经脐单孔腹腔镜治疗小儿梅克尔憩室临床疗效分析

孔萌 武玉睿 张士松



经脐单孔腹腔镜治疗小儿梅克尔憩室临床疗效分析

孔萌 武玉睿 张士松

【摘要】目的 探讨经脐单孔腹腔镜辅助下治疗小儿梅克尔憩室中的临床应用价值。方法 对48例11个月～6岁患儿脐环下方作一长约2 cm的弧形切口，切口两端分别置入一5 mm Trocar，分别于观察孔和操作孔Trocar处各置入腹腔镜和无损伤肠钳，由回盲部远端至近端探查到憩室包块后夹紧并固定包块及附近肠管。撤除气腹并适当扩大切口后将梅克尔憩室包块及附近肠管拖出切口外行切除吻合。结果 48例手术均顺利完成，无一例中转开放，手术后3 d开始进流质饮食，4～6 d出院，无术后便血、肠损伤、脐部切口疝等并发症。结论 经脐单孔腹腔镜辅助下治疗小儿梅克尔憩室疗效好，操作简单。

【关键词】梅克尔憩室；腹腔镜；疗效；儿童

梅克尔憩室（Meckel’s Diverticulum，MD）是小儿常见的先天性消化道畸形之一，又称先天性回肠末端憩室，是由于卵黄管退化发育不全而导致肠管未闭合所引起，在回肠末端的肠系膜对侧有憩室样突起，发病率约为2%～4%[1]。患儿在临床上一般不表现出任何症状，但憩室当出现炎症、穿孔、出血、坏死和肠梗阻等并发症时才显现，外科手术通常是治疗本病的首选方法。近年来，腹部微创外科手术越来越受到关注和重视，腹腔镜辅助下梅克尔憩室切除术已成为主要的治疗方法，本研究总结了济南市儿童医院2010年4月～2014年7月收治的48例MD患儿采用经脐单孔腹腔镜下梅克尔憩室切除，其具有手术创伤小，术后恢复快以及并发症少等优点，现报道如下。

1　资料与方法

1.1 一般资料

选择我院外科2010年4月～2014年7月收治的48例MD患儿，其中男28例，女20例，年龄11个月～6岁，平均年龄（3.3±0.6）岁。33例首发症状为突发下消化道出血，10例因腹痛入院，1例因肠梗阻入院，4例行单孔腹腔镜疝囊高位结扎术时偶然发现。术前行腹部超声确诊38例，99 mTc核素扫描提示病变10例。在术中探查发现4例合并内环口未闭，同时行腔镜下疝囊高位结扎术。梅克尔憩室距离回盲部约15～100 cm，基底部宽约1.5～3.0 cm，长约1.5～6 cm，均无破溃、穿孔等表现。

1.2 临床分型

根据腹腔镜下梅克尔憩室的外观不同，分为单纯型和复杂型：单纯型指存在基底部，与正常的肠管组织相同；复杂型指基底部分解不清或者基底部水肿、僵硬等，与正常的肠管组织不同[2]。

1.3 手术方法

采用腹腔镜辅助下梅克尔憩室切除术，所有手术均由同一术者操作完成。手术前禁饮食6 h。术前常规准备，插入胃管，留置导尿管排空膀胱，采用气管插管行全身麻醉。患儿取仰卧位，常规术区消毒铺巾，腹部稍垫高，具体操作步骤如下：（1）在脐下方做一长约2 cm的弧形切口，于切口两端处用开放法分别放置入一5 mm Trocar，中间留有宽约2～5 mm的软组织皮桥。建立CO2人工气腹，其中气腹压力维持在8～10 mm Hg。（2）自观察孔Trocar处置入腹腔镜头，镜下观查腹腔内有无渗血，观察肠管外观情况，探查双侧内环口有无闭合。（3）于操作孔Trocar处放置入无损伤肠钳，先找到回盲部，再由远及近，逐步、缓慢探查回肠，找到憩室包块后，夹紧并固定病变包块及其临近肠管组织。（4）关闭气腹，于脐部切口处全部切开深部软组织，扩大脐部切口后将梅克尔憩室及其附近肠管一并从体内拖出，分离、结扎、切断肠系膜血管，切除憩室及远近端分别约5 cm的肠管，两断端用5-0可吸收线间断缝合法行肠管吻合。查吻合口通过好，无渗漏，修补肠系膜裂孔，探查其余肠管未见异常，止血纱布局部止血，将肠管还纳腹腔。（5）止血钳提起脐部切口后，用可吸收性丝线逐层间断缝合，结束后连续皮内缝合皮肤，医用胶粘合伤口结束手术，标本经家长过目后送病理。

