开颅手术和微创手术治疗脑出血的有效性和安全性研究

刘天庆 郭东斌 邱 平 祁小龙 蓝佛琳 周建军 官测林

(福建医科大学附属龙岩第一医院神经外科，龙岩市 364000)

开颅手术和微创手术治疗脑出血的有效性和安全性研究

刘天庆 郭东斌 邱 平 祁小龙 蓝佛琳 周建军 官测林

(福建医科大学附属龙岩第一医院神经外科，龙岩市 364000)

目的 比较开颅手术和微创手术在脑出血治疗中的有效性和安全性。方法 采用随机数字表法将77例高血压脑出血患者随机分为开颅组(39例)和微创组(38例)。开颅组采取开颅手术进行治疗，微创组给予微创钻孔血肿清除引流术进行治疗。观察两组手术时间、术中出血量、血肿清除率、住院时间、术后3个月死亡率、近期(3个月)和远期(12个月)优良率。结果 微创组手术时间和住院时间明显短于开颅组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；微创组术中出血量为(54.01±4.63)mL，少于开颅组的(210.02±5.52)mL，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组血肿清除率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。开颅组术后3个月死亡率为30.77%(12/39)，微创组为5.26%(2/38)，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组近期和远期优良率比较，差异无统计学意义(P<0.05)。结论 在治疗非进展性高血压脑出血时，采用微创手术，其临床疗效明显优于传统开颅手术方式。

脑出血；开颅手术；微创手术；有效性；安全性

高血压脑出血是老年高血压患者常见外科急症，病情发展迅速，致死、致残率比较高。目前，对于该病的手术治疗方式分为常规开颅手术和微创手术，但是常规开颅术的创伤较大、手术时间长，由于老年患者伴有心、肺等器官功能减退，使手术风险大大增加。微创钻孔血肿清除引流术应用于脑出血治疗，大大降低了手术的风险，提高了手术成功率[1]。笔者对比开颅手术和微创钻孔血肿清除引流术治疗高血压脑出血患者的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2014年2月至2015年8月本院收治的非进展性高血压脑出血患者77例，采用随机数字的方法分为开颅组39例和微创组38例。开颅组：男22例，女17例，年龄56～78岁，平均年龄(65.0±1.1)岁；平均发病时间为(1.0±0.9)d；格拉斯哥昏迷评分(GCS)[2]，13～14分12例，9～12分13例，3～8分14例；其中基底节区出血15例， 小脑出血12例，额顶叶出血11例， 颞叶出血1例。微创组：男21例，女17例，年龄55～79岁，平均年龄(65.0±0.9)岁；平均发病时间为(2.0±0.1)d；GCS评分，13～14分13例，9～12分12例，3～8分13例；其中基底节区出血13例，小脑出血13例，额顶叶出血1例， 颞叶出血1例。两组患者在年龄、性别及GCS等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 患者均符合全国第四次脑血管病会议对高血压脑出血的诊断标准[3]，幕上脑出血量>30 mL，幕下脑出血量>10 mL；均行头颅CT确诊。

1.3 排除标准 患者预期寿命小于6个月者；伴有严重的心、肺的重要脏器疾病，手术风险大的患者；证实存在动脉瘤的患者。

1.4 治疗方法

1.4.1 开颅组 在全身麻醉下经额颞或颞部骨瓣开颅，选择血肿距离皮层最近处切开皮层，所有操作要保持在血肿腔内进行，对发现的活动性动脉出血用双极电凝止血，要避免对周围脑组织损伤，清除血肿后皮层未见明显塌陷，行去骨瓣减压。术后常规给予止血、控制血压等治疗。

1.4.2 微创组 采取局部麻醉进行手术，根据CT扫描明确血肿最大层面，穿刺点在血肿最大层面的中后1/3处，避开功能中枢，用乳突牵开器把头皮撑开，在术野中央进行钻孔，显露出硬膜后做十字形切开，然后用脑穿针进行穿刺，深度以达到血肿腔中心为宜，退出脑穿针，置入硅胶管，一般型号采用10号或12号。引流管接5 mL注射器，反复抽吸，抽吸量一般不超过血肿量总量的1/2，然后将引流管进行固定，缝合切口。术后给予止血、控制血压及降低颅内压等治疗，复查头部CT明确引流管的位置，尿激酶3万单位溶于3 mL生理盐水中，行腔内冲洗，1次/12 h，注入后应夹毕2 h再打开。根据引流的血量、颜色及复查CT情况决定是否拔管。

1.5 观察指标 记录两组患者的手术时间、术中出血量、血肿清除率、总住院时间；术后3个月死亡率；根据Glasgow预后评分[1]评价患者近期优良率(5分、4分为优良)；根据日常生活能力评级(ADL分级法)评价患者远期优良率(ADLⅠ～Ⅲ为优良)。

1.6 统计学方法 采用SPSS 12.0统计软件分析，计量资料数据使用(x±s)表示，比较采用t检验；计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术指标比较 微创组手术时间和总住院时间明显短于开颅组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；微创组术中出血量少于开颅组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。 两组血肿清除率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者手术指标比较 (x±s)

2.2 死亡率和优良率比较 开颅组患者术后3个月死亡率明显高于微创组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者近期和远期优良率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者病死率及近远期优良率比较[n(%)]

注：采用Fisher确切概率法进行检验

3 讨 论

高血压性脑出血容易发生在老年患者，具有高致残率和致死率的特点，主要是由于血肿对脑组织的压迫推移，引起颅内压迅速增加，形成脑疝。治疗该病的关键是迅速有效地清除血肿，减少血肿对脑组织的压迫[2]。高血压脑内破裂血管一般会在2 h后停止出血，血肿不再增大。血肿清除越早，继发的损害越小，出现并发症的机会就越小，从而阻止病情恶化。

