老年冠心病合并肾功能不全患者的药学服务

张伟



老年冠心病合并肾功能不全患者的药学服务

张伟

目的 探索临床药师对老年冠心病合并肾功能不全患者的药学监护方案。方法 通过与临床医师共同制定治疗方案，对患者住院期间的用药进行具体化药学服务和制定个体化监护计划。结果 临床药师对血运重建的适应证，冠脉造影的注意事项、二级预防的合理用药等方面都有了深刻全面的认识。结论 临床药师积极参与临床的治疗过程，确保用药安全有效，提高了整体治疗水平。

冠心病；肾功能不全；药学监护；二级预防；造影剂

冠心病合并肾功能不全两者互为因果，使病死率明显增加。冠心病患者的二级预防用药，需根据肾功能不全程度，进行相应的用药调整。此外，肾功能不全也是冠脉造影导致对比剂肾病的独立危险因素，造影前需采取相应的策略以减少对比剂肾病的发生。本文通过临床药师对一例冠心病伴肾功能不全的治疗分析和药学监护，拟为此类患者合理用药提供参考。

1　病例概况

患者，男，83岁，既往肾功能不全，高血压病史6年，血压最高200/90 mm Hg。因“反复胸痛2年，PCI术后20天”入院。患者2年前诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病，高血压”。1个月前患者无明显诱因下胸痛再发并加重，伴出汗，持续约4 h，急诊冠脉造影提示冠脉多支严重病变，收治入院后予右冠植入药物涂层支架一枚。现为处理剩余病变入院。入院查体：脉率82次/分，呼吸18次/分，血压127/67 mm Hg；口唇不绀，颈静脉充盈；双肺未闻及明显干湿性啰音，辅助检查：心电图示房颤心律。实验室检查：入院后19 h，尿量950 ml。辅助检查示尿素氮21.44 mmol/L，肌酐211 μmol/L。

2　住院治疗过程

患者本次住院的主要目的是处理残余病变，排除手术禁忌后，行PCI术。药物治疗延续冠心病PCI术后的常规二级预防治疗，予阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板，泮托拉唑预防双联抗血小板引起消化道出血，阿托伐他汀调脂、稳定斑块，培哚普利改善心肌重构、降压，单硝酸异山梨酯缓释片改善心肌缺血，曲美他嗪优化心肌能量代谢，呋塞米利尿消肿。入院第5天，24 h尿量3 500 ml。复查尿素氮17.62 mmol/L，肌酐 168μmol/L；医生与患者及家属谈话，告知患者高龄，肾功能不全，造影存在较大风险，家属协商后，决定放弃冠脉造影+PCI术。入院第9天，患者无明显不适，复查血肌酐121 μmol/L正常，出院。

3　药学监护要点

3.1冠心病伴肾功能不全患者的心肌血运重建

PCI和冠状动脉旁路移植术（CABG）是目前血运重建的主要方式，术前本患者根据MDRD公式计算当时eGFR为39 ml/ min/1.73 m2，属中度肾功能不全，慢性肾病（CKD）3期。根据美国2012年不稳定型心绞痛和非ST段抬高心梗指南［1］推荐意见，合并轻、中度肾功能不全（CKD 2期和3期）的患者，进行血运重建是合理的，冠脉病变复杂且可以耐受CABG的患者，建议首选CABG。但患者家属考虑患者年龄较大，手术风险高，所以选择PCI治疗。患者此次住院本欲开通残余血管，但血肌酐较前明显升高，再次评估肾功能，eGFR为28 ml/min/1.73 m2，属重度肾功能不全，CKD4期。对于重度肾功能不全的患者，血运重建是否有效尚缺乏充分的依据。瑞典的一项大规模的观察性研究［2］显示，对于eGFR 15～29 ml/min/1.73 m2的非ST段抬高心梗患者，血运重建与药物治疗相比，已无明显获益［hazard ratio 0.91（0.51～1.61），P=0.74］，而对于eGFR＜15 ml/min/1.73 m2的患者，反而可能增加死亡率［hazard ratio 1.61（0.84～3.09），P=0.15］。临床药师认为根据患者本次住院期间的肾功能情况，取消PCI术合理，出院后根据患者冠心病的控制情况和肾功能的改善再决定是否需处理残余血管。

