高校教师与临床药师共同参与临床用药实践的思考

◆陈 秋 于瑞雪 叶东旭 杜会强 张 磊 李丽丽

(1.平顶山学院；2.平顶山市第一人民医院)

高校教师与临床药师共同参与临床用药实践的思考

◆陈 秋1于瑞雪1叶东旭2杜会强1张 磊1李丽丽

(1.平顶山学院；2.平顶山市第一人民医院)

目的：探讨高校教师与临床药师共同参与临床用药实践的主要形式、存在问题及其解决对策。方法：通过示例深入分析了高校教师与临床药师在临床用药实践中遇到的问题及解决方法。结果：临床用药实践对高校药学教师提升实践能力具有必要性，提出束缚目前临床药学发展的桎梏。结论：高校教师与临床药师共同参与临床用药实践可提升教师课堂教学能力，也能提高医院临床药学的基本技能。

高校教师 临床药师 参与 临床实践

随着临床药学在各级医院，尤其三甲医院的开展，以合理用药为核心的临床药学已经进入到成熟阶段，了解和熟悉、乃至正确合理应用临床药物逐渐成为临床药师的基本技能，这也给医药院校的临床药学的授课带来了课程与医院临床药学共进的难题，当然也给高校教师带来了提升自我实践技能的机遇和动力。高校教师参与临床药师共同参与临床用药实践，则是实现双方共促共进的手段之一。

我国的临床药学工作目前主要在省级三甲医院展开，在地方三甲医院的开展一直以来都是徒有形式。医院临床药学是医院药学的一个重要组成部分，也是近年来临床药学服务于患者的核心，代表着临床药学发展的前沿和方向，其核心是药学工作面向临床，药师与医师共同研究用药规律，包括用药选择、多药联用、用药指导等，以及如何发挥药物最大疗效，避免或减轻毒副作用，确保病人用药安全、经济和有效。近年来，部分临床药师已经实现真正走向临床，参加查房，

了解科室患者疾病治疗过程中的用药情况、症状表现，参与治疗方案的制定，对于正确服务患者、保障人民健康具有不可替代的地位。高校药学教师走向临床，加强社会实践，对于提升课堂教学能力、提高专业素质具有重要的现实意义，同时也为高校修订新的培养方案提供了实践依据。

一、深入病房，参与会诊，提升临床用药水平

高校教师和临床药师在临床实践中，通过参与临床查房，积极配合医生、护士、患者，能够迅速了解患者的病情和用药情况，发现并干预了不安全、不合理的用药问题。通过与医生交流与合作，向医生提出合理用药的建议，从而科学调整患者的用药方案，提高为患者服务的水平。

示例1：

呼吸二科，患者，李某，男，43岁，因急性上呼吸道感染住院。进一步检查诊断为：急性支气管炎。医师处方用药：甲磺酸培氟沙星注射液、培氟沙星注射液、乳酸钠林格液。临床药师参与临床查房时发现，乳酸钠林格液或其他含氯离子的注射液与甲磺酸培氟沙星混合后可出现理化、药动学及药效学等方面的配伍禁忌，主动提出解决方案，建议医师用5%葡萄糖注射液溶解，于是避免了用药方面的错误。

示例2：

男，56岁，痛风性关节炎，医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml，克林霉素2.4g，静滴，2次/日；0.9%氯化钠注射液500ml，头孢唑林1.0g，静滴，2次，治疗感染。临床药师参与临床查房时提出：痛风性关节炎是是由于尿酸盐沉积在关节囊、滑囊、软骨、骨质和其他组织中而引起病损及炎性反应，是嘌呤代谢紊乱造成的尿酸结晶沉积在关节面所引起的局部浸润性疾病，同时伴有炎症反应，是非化脓性炎症，无抗生素的应用指征，不能用抗生素。告知医师，医师停用所有抗生素，改用其他药物治疗。

示例3：

女，81岁，体重46kg，肌酐236.8umol/l，诊断为冠心病、慢性肾功能不全。医嘱给予瑞舒伐他汀钙片5mg qn po调脂稳定斑块，包醛氧淀粉5g tid po改善肾功能。临床药师参与查房时发现，患者为CKD4期。依据瑞舒伐他汀药品说明书，该药禁用于Ccr≤30ml/min的患者。该患者内生肌酐清除率(Ccr)为11.961ml/min，因此，临床药师建议停用瑞舒伐他汀，换用阿托伐他汀。阿托伐他汀为脂溶性他汀，不经肾脏代谢，拥有更好的肾脏安全性。阿托伐他汀药品说明书中示对于任何程度的肾功能不全患者均无需调整剂量，肾功能降低不会影响阿托伐他汀的血浆浓度及降脂效果。使用阿托伐他汀替代瑞舒伐他汀，避免了患者因违反药物使用禁忌而可能发生的药品不良反应。

