腹腔镜、内镜联合大柴胡汤加味治疗胆囊结石并肝外胆管结石患者的临床疗效及安全性

张小兵 张万宇 卢强 唐世龙 陈展辉

（广东省东莞市东华医院普外二区东莞 523110）

腹腔镜、内镜联合大柴胡汤加味治疗胆囊结石并肝外胆管结石患者的临床疗效及安全性

张小兵 张万宇 卢强 唐世龙 陈展辉

（广东省东莞市东华医院普外二区东莞 523110）

目的：探究双镜治疗后联合大柴胡汤加味治疗胆囊结石并肝外胆管结石患者的临床治疗效果和安全性。方法：选取2014年6月～2015年6月我院90例胆囊结石并肝外胆管结石患者，分为实验组和对照组，实验组在双镜治疗前后给予大柴胡汤加味中药治疗；对照组患者仅行双镜治疗。对比两组患者手术成功率、治疗效果、并发症发生率、一年内复发率、手术时间、术中出血量等指标。结果：实验组手术成功率（97.8%）高于对照组（91.1%），差异具有统计学意义（P＜0.05），且疗效（100.0%）明显优于对照组（88.9%）（P＜0.05），并发症发生率（4.4%）较对照组（17.8%）明显降低（P＜0.05），1年内复发率（4.4%）明显低于对照组（15.6%）（P＜0.05）。结论：双镜治疗后联合大柴胡汤加味治疗胆囊结石并肝外胆管结石的治疗效果更优、手术成功率更高、并发症发生率和1年内复发率更低、安全性更高，值得推广此疗法。

胆囊结石并肝外胆管结石；腹腔镜；内镜；大柴胡汤加味；疗效

胆囊结石并肝外胆管结石传统的治疗方法是开腹取石、胆囊切除术及胆总管探查术，给病人带来巨大痛苦。现在多采用内镜逆行胆胰管造影（ERCP）、内镜下乳头括约肌切开取石（EST）及腹腔镜胆囊切除术（LC）等方法治疗[1]，大大减少了患者痛苦。据研究显示，大柴胡汤加味治疗有良好的保肝利胆功效。本研究探究胆囊结石并肝外胆管结石患者在双镜治疗后联合大柴胡汤加味治疗的临床疗效及安全性。现将情况汇报如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料选取2014年6月～2015年6月在我院治疗的90例胆囊结石并肝外胆管结石患者，分为实验组和对照组各45例。两组患者术前均已通过B超、CT确诊，且肝外胆管结石均＜1.9 cm。两组患者体质良好，基础疾病较少，无肝胆其它严重并发症。两组患者均无手术禁忌证，都可耐受双镜手术，其中实验组对中药依从性良好。实验组采用双镜联合大柴胡汤加味治疗，其中男性25例，女性20例，平均年龄（54.12±5.89）岁，术前胆总管直径（1.09±0.19）cm，胆囊长径（11.8±0.55）cm，胆囊横径（3.68±0.49）cm，病程（2.9±1.3）年，结石大小（0.97±0.19）cm，经影像学证实单发结石为19例，多发结石为26例；对照组仅采用双镜治疗，其中男性22例，女性23例，平均年龄（54.92±6.02）岁，术前胆总管直径（1.21±0.11）cm，胆囊长径（12.3± 0.41）cm，胆囊横径（3.43±0.89）cm，病程（3.1± 1.1）年，结石大小（0.91±0.32）cm，经影像学证实单发结石为17例，多发结石为28例。两组患者一般资料比较，均无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法两组患者予以术前常规碘造影剂过敏试验并禁食7 h。术中采用全麻气管插管，先行ERCP+EST+鼻胆管引流术（ENBD）术，患者取左侧卧位，经口插入十二指肠镜和导管，调节导管并插入乳头，在透视下经造影导管注入造影剂，显像肝外胆管和胰管。根据显影情况，行乳头括约肌切开，切开长度为1.0～1.4 cm，胆总管结石直径＜2.0 cm的患者，可以直接取石，胆总管结石直径＞2.0 cm的患者，采用机械碎石后分次取石，注意保护肝外胆管，尽量避免出血和损伤。术中放置鼻胆管引流管引流，术后根据引流液情况确定拔除时间。继续行腹腔镜下胆囊切除术，术中翻转患者取仰卧位，脐下缘作一长约1 cm切口，置入气腹针制造气腹达13 mm Hg，置入穿刺鞘卡后放入腔镜头，直视下在剑突下、右肋缘下各作约0.5 cm戳孔并置入穿刺鞘卡。腹腔镜下处理胆囊，显露Calot三角，游离出胆囊管、胆囊动脉，Hemlok夹闭胆囊管、胆囊动脉并切断，然后切除包括结石在内的整个胆囊。观察切口，创面电凝止血，生物胶粘合各腹壁戳孔，无特殊情况不予以放置引流管。术后复查血常规、血淀粉酶指标，禁食18 h后流质饮食，积极抗感染，密切监测血淀粉酶和肝功情况。术后2 d复查B超，观察结石是否取尽。实验组在术前5 d给予大柴胡汤加味治疗，1剂/d，2次/d，早晚顿服，大柴胡汤加味组成：柴胡25 g、白芍15 g、酒大黄8 g、枳实10 g、半夏10 g、生姜12 g、大枣6枚、鸡内金28 g、金钱草30 g、海金沙30 g、牡蛎10 g，加水1 400 ml熬至500 ml。

