玻璃体腔注射雷珠单抗辅助治疗新生血管性青光眼的临床疗效观察

王美菊

玻璃体腔注射雷珠单抗辅助治疗新生血管性青光眼的临床疗效观察

王美菊

目的评价玻璃体腔注射雷珠单抗辅助治疗新生血管性青光眼的临床疗效。方法选取我院2013年8月～2014年12月收治的新生血管性青光眼20例20眼，根据患者眼压、UBM、房角检查结果进行新生血管性青光眼分期，玻璃体腔注射雷珠单抗，部分病例进一步针对原发病进行全视网膜光凝治疗，观察患者的虹膜及房角新生血管消退情况、眼压、视力情况，随访6个月。结果20眼中有16例为2期新生血管性青光眼，有4例为3期新生血管性青光眼，玻璃体腔注射Lucentis 2～7 d后，8例8眼虹膜和房角新生血管完全消退，10例10 眼2周后新生血管完全消退，术后随访6个月，20例18眼虹膜及房角均未见新生血管复发。术后随访6个月，20眼中有16眼无需加用抗青光眼药物，眼压＜21 mm Hg，位于正常范围，有效率为80.00%；4眼加用2种抗青光眼药物，眼压＜21 mm Hg。术后6个月时20眼中16眼视力较术前有不同程度提高，2眼视力无明显变化，2眼行前部视网膜冷凝者视力下降。结论玻璃体腔注射雷珠单抗，可作为治疗NVG的辅助方法，根据不同病情联合其他治疗方法，可有效治疗NVG。

新生血管性青光眼；玻璃体腔注射；雷珠单抗

新生血管性青光眼（neovascular glaucoma，NVG）是指虹膜和小梁网表面有新生纤维血管膜，此纤维血管膜导致小梁网阻塞和周边虹膜前粘连，从而引起眼压升高的一类难治性青光眼。主要与引起眼部缺氧的血管性疾病相关，常见原因有糖尿病视网膜病变及视网膜静脉阻塞等。NVG一直属于难治性青光眼范畴，传统方法难以奏效，笔者采用玻璃体腔注射抗VEGF单克隆抗体（Lucentis）辅助治疗新生血管性青光眼，取得了较好的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年8月～2014年12月我院收治的新生血管性青光眼20例20眼，其中男12例，女8例。年龄25～72岁。其中左9眼，右11眼，继发于视网膜中央静脉阻塞11眼，糖尿病视网膜病变6眼，眼缺血综合征3眼。术前均测眼压，行裂隙灯显微镜及前房角镜、UBM检查，虹膜表面及房角处有程度不等的新生血管，眼压38～55 mm Hg，药物无法控制眼压。

1.2 方法

（1）入院后首先根据患者眼压、UBM、房角检查结果进行新生血管性青光眼分期，分期标准为：1期：青光眼前期，虹膜、房角表面有少量新生血管，眼压不高；2期：开角型青光眼期，虹膜、房角新生血管较多，但房角仍开放，眼压升高，有相应的眼痛、头痛等症状；3期：闭角型青光眼期 虹膜与房角新生血管收缩，形成广泛的周边虹膜前粘连，眼压升高。

（2）完善检查，控制血压血糖，综合降眼压，滴用抗生素滴眼液清洁结膜囊，2 d后玻璃体腔内注射：常规准备术眼，表面麻醉，0.5%聚维酮碘冲洗结膜囊，前房穿刺降低眼压，于颞下角巩膜缘后3.5 mm处垂直刺穿巩膜入玻璃体腔内，缓慢注入雷珠单抗0.5 mg（0.05 ml），出针后棉签压迫进针口30 s。术毕结膜囊涂氧氟沙星眼膏。

（3）进一步治疗情况：术后继续综合降眼压，针对原发病进行治疗，18例18眼屈光间质尚清晰者及时行全视网膜光凝治疗。2例2眼因屈光间质不清未及时完成全视网膜光凝，行前部视网膜冷凝术。