3.2冠心病伴肾功能不全患者对比剂肾病的预防

目前多数临床试验采用的对比剂肾病定义是应用碘对比剂后48 h内血清肌酐水平升高0.5 mg/dl（44.2 μmol/L）或比基础值升高25%。对比剂肾病的预防措施包括基础肾功能评估、对比剂选择、水化和控制对比剂量［3］。以往认为高渗是导致对比剂肾病的主要原因，因此建议肾功能不全者选择等渗造影剂碘克沙醇［4］。而近年来，随着新的临床研究证据的出现［5-8］，认为对比剂的肾毒性与对比剂的渗透压、粘滞度、分子结构和毒性等综合理化特性有关。因此临床药师根据新的循证医学的研究结果及本院的药品目录，建议医生选用等渗造影剂碘克沙醇或低渗造影剂碘普罗胺。此外，根据Cigarroa计算公式［9］，建议医生造影剂对比剂剂量不宜超过150 ml，医生表示赞同。水化是目前唯一有循证依据的有效预防措施，而以往认为可能有效的N-乙酰半胱氨酸，随着新的循证依据［10］的出现，被认为是无益的，指南不再作为推荐［11］。本案例主管医生阅读了临床药师提供的资料后，接纳了药师的建议不再使用乙酰半胱氨酸。虽然本例患者最终取消了冠脉PCI，但临床药师和医生一起为预防患者发生造影剂肾病做了充分的准备，通过此病例的治疗，对肾功能不全者冠脉造影的术前准备也有了更全面认识。

3.3冠心病伴肾功能不全患者的二级预防用药［1］

在冠心病二级预防中证据比较充分的β阻滞剂为卡维地洛、琥珀酸美托洛尔和比索洛尔。卡维地洛同时兼有α1受体阻断作用。美托洛尔在肝脏广泛代谢，以代谢物形式随尿排出，原形不足5%，肾功能不全时药动学无明显改变，无需调整剂量。比索洛尔50%经肝脏代谢为无活性的代谢产物，另50%以原形由肾排泄，呈现肝、肾平衡消除，轻、中度肾功能不全者无需调整剂量，严重肾功能不全者，建议开始剂量为2.5 mg，一日剂量不宜超过10 mg。临床药师认为，美托洛尔对患者更适宜，但医生出于用药习惯，仍选择比索洛尔，考虑到患者目前使用的剂量较小，药师未坚持让医生换药。本例患者肾功能不全，医生为患者开具的是培哚普利，该药用于肌酐清除率为30～60 ml/min的患者时，剂量为2 mg/d，而该患者处方的是4 mg/d。临床药师建议ACEI类药物应从小剂量开始，并选择肝、肾双通道消除的福辛普利为宜。医师采纳了药师的建议。

4　结论

通过本案例的治疗分析和药学监护，临床药师和医师对于冠心病伴肾功能不全患者血运重建的适应证，冠脉造影的注意事项、二级预防的合理选药和用药等方面都有了更为深刻和全面的认识。临床药师利用自己的专业知识为医生的诊治提供了很好的参考建议，得到了医生和患者的认可。

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Pharmaceutical Care in Elderly Patients With Coronary Heart Disease Complicated With Renal Insufficiency

ZHANG Wei Pharmacy Department，Xinjiang Occupational Disease Hospital，Urumqi Xinjiang 830091，China

Objective To explore the clinical pharmacists in elderly patients with coronary heart disease complicated with renal insuffciency patients with pharmaceutical care program.Methods To make a treatment plan with the clinicians，to make specifc pharmaceutical care for patients in hospital and to make individual care plan.Results Clinical pharmacists have a deep and comprehensive understanding of the indications for revascularization，the attention of coronary angiography，the rational use of the two levels of prevention，and so on.Conclusion Clinical pharmacists actively participate in clinical treatment process，to ensure safe and effective drug use，improve the overall level of treatment.

Coronary heart disease，Renal insuffciency，Pharmaceutical care，Two grade prevention，Contrast agent

R541

A

1674-9308（2016）21-0133-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.21.079

新疆职业病医院药剂科，新疆 乌鲁木齐 830091

入院诊断：（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后；（2）高血压三级（很高危）；（3）心房颤动；（4）肾功能不全。