示例4：

女，68岁，诊断为“冠心病、糖尿病”。肌酐108umol/L。使用二甲双胍片(0.5g bid po)控制血糖，并行冠脉造影术(CAG)，造影剂为碘普罗胺注射液(100ml st ivgtt)。二甲双胍为糖尿病的一线用药，主要以原型经肾小球滤过排除，肾功能不全时，半衰期随肾小球滤过率下降而延长。二甲双胍可抑制糖异生，使乳酸生成增多，且能减少门静脉分流，使乳酸肝脏摄取减少，因而易导致乳酸酸中毒。乳酸酸中毒一旦发生，治疗困难，死亡率高达30%～50%。二甲双胍和碘普罗胺药品说明书中均明确描述，造影剂造成的肾损害可以导致二甲双胍的积累，易导致乳酸酸中毒，应在使用对比剂前停用二甲双胍。因此，临床药师建议在造影前先停用二甲双胍，待术后患者肾功能恢复后继续使用二甲双胍。避免了手术期间使用二甲双胍可能发生的乳酸酸中毒。

二、强化处方点评，推进费用控制

高校教师与临床药师共同参与每月的所有处方的点评，不但从形式上分析处方的合理性，而且从细节上强化了对处方重点：正文的解读，如药品的用法用量及用药方法、给药方式是否正确，是否有药品之间的配伍禁忌等。通过处方点评，首先有利于临床医师对处方的正确书写提供了一定的监督，也给临床药师提升自我水平找到了一种平台，当然也给高校的临床药学老师提供了如何把课堂上枯燥的药物理化性质和单纯药理知识转变为合理的用药实践的基础。

三、正确填写药品不良反应上报表

不良反应(ADR)报告表看似简单，但填写起来往往有许多缺陷，如未写入病历、通用名和商品名混淆、缺项、报表完整性差，把生产批号写成批准文号，与病历中描述的不良反应不一致；还有没写不良反应的结果；或者干预措施不具体、模糊，如报告医生等。高校教师与临床药师一起通过临床实践，强化了科学区分A(量变异常)、B(质变异常)、C类(迟现性不良反应，如三致)药品不良反应理念；明确ADR不等于假劣药，也不等于用药差错，更不等于医疗事故。同时也对药品发生不良反应的原因有了更深刻的认识：药物方面、机体方面和用药方面。

四、强化药历的书写

药历是客观记录患者用药史和临床药师为保证患者用药安全、有效、经济所采取的措施，是临床药师以药物治疗为中心，发现、分析和解决药物相关问题的技术档案，也是开展个体化药物治疗的重要依据。书写药历是临床药师进行规范化药学服务的具体体现，但许多三甲医院都没有怎么开展，这对临床药师客观、真实地记录临床药师实践内容带来了一定的压力，高校教师通过与临床药师一起书写药历、分析药历的格式、内容特点，更加熟悉了临床药历的专业书写特点，洞悉药历书写的本质，实现了教师与临床药师的深度融合，也更有利于保证患者用药安全、有效，便于药师开展深层次的药学服务。

目前地方临床药学遇到的问题：

目前，平顶山市几家三甲医院临床药学室临床药师配备不足，每周只有3～5人轮流参与临床查房，这对于实现药师参与临床治疗实践和开展药学服务是远远不够的。因临床治疗科室较多，而且每个科室有好多的病房，每个大夫负责20个左右的患者，工作量大，查房时间长，即便是每人每天去相当多的科室，了解每个大夫所带的患者，仍然有很多的科室无法临床药师服务到位，进行药学指导。

临床药学工作还应该包括血药浓度检测，但目前限于地市基本的实验条件，只有极个别的药物进行了该项目的检测，如氨茶碱、地高辛等，不能涵盖到其他毒性较大药物的检测，如丙戊酸钠、苯巴比妥、卡马西平、苯妥英钠、环孢素、甲氨蝶呤等。这也为高校与临床医院临床药学的深入合作提供了合作基础。

高校教师走向临床，与临床药师一起共同参与临床药学的临床用药实践，有利于患者用药的安全有效，也有利于高校药学与医院临床药学的无缝对接。

[1]胡晋红.全程化药学服务[M].上海：第二军医大学出版社，2001.

[2]秦侃.带教临床药师的体会与思考[J].中国卫生人才，2013，(05)：31-32.

[3]梁碧岩，阮鹏程.药学教师深入医院临床的探讨[J].卫生职业教育，2007，(22)：31-32.

本文系平顶山学院教学改革研究项目；基金编号：2014-JY35。