（4）随访：术后随访6个月，随访内容为虹膜及房角新生血管消退情况、眼压、视力检查。

2 结果

2.1 分期结果

20眼中有16例为2期新生血管性青光眼，有4例为3期新生血管性青光眼，其中有2例房角粘连已超过1/2房角，瞳孔色素膜外翻。

2.2 虹膜和房角新生血管消退情况

8例8眼在玻璃体腔注射Lucentis 2～7 d后，虹膜和房角新生血管完全消退，12例12眼2周后新生血管完全消退，术后随访6个月，20例18眼虹膜及房角均未见新生血管复发。2例3期新生血管性青光眼患者因屈光间质不清未及时完成全网膜光凝，术后1个月新生血管复发，之后行前部视网膜冷凝术。

2.3 眼压

术后随访6个月，20眼中有16眼无需加用抗青光眼药物，眼压＜21 mm Hg，位于正常范围，有效率为80.00%；4眼加用2种抗青光眼药物，眼压＜21 mm Hg。

2.4 视力

术后6个月时20眼中16眼视力较术前有不同程度提高，2眼视力无明显变化，2眼行前部视网膜冷凝者视力下降。

3 讨论

新生血管性青光眼是一种病因复杂、治疗棘手、严重威胁患者视功能的眼病[1]，通常继发于糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、眼缺血综合征等[2]。眼后节缺血缺氧，毛细血管无灌注，代偿性新生血管因子分泌合成，虹膜和房角出现新生血管，纤维膜收缩发生广泛性房角粘连，发展至青光眼期。其治疗相当困难，对抗青光眼药物不敏感，传统上，采用常规滤过手术成功率低[3]，引流阀植管术也经常由于缺血因素未改善，新生血管长入植管阻塞而失败。

目前已证实血管内皮生长因子（VEGF）在新生血管性青光眼等疾病的新生血管形成过程中起着关键刺激作用。雷珠单抗（LUCENTIS）是人源化重组抗VEGF单克隆抗体片段Fab部分，其玻璃体腔注射已经广泛应用于抑制新生血管形成[4]，能有效地减少新生血管活动及降低血管的渗透性，使缺血性眼病引起的新生血管性青光眼的新生血管消退，有效地辅助控制眼压。全视网膜激光光凝封闭视网膜血管无灌注区，其余的细胞就可以从受损较少的循环中得到更多的营养，减少因缺血、缺氧而产生新生血管因子，从而预防眼底新生血管及前房角新生血管的再次生成，并可使虹膜及房角的新生血管萎缩，在房角被纤维血管膜封闭以前，可使房角的血管消退，并能使部分粘连拉开。

国内王华等[5]通过观察玻璃体腔内注射雷珠单抗后联合小梁切除术和全视网膜光凝治疗新生血管性青光眼的疗效，发现雷珠单抗对于减少虹膜和房角的新生血管有效，使小梁切除术中术后前房出血，术后滤过区瘢痕化等并发症少，术后半年随访成功率较高。Kitnarong等[6]研究发现玻璃体腔注射雷珠单抗是新生血管性青光眼在接受小梁切除术前一种有效的辅助治疗手段。但黎晓新[7]指出，抗VEGF只是对症治疗，并不能代替新生血管性青光眼的病因治疗，在抗青光眼治疗获得宝贵的时间窗内，应积极治疗原发病，消除新生血管形成的诱因[8]雷珠单抗玻璃体腔注射和全视网膜光凝互为补充，缺一不可，既促使新生血管消退，解决房水引流障碍，又抑制新生血管的再生，最大限度的保护视功能，而且手术操作简单，风险小，患者满意度高[9-10]。但笔者认为在早期即2期开角型青光眼期及早实施干预是有效治疗新生血管性青光眼的有效手段。典型的新生血管性青光眼的诊断并不难，但成功的治疗取决于发现新生血管性青光眼的早期体征并采取有效的预防措施。