2　结果

本组48例MD患儿均在腹腔镜辅助下顺利完成梅克尔憩室切除，无一例中转开腹手术，均未增加Trocar辅助，手术操作时间为40～120 min，平均手术时间（80±10.5）min；具有内环口未闭者4例，分别增加手术时间10 min、14 min、16 min、20 min。术后3 d进流质饮食，4～5 d可进半流质饮食，术后住院4～6 d，平均住院天数（5.0±0.5）d。术后随访3～24个月，手术效果满意，未出现术后大便带血、肠管损伤等并发症。病理结果回示：可见异位的胃黏膜组织或胰腺组织，基底部结构未见明显异常；炎性细胞浸润及溃疡形成，憩室顶端内衬异位的胃粘膜组织。

3　讨论

梅克尔憩室是小儿外科常见的消化道畸形之一，最早是由德国解剖学家Johnn Friedric Meckel 于1809年提出,是由于胚胎期卵黄管退化发育不全而导致的残留物，卵黄管脐侧端已闭索成条索，而近回肠端的卵黄管束消失进并形成憩室。本病的发病率约为2%,男女发病比约为2：1～7.5：1。其中仅4%～6%的患儿可出现临床表现，5岁以下儿童约占56.4%[3]。Huang等[4]报道了100例确诊的MD患儿中，2岁以下占35%。多数发生于2岁以内患儿。憩室一般位于回肠末端，憩室多为单个，偶见两个，距离回盲部约10～100 cm回肠系膜对侧缘，憩室大小不等，0.5～15 cm，一般3～5 cm，憩室大部分是游离的。憩室部顶端和基底部大部分含有异位的胃黏膜[5]，易引起自我消化，从而造成憩室炎症、溃疡、出血、肠穿孔，甚至引起肠套叠，极少梅克尔憩室包块可作为疝内容物疝出。患者大部分无临床不适，平时无任何症状，发病时首发症状多为急性下消化道出血[6]，随之可出现贫血甚至休克，当合并炎症时可以出现腹痛。手术前，诊断梅克尔憩室常常比较困难，大部分依靠99 mTc核素扫描来明确诊断，但阳性率仅70%～80%[7]。

随着科学技术的更新和人们观念的不断进步，外科逐渐向着微创化和精准化发展，腹腔镜技术是微创的一种体现，微创观念越来越被人们接受。此外，如何最大限度的减少疤痕是外科医生和患者的共同愿望，特别是对于儿童，腹腔镜手术应运而生，主要目的是去探查[8]。肚脐这个天然瘢痕逐渐引起重视，通过脐部切口将病变部位提到体外进行切除吻合。国内曾有人采用经脐小切口行梅克尔憩室切除术[9]，但我们在手术中有时难以判断肠管远近端，而且还需提出更多肠管，增加了肠管损伤的机会。本方法虽然切口较小，但是由于肠管暴露在外太多，术后送还腹腔困难，易造成肠管的损伤，并且也增加术后肠粘连的概率。我院开展的经脐单孔腹腔镜辅助下梅克尔憩室切除术目的性更准确，既能明确诊断，又能有效避免肠管的暴露和探查时间，同时很大程度上减少术后肠粘连的机会，缩短了手术操作时间，减少了手术和麻醉对患儿的损伤。有学者采用两孔法行腹腔镜辅助下梅克尔憩室切除术[10]，既减少了盲目开腹，避免了手术创伤，脐部切口也较为隐蔽。国内外偶见镜下切割缝合器切除的方法或者完全腹腔镜下梅克尔憩室切除肠吻合术的报道[2]，需借助特殊器械，费用高，手术时间较长，创伤较大。我们采用单孔法行腹腔镜梅克尔憩室切除术具体创伤小、出血量少，并发症少，恢复快，真正意义上做到了术后外观瘢痕小，具有良好的美学美容效果。