1.3 评价指标观察对比两组患者的手术成功率、并发症发生率及治疗效果，随访1年，每3个月告知患者前来随访，行B超复查，对比两组患者1年内的复发率。

1.4 治疗效果的评价标准显效：术后症状、体征完全消失，影像学检查提示结石全部清除；有效：术后症状、体征明显改善，影像学检查提示结石基本清除；无效：术后症状、体征无明显改善，影像学检查提示仍存在较多结石残余。

1.5 统计学方法采用SPSS15.0软件处理数据，计数资料采用χ2检验；计量资料采用（±s）表示，采用t检验。P＜0.05说明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术成功率实验组手术成功率为97.8%，1例因结石直径较大而采用开腹取石；对照组手术成功率为91.1%，2例在腹腔镜下胆囊切除术后复查，发现结石落入胆总管，重复ERCP和EST取石，2例因结石直径较大而采用开腹取石：实验组的手术成功率明显高于对照组（χ2=6.190，P=0.029）。

2.2 临床疗效两组患者术后半年复查，实验组显效40例（88.9%），有效5例（11.1%），无效0例，总有效率（100.0%）；对照组显效29例（64.4%），有效11例（24.4%），无效5例（11.1%），总有效率（88.9%）：实验组治疗效果明显高于对照组（χ2= 5.998，P=0.031）。

2.3 并发症发生率实验组患者并发症的发生率明显低于对照组（χ2=6.212，P=0.037）。见表1。

表1 两组患者并发症发生率对比

2.4 1年内复发率两组患者术后12个月内定期随访，每3个月来我院复查B超，实验组1年内的复发率明显低于对照组患者（χ2=6.010，P=0.035）。见表2。

表2 两组患者随访1年内复发率对比

3 讨论

据统计，现今胆囊结石并肝外胆管结石的发病率不断提升，常常引起胆绞痛、胆囊积液、黄疸、胆源性胰腺炎、肝功损害等并发症。据研究显示，ERCP、EST、LC等方法已成为现在治疗肝胆疾病的常用手段。这三者都有切口小、患者痛苦小、恢复时间短、胃肠功能恢复快、费用少、并发症少的特点[2]，但部分患者疗效和安全性仍不满意。

大柴胡汤有良好的保肝利胆功效，故我院采用中西医结合方式，研究在双镜治疗基础上合并大柴胡汤加味治疗的临床疗效和安全性。有研究显示，大柴胡汤加味治疗可以抑制过氧化造成的肝损害，最大程度保护肝脏[3]；积极改善胃肠功能，防止消化道痉挛；同时可减少胆固醇的吸收，加速分解，降低机体胆固醇含量，减少在胆囊和胆道的沉积，防止结石再形成[4]；改善胆管的运动功能，很大程度预防因手术引起肝胆功能损伤。

在本次研究中，实验组比对照组手术成功率高，治疗效果也更佳，说明大柴胡汤加味治疗有改善胆管功能、缩小结石体积、改善肝胆循环的功能，加速了结石的排出和取出；研究还显示，实验组的1年内复发率和并发症发生率更低，这与在围手术期使用大柴胡汤加味治疗，以降低血脂、加速血循、抑制结石再形成、调节机体微环境、保肝利胆、抗炎等作用有关。

综上所述，腹腔镜、内镜联合大柴胡汤加味治疗胆囊结石并肝外胆管结石使手术成功率更高、并发症发生率更低、1年内复发率更低、治疗效果更好，值得推广。

[1]林萍,邓涛.ERCP/EST联合LC治疗胆总管结石合并胆囊结石的临床疗效[J].医学研究杂志,2016,45(7):36-39

[2]吴君正,许晓飞,刘浩,等.双镜联合同期治疗胆囊结石并肝外胆管结石的临床对照研究[J].中国医科大学学报,2014,43(1):75-77

[3]石坤和,高瑛,顾渊,等.大柴胡汤加味治疗老年急性胆囊炎临床观察[J].中国中医急症,2015,24(7):1225-1226

[4]郭展展.大柴胡汤加味在伴肝硬化胆囊结石患者腹腔镜术后的应用效果[J].陕西中医,2016,37(7):858-859

R657.42

B

10.13638/j.issn.1671-4040.2016.11.014

2016-10-22）