笔者在接诊这20例新生血管性青光眼患者后，首先用一般降眼压药物综合降眼压，行雷珠单抗玻璃体腔注射辅助治疗，部分屈光间质尚清晰者，及时行全视网膜激光光凝治疗由此，得出经验如下：新生血管性青光眼患者入院后首先要根据眼压、虹膜及房角新生血管情况及房角闭合情况进行正确的分期，分期后根据屈光间质是否清晰选择合适的治疗方式。如屈光间质清晰，首选全视网膜光凝治疗，1期眼压尚未升高时及时全面的全视网膜光凝可以使缺血因素改善，新生血管消退。在临床工作中，我们如果在1期虹膜表面刚出现细微的新生血管时就能发现病情，及时行全网膜光凝治疗，可有效控制病情，防止其发展到2期眼压升高期。2期新生血管性青光眼已出现眼压升高，房角纤维血管膜已形成，但房角尚未关闭，此时及时行玻璃体腔注射雷珠单抗可使新生血管消退，房角功能恢复，眼压下降，再及时行全视网膜光凝改善缺血因素，可以有效控制病情。本组20例病例中有16例都属于这一期，因此取得了较好的临床效果。3期新生血管性青光眼因房角新生血管膜收缩牵拉，房角关闭，部分病程较短者在新生血管消退、缺血因素改善后甚至房角可拉开，部分病程较长者即使采取了上述措施房角仍不能开放，此时如仍存视力，需积极行抗青光眼手术治疗。

总之，玻璃体腔注射雷珠单抗，作为治疗新生血管性青光眼的辅助方法，可起到较好的临床效果。以完成全视网膜光凝为主要目标，抗VEGF治疗辅助治疗的新生血管性青光眼综合治疗方法能有效控制患者眼压并最大限度保护患者的视功能。

本研究中，笔者选择的病例有限，大部分屈光间质清晰，2期新生血管性青光眼占绝大部分，因此能起到较好的临床效果。到目前为止，尚无针对NVG的多中心、前瞻性、随机对照临床研究报道，其长期的有效性及安全性有待于进一步观察。

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[5]王华，王涛，张风，等. 综合治疗新生血管性青光眼疗效观察[J].中国实用眼科杂志，2015，33（4）：370-373.

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The Auxiliary Clinical Effect of the Intravitreal Ranibizumab Injection to the Treatment of Neovascular Glaucoma

WANG Meiju Ophthalmology Department, The Third People’s Hospital of Changzhou, Changzhou Jiangsu 213001, China

ObjectiveTo evaluate the auxiliary clinical curative effec of intravitreal ranibizumab injectiont for the treatment of neovascular glaucoma.MethodsClinical data of 20 patients with the neovascular glaucoma (20 eyes) in our hospital from August 2013 to December 2014 were analyzed retrospectively. We put every case for several different phases of neovascular glaucoma, according to the results of intraocular pressure, UBM, the angle of anterior chamber. All cases accepted intravitreal ranibizumab injection. Right after that, some cases acceptd retinal photocoagulation. We observed the degradation of iris and angle of anterior chamber neovascularization, intraocular pressure, visual acuity for 6 months.Results16 cases of 20 eyes are classifed as phase 2 neovascular glaucoma, 4 cases of phase 3. The new vessels on the iris and the angle of anterior chamber of 8 cases (8 eyes) regressed completely after 2～7 d of intravitreal ranibizumab injection, and the new vessels in 10 cases (10 eyes) regressed completely after 2 weeks. There is no recurrence of new blood vessel of 18 cases (18 eyes) after 6 months of intravitreal ranibizumab injection. The intraocular pressure ＜ 21 mm Hg of 16 eyes without glaucoma medications following up 6 months postoperatively. The efective rate was 80.00%. 4 eyes in 2 phases need two kinds of glaucoma medicine to keep the intraocular pressure ＜ 21 mm Hg. The visual acuity of 16 eyes improved in diferent degree, while 2 eyes had no obvious change after 6 months of treatment. 2 eyes with anterior retina condensation had some vision loss.ConclusionThe intravitreal ranibizumab injection can be used as auxiliary treatment for NVG, according to the diferent condition combination other treatment, which can efectively treat NVG.

Neovascular glaucoma, Intravitreal ranibizumab injection, Ranibizumab

R779.6

A

1674-9308（2016）36-0113-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.36.063

常州市第三人民医院眼科，江苏 常州 213001

王美菊，E-mail：12868352@qq.com