外科手术能在早期有效地清除血肿，常用的手术方式有传统开颅术和微创术，传统开颅术能够直视下进行操作，但是对组织的损伤程度大，手术时间较长，同时需要进行全身麻醉，对患者自身体质要求较高。由于高血压性脑出血多为老年患者，全身状况较差，常常合并老慢支、冠心病等全身慢性疾病，对手术耐受差。传统开颅手术增加了患者的手术风险[3，4]。 微创穿刺血肿清除术根据CT准确定位，避开大脑内的重要功能区，对周围脑组织损伤较轻，采用局部麻醉就能进行手术，且手术创口小、出血量少、手术时间短，降低了患者的死亡风险。微创穿刺血肿清除术术后可应用尿激酶进行冲洗，降解血凝块，拮抗细胞毒性物质，从而减轻了血红蛋白及其崩解产物对血肿周围脑组织的损害[5，6]。本研究结果显示，微创组手术时间(56.00±10.15)min、总住院时间(17.0±3.9)d，明显短于开颅组手术时间(150.00±11.31)min和总住院时间(25.0±4.8)d，其术中出血量也少于开颅组，说明微创手术对患者的副损伤小；开颅组术后3个月死亡率为30.77%，微创组术后3个月死亡率为5.26%。开颅手术患者死亡率高的主要原因是由于老年患者脏器储备功能下降，机体免疫力降低，传统开颅需行气管插管，对呼吸有干扰等；而微创穿刺血肿清除术在局麻下操作，手术时间短，使老年患者对手术耐受力相对较强[7～9]。

综上所述，采用微创手术进行治疗非进展性高血压脑出血，其临床疗效明显优于传统开颅手术方式，值得临床推广。

[1] 崔 杰,李树祥,乔柏林,等.不同微创钻孔手术治疗高血压性脑出血的疗效对比[J].中国实用神经疾病杂志,2014,17(9):47-49.

[2] 郭景鹏,钱令涛,王永志,等.神经内镜辅助治疗高血压基底节区脑出血疗效观察[J].中华全科医学,2014,12(7):1076-1077,1086.

[3] 林 伟.不同微创手术方式治疗基底核区脑出血的疗效对比观察[J].中国医学工程,2014,22(10):37.

[4] 寿建顺.高血压脑出血微创清除与开颅手术治疗预后比较[J].中国医学工程,2014,22(10):61.

[5] 杨文明,丛 明,张振兴.微创与开颅手术在脑出血治疗中的疗效及安全性比较[J].中华神经外科疾病研究杂志,2014,13(4):360-361.

[6] 黄建荣.神经内镜微创手术和开颅血肿清除术治疗基底节区高血压脑出血疗效对比研究[J].中国医学工程,2015,23(10):3-4.

[7] 何 杰,王顺超,王 宏.微创与开颅手术在脑出血治疗中的疗效及安全性对比观察[J].深圳中西医结合杂志,2015,25(21):110-112.

[8] 张清伦.小骨窗微创手术与传统大骨瓣开颅治疗老年性高血压脑出血的对比研究[J].医药论坛杂志,2011,32(5):106-108.

[9] 郑利敏.立体定向微创与常规开颅手术治疗高血压脑出血的疗效比较[J].立体定向和功能性神经外科杂志,2014,(5):289-292.

Efficacy and safety of craniotomy and minimally invasive surgery in the treatment of intracerebral hemorrhage

LIUTianqing,GUODongbin,QIUPing,QIXiaolong,LANFolin,ZHOUJianjun,GUANCelin

(DepartmentofNeurosurgery,TheFirstHospitalofLongyanCity,AffiliatedtoFujianMedicalUniversity,Longyan,Fujian364000,China)

Objective To compare the efficacy and safety of craniotomy surgery and minimally invasive surgery in the treatment of cerebral hemorrhage. Methods 77 patients with hypertensive cerebral hemorrhage were randomly divided into craniotomy group (39 cases) and minimally invasive group (38 cases) by random digits table. Craniotomy group were treated with conventional craniotomy surgery; minimally invasive group were with minimally invasive hematoma evacuation and drainage. The operation time, amount of bleeding, hematoma clearance rate, hospital stay, postoperative 3 months mortality rate, short-term (3 months) and long-term(12 months) excellence rate of the two groups were observed. Results The operation time and hospital stay of minimally invasive group were significantly shorter than those of craniotomy group, the difference was statistically significant (P<0.05); the blood loss in minimally invasive group was (54.01±4.63)mL,less than (210.02±5.52mL) in the craniotomy group, the difference was statistically significant (P<0.05). There was no significant difference in the rate of hematoma clearance between the two groups (P>0.05). After 3 months of operation, the mortality of craniotomy group was 30.77% (12/39), the mortality of minimally invasive group was 5.26% (2/38), the difference was statistically significant (P<0.05). The short-term and long-term excellence rate of the two groups was not statistically significant (P<0.05). Conclusion The treatment of non-progressive hypertensive cerebral hemorrhage, the clinical efficacy of minimally invasive surgery was significantly better than that of traditional craniotomy.

Craniotomy; Minimally invasive surgery; Cerebral hemorrhage; Efficacy and safety

刘天庆(1982～)，男，硕士，主治医师，研究方向：脑血管病及脑外伤。

R 743.34

B

1673-6575(2016)06-0863-03

10.11864/j.issn.1673.2016.06.16

2016-06-25

2016-08-22)