本组48例手术效果均满意，我们认为采用腹腔镜辅助下治疗梅克尔憩室具有安全、简便、可行、有效、实用等优点。通过对这48例患儿行腹腔镜辅助下MD切除术，总结了一些体会如下：（1）手术前对腹腔镜探查的指征把握非常重要，在排除胃、十二指肠及结肠疾病的前提下，应遵循的手术适应证是：核素扫描结果呈阳性；反复下消化道出血者；保守治疗效果差，出血量大，并且有明显贫血患儿；有开腹手术其他指征者。（2）本手术另一难点是小儿腹腔空间狭窄，肠管位置不固定，给腔镜下寻找病变带来困难，我们认为首先找到位置相对固定的回盲部，自其远端向近端寻找，探查肠管尽量要全面，尤其要注意肠管系膜边缘，避免遗漏。此外，由于憩室周围肠管多有水肿增厚表现，可以帮助我们寻找到憩室。（3）进入脐部的两个Trocar容易相互碰撞摩擦，使腹腔内的镜头、操作钳发生冲突，使腔镜下的镜、钳、肠管三者间的协调发生矛盾，显著增加了手术难度[11]。我们认为术中应该做到：脐部手术切口尽可能的不在一个平面，使两个Trocar之间的距离尽可能拉大，最大限度的减少碰撞和冲突；Trocar不要在同一平面置入，做到一前一后、一浅一深，能够减少交叉碰撞的机会；术者要有具有良好的操作经验，同时也需要稳定的微创手术团队，手术操作更加熟练，合作密切，扶镜者和手术操作者最好由术者一人完成，以便更好协调手术视野与抓钳之间的关系，减少相互碰撞的机会。奥林巴斯一体镜对于视野的暴露更加充分，能够减少对术者的影响。本组48例患儿手术均顺利，无中转开腹手术，无损伤其它周围脏器、血管等组织。

综上所述，梅克尔憩室是儿童胚胎时期卵黄管残留的畸形，临床表现也各不相同，由于没有特异性的症状和体征，在临床上手术之前也不容易确诊。但对出现临床症状时均应行手术治疗，经脐部这一“自然腔道”行腹腔镜辅助下切除小儿梅克尔憩室，利用自身皱褶的形态特征，不仅具有微创小、疗效满意、术后恢复快、术区隐蔽性好等优点[12-13]，而且还能满足患儿家长对腹壁无疤痕的美容美观要求，特别是对于小儿不明原因的肠道出血，具有很好的探查和治疗作用。

参考文献

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医学论著的写作要求

论著是医学论文体裁中常见的一种表现形式，具有特定的概念。它是作者将自己的科研、临床、教学的成果、经验、体会，以严密的逻辑论证、规范形成的文字作品，是医学论文中最具典型性和代表性的文体。医学论著应具有四大特点：

一、在写作的形式上有比较规范的要求，包括文题、作者姓名、作者单位、属地、邮编，符合问题内容要求的中文摘要、英文摘要、关键词（3～8个）、前言（引言）、资料（材料）与方法、结果、讨论（体会）和参考文献等各项内容（论著字数应在2500～3000字）。

二、医学论著是作者从自己已占有的基本素材（第一性资料）出发，经过科学、严谨地整理、加工、分析、论证，得出论点并形成规范性的文字作品。

三、医学论著所表达的结论比较明确、可信，论文质量与学术价值较高。

四、医学论著应为一次性文献（含循证医学的系统评价）。

Analysis the Clinical Curative Effect of Single Port Laparoscopic in Treatment of Meckel Diverticulum

KONG Meng WU Yurui ZHANG Shisong, Department of General Surgery, Ji nan Children’S Hospital, Ji nan 250022, China

[Abstract]Objective To investigate the clinical value of single-arch laparoscopic assisted resection of meckel diverticulum in children.Methods 48 cases of 11 months to 6 years old children below the navel ring as a arc incision, about 2 cm long incision Trocar at each end into a 5 mm, Bore respectively to observe and manipulate Trocar in laparoscopic and no damage intestinal clamp, blind from return of distal and proximal probe the diverticulum after bag piece clamping and fixed bag piece and near the bowel loops.Will merkel after removal of pneumoperitoneum and appropriate incision diverticulum bag piece and nearby insufflate drag incision dilettante excision anastomosis.Results The 48 cases operation was completed successfully without conversion to open surgery.Liquid food was given for 3 days postoperatively, and the patients was discharged from hospital in 4 to 6 days, after the operation.None of them had recurrence, intestinal adhesion, or intestinal obstruction during follow-up.Conclusion Single-arch laparoscopic-assisted resection is safe and feasible for children with Meckel’S diverticulum.It is characterized with less trauma, faster recovery and good cosmetic results.

[Key words]Meckel diverticulum, Laparoscope, Carative effect, Chrldren

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.06.062

【文章编号】book=84,ebook=951674-9308（2016）06-0083-03

【中图分类号】R72

【文献标识码】A

作者单位： 250022济南市儿童医院微创外科