腹膜透析患者导管出口感染的护理

常　敏　金　弢　董庆泽　付　畅　熊　焰　刘轶鸿



腹膜透析患者导管出口感染的护理

常敏金弢董庆泽付畅熊焰刘轶鸿

【摘要】目的探讨腹膜透析患者导管出口感染的护理方法。方法选取2010年1月至2014年12月沈阳市红十字会医院收治的11例皮肤隧道口感染或隧道感染的腹膜透析患者作为研究对象，均给予针对性护理，对其护理效果进行分析。结果11例患者中，7例为皮肤隧道口感染，4例为隧道感染，经治疗后均痊愈。结论只要重视无菌操作，加强术后定期培训，采取正确的手术置管方式，腹膜透析导管出口感染是可以预防的。

【关键词】腹膜透析；导管出口；感染；护理

沈阳市红十字会医院，辽宁沈阳110013

腹膜透析是终末期肾病患者肾脏替代治疗的主要方式之一，因其操作简便，透析效果良好，对心脑血管功能影响小，患者自由度较高，且费用低于血液透析，近年来此疗法已被越来越多的尿毒症患者所接受。但是，随着透析时间的延长，腹膜透析导管出口（包括皮肤隧道口和隧道）感染的发生率逐渐增多。如果处理不当，可能会导致严重的腹腔感染，被迫中止腹膜透析。在美国，8%～39%的腹膜透析导管因皮肤隧道口及隧道感染而被拔除，进而中止腹膜透析

[1]，因此预防及正确处理导管出口感染已成为腹膜透析护理的一项重要内容。本研究就腹膜透析患者导管出口感染的护理体会进行探讨，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2010年1月至2014年12月我科收治的11例皮肤隧道口感染或隧道感染的腹膜透析患者作为研究对象，其中男7例，女4例，年龄33～81岁，平均（53±14）岁，透析时间3～50个月（除外术后3个月内因愈合不良或出血引起的感染）；原发病：糖尿病肾病6例，高血压肾病2例，肾小球肾炎2例，间质性肾炎1例。所有患者均为慢性肾衰竭所致的尿毒症，均行腹腔置管术，透析管为Tenckhoff双涤纶袖套直形管或卷曲管，采用浓度1.5%或2.5%葡萄糖腹膜透析液[Baxter（中国）公司]进行透析，透析方式为间歇性腹膜透析（IPD）或持续不卧床腹膜透析（CAPD），透析剂量4～8 L/d。

1.2导管出口感染的临床表现①皮肤隧道口处疼

痛，局部组织红肿；②隧道口有血性或脓性分泌物；③隧道口处肉芽组织增生且炎症持续4周以上；④沿隧道走向有压痛，周围组织肿胀硬结，皮肤有灼热感；⑤可伴低热，如果炎症加重可伴高热和全身中毒症状；⑥分泌物细菌培养阳性[1-2]。

1.3　护理方法

1.3.1判断导管出口感染情况首先，对患者的导管出口情况进行观察，采用“一看二按三挤压”方法[2]，观察出口处皮肤颜色、肉芽组织增生及结痂情况，并按压隧道及隧道口看有无疼痛，最后沿隧道方向由内向外挤压并观察分泌物性状，根据上述结果判断患者是否存在导管出口感染及感染部位、严重程度。

1.3.2换药护理对于皮肤隧道口感染患者，应使用络合碘、过氧化氢溶液及0.9%氯化钠注射液清洗隧道口；对于增生的肉芽组织若已失活，予以剪除或用硝酸银灼烧，并采用庆大霉素稀释液（庆大霉素注射液4万U加入10 ml 0.9%氯化钠注射液）浸润的纱条缠绕在隧道口导管周围并包扎固定导管，每日换药1次。

1.3.3局部注射护理除上述换药治疗外，还可用庆大霉素稀释液沿隧道走向做局部注射（注射时一定注意进针方向和深度，避免扎破透析管导致漏液）。对于感染较重、疑隧道部位脓肿形成患者，应予以切开，暴露隧道局部，采用雷夫诺尔纱条进行填充引流，促进隧道由内向外愈合。

1.3.4全身用药护理静脉滴注抗菌素（根据药敏结果选择抗菌素，药敏结果未出前应首选抗革兰阳性球菌抗菌素，同时联合使用抗革兰阴性杆菌抗生素），增强免疫功能，纠正离子紊乱、营养不良等。

2　结果

11例患者中，7例为皮肤隧道口感染，4例为隧道感染，经治疗后均痊愈。隧道感染患者中，1例经局部注射庆大霉素稀释液及规律换药后痊愈；2例予以隧道局部切开引流换药痊愈；1例同时合并反复发作的腹膜炎，因考虑透析管内有生物膜形成，予以更换腹膜透析管，在腹壁对侧重新建立皮下隧道，感染隧道经治疗后痊愈。

