治疗，同时予药物控制RA病情活动。10天后复查B超，左小腿静脉血栓消失。随访3个月，RA病情稳定，血栓未复发，停用华法令。

病例2：患者45岁，女性，RA病史3年余，门诊曾予“强的松、MTX、LEF”联合“沙利度胺”控制RA病情治疗，患者曾有一过性小腿肿胀，未予在意。此次因“右下腿肿痛明显10余天”入院，门诊B超提示右小腿深静脉血栓，病房复查B超提示“双侧髂外静脉、股总静脉、股浅静脉及腘静脉以下深静脉不全性血栓形成”，胸部CTA未见肺栓塞，D-二聚体2.107 mg/L。予“低分子肝素+华法令”抗凝治疗，停用沙利度胺， 予“强的松、甲氨喋呤、雷公藤”控制RA病情活动。住院2周后B超复查双下肢血栓无明显变化。门诊华法令维持抗凝治疗，半年后复查B超双下肢静脉血栓消失。考虑该患者为复发性深静脉血栓（DVT），华法令继续抗凝随访。患者因工作需要长时间站立，双下肢偶有肿胀。出院约1年后患者再次复查下肢血管彩超：两侧下肢股浅静脉、腘静脉、胫后静脉不全性血栓形成，左下肢腓肠肌静脉血栓形成，D-二聚体2.52 mg/L，患者拒绝接受下肢滤网植入术，继续予华法令抗凝随访。

病例3：患者82岁，男性，RA病史30余年，因“右膝关节肿痛加重2.5个月右下肢酸痛”入院，经治疗右膝关节肿痛缓解，但右下肢仍有酸痛，查D-二聚体2.186 mg/L，下肢血管彩超示：右侧一处腓肠肌静脉附壁血栓（不完全性）形成。予“低分子肝素+华法令”抗凝治疗，半月后右下肢酸痛症状改善，复查B超血栓无明显变化。门诊继续华法令抗凝治疗，3个月后复查B超血栓略有缩小。

病例4：患者87岁，男性，RA病史10余年，平时予“强的松10 mg/d、雷公藤”治疗，各关节肿痛不明显。患者约于入院前0.5个月开始出现双下肢浮肿，利尿剂效果不佳。既往有“高血压、冠心病、房颤、心功能不全”等病史。门诊查D-二聚体1.06 mg/L，血管彩超示：（1）右下肢腘动脉、胫后动脉部分闭塞；（2）右下肢股总静脉、股浅静脉不完全性血栓形成；（3）右腘窝囊肿。入院后予“低分子肝素联+华法令”抗凝。患者住院治疗半月后复查血管彩超示血栓范围较前减小，门诊继续华法令抗凝随访中。

2 讨论

综合本院结果及文献报道，笔者认为，RA合并VTE与以下多种因素相关：（1）与RA病情活动继发血管炎有关。本院3个病例RA基础病情都属于高度活动。RA患者血液内存在大量的免疫复合物，血管内皮细胞受损大量炎症因子释放，致凝血及纤溶系统激活[4]。（2）与RA患者血液高凝状态有关。炎症因子、高脂血症及合并抗心磷脂抗体均可引起高凝状态。（3）与RA患者静脉血流淤滞有关。RA患者静脉血流淤滞常见，包括关节疼痛活动障碍、关节肿胀导致的局部受压以及关节置换术后关节制动等[5]。（4）与关节置换术有关。国内报道中44例VTE出现在关节置换术后，故认为关节置换术是VTE发生的高危因素[6]。（5）与RA治疗药物有关。我院病例2曾使用沙利度胺，有研究认为大剂量沙利度胺是血栓事件的高危因素[7]。

DVT一般仅表现为患肢肿痛，还有约2/3可无症状，易漏诊和误诊。本院病例1在外院误诊为腘窝囊肿而漏诊下肢静脉血栓。病例2反复下肢静脉血栓，因无特异性表现被患者忽视。病例3右下肢酸痛轻微未引起医生重视。病例4下肢肿胀加重，动静脉血栓合并存在，被患者误认为心功能不全而忽视。因此，对于RA患者的肢体肿痛，各科医生均要保持警惕。若RA患者突然出现胸闷、气喘、呼吸困难应排除合并肺栓塞可能；若出现急慢性腹痛、腹胀、便血应排除门静脉血栓可能。ACCP-9指南[8]认为彩色多普勒对膝以上DVT诊断率高，静脉造影是诊断DVT的金标准，磁共振静脉成像较准确，更适合B超诊断不明确的DVT。

ACCP-9指南推荐，对于有DVT高风险的内科住院患者及外科术后患者，建议使用低分子肝素或磺达肝癸钠等药物预防，如果出血风险高，建议予弹力袜或间歇加压充气装置等器械预防血栓。胡军林[9]使用中西医结合方法预防膝关节置换术后并发VTE疗效较好，证实康复预防也是有效的。一旦怀疑有血栓形成，应尽快确诊，尽早积极抗凝治疗，避免静脉闭塞及肺栓塞。对于DVT已形成的急性期患者，需要低分子肝素或磺达肝癸钠或利伐沙班等药物作为初始抗凝治疗，长期抗凝治疗首选华法令。国内报道的62例RA合并VTE的患者中，4例出现肺栓塞（1例死亡），病程凶险，预后不良[10]。我院病例在及时确诊、积极治疗后病情均有不同程度改善，未发生严重并发症。对于近端下肢DVT患者合并PE，或有高出血风险不能耐受抗凝治疗的患者，可考虑安装下肢滤网防止血栓脱落。本院病例2为复发性双下肢广泛静脉血栓，有安装下腔静脉滤器的适应症，但患者拒绝，需要密切观察病情变化，防止血栓脱落。

综上所述，RA合并VTE危险因素较多，需提高警惕，对于存在VTE危险因素的RA患者应进行积极防治，避免发生严重不良后果。

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4 Cases of Reported and Literature Review of Patients With RA Combined With VTE

GENG Jie Rheumatism and Immunology Department, Jiangsu Integrative Medicine Hospital, Nanjing Jiangsu 210028, China

ObjectiveTo explore the risk factors o f patients With rheumatoid arthritis (RA) combined venous thromboembolism (VTE).Methods4 cases o f patients With RA com bined With VTE w ere retrospectively analyzed and literature were reviewed to explore the clinical features.ResultsThe risk factors of patients With RA combined With VTE w ere various. The clinical features could be insidious and subtle. We should carefully identify and control it actively.ConclusionWe should pay more attention to RA combined VTE and positive control the risk factors.

Rheumatoid arthritis, Deep venous thromboembolism, Pulmonary embolism, Risk factors

R 593．22；R543．6

A

1674-9308（2016）35-0126-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2016．35．071

江苏省中西医结合医院风湿免疫科，江苏 南京 210028