3　讨论

近年来，慢性肾脏病的发病率在全世界范围内正以每年8%～10%的速度递增，其发展至终末期即尿毒症[3]。临床采用腹膜透析技术治疗尿毒症已有30多年。腹膜炎曾是腹膜透析疗法的主要并发症，近年来由于严格无菌操作以及体外连接系统不断改进，其发生率明显下降，由6.3次/患者年降至0.5次/患者年[4]，但皮肤隧道口及隧道感染已成为腹膜透析的主要并发症，也是导致腹膜透析患者病死的主要原因[5]。

腹膜透析透析置管术后3个月内导管出口感染的常见原因：①腹膜透析液渗漏导致皮肤隧道口及隧道愈合延迟；②在皮肤隧道口和隧道愈合期间牵拉导管导致出血等影响愈合；③术前未使用足够的抗生素导致皮肤隧道口微生物存在，若患者机体免疫功能低下就会使微生物入侵伤口导致感染。

为了避免和减少腹膜透析患者出现导管出口感染，需注意：①对于导管出口已愈合的患者，仍应每周对皮肤隧道口进行2～3次消毒，直接使用络合碘以隧道口处为中心由内向外轻轻擦拭3遍，再以无菌棉签将络合碘吸干[5]，用无菌敷料覆盖于隧道口上，胶布固定。既往研究发现，皮肤隧道口感染的主要致病菌为金黄色葡萄球菌，占25%～85%，而且鼻部携带金黄色葡萄球菌的腹膜透析患者其皮肤隧道口感染金黄色葡萄球菌的概率是非金黄色葡萄球菌携带者的数十倍，因此在每周其中一次换药时在络合碘消毒后应予以莫匹罗星软膏涂抹隧道口，以预防金黄色葡萄球菌感染。对已明确鼻部有金黄色葡萄球菌感染患者需同时进行鼻腔用药。②即使患者的皮肤隧道口已愈合，隧道口仍需用无菌纱布覆盖，同时导管腹外段应用胶布固定于腹壁皮肤上，并将导管腹外段装入一小巧布袋内，系于腰上，其可以避免因行动不慎牵拉腹膜透析管导致的皮肤隧道口机械性损伤。还有很少数患者在腹膜透析一段时间后由于营养不良、感染等原因导致皮下脂肪减少，腹膜透析管外袖套可从隧道口脱出一部分，如果不予以定期换药、覆盖无菌敷料，易导致皮肤隧道口或隧道感染，甚至诱发腹膜炎。③如果手术后皮肤隧道口朝上，由于水、汗液等向下流，会污染导管出口，一旦发生感染则难以治疗。因此，行置管术时，均应使用隧道针建立皮下隧道，隧道外口要比隧道内口低1 cm左右，并出口方向应向下，人为地做成一个类似鹅颈管的弯曲，其既可以防止皮肤隧道口的感染，还可以明显降低漂管的可能；术中外袖套距离隧道口的距离也应为1.5～2.0 cm，其可避免因术后皮下脂肪减少导致的外袖套脱出。④一旦患者免疫功能下降就会导致体内潜伏的细菌活动，诱发各种感染，因此术后要对患者进行全面指导，包括控制血糖、血压，纠正营养不良，季节变换时适当使用免疫增强剂等。

随着腹膜透析时间的延长，患者本人和家属均会逐渐松懈，对于换药、换液、家中空气消毒等操作往往不能按照无菌操作原则进行，其就会导致患者出现不必要的感染。因此，医护人员应不断督促和提醒患者及家属坚持无菌操作，最大程度地减少腹膜透析感染的出现，提高患者的生命质量，延长寿命。

参考文献

[1] 刘伏友.腹膜透析[M].北京:人民卫生出版社,2011:269-271.

[2] 杨晋,吴昭如.持续性非卧床腹膜透析患者导管出口感染的原因及护理方法[J].中国医药指南,2012,10(18):306-307.

[3] 付畅,金弢,董庆泽,等.碳酸镧治疗腹膜透析患者顽固性高磷血症的临床分析[J].中国医学工程,2015,23(2):23-24.

[4] 付畅,金弢,董庆泽,等.腹膜透析患者多重耐药菌感染相关性腹膜炎的临床分析[J].中国实用医药,2015,10(7):210-211.

[5] 李晓培.不同护理方法对腹膜透析患者导管出口处感染的影响分析[J].中国伤残学,2015,23(8):162-163.

【中图分类号】R473.6

【文献标志码】A【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.02.090