患者机械通气过程中吸痰的研究进展

校爱芳，李玉凤

（泰州市人民医院急诊科，江苏泰州225300）

患者机械通气过程中吸痰的研究进展

校爱芳，李玉凤

（泰州市人民医院急诊科，江苏泰州225300）

从气道湿化、吸痰的指征和时机、吸痰前后提高氧浓度以及吸痰操作和吸痰方法等几个方面对患者在机械通气过程中吸痰的护理研究进展进行综述。

机械通气；人工气道；吸痰；护理；研究进展

机械通气患者由于人工气道的建立，会厌功能暂时丧失，咳嗽反射减弱，咳痰能力丧失，正压机械通气妨碍纤毛运动，呼吸道内痰液潴留易发生肺部感染，严重者导致窒息。相关研究报道［1］：机械通气患者最常见的并发症是呼吸机相关性肺炎（VAP），这是机械通气患者最重要的致死原因之一。临床常用吸痰方法清除气道内分泌物，有效的吸痰能保持呼吸道通畅、维持肺泡通气及气体交换功能、有效预防肺部感染，缩短机械通气时间，从而降低患者VAP发生率及病死率。如果反复负压吸痰，可能引起肺泡萎陷，氧合面积减少及通气不足，导致低氧血症。吸痰操作不当，会损伤呼吸道黏膜，增加感染发生的危险。如何对机械通气患者实施及时、有效、安全地吸痰，避免并发症的发生，是国内外学者关注的热点问题。本文就人工气道内吸痰护理研究进展综述如下。

1　气道湿化方法

气道湿化常用方法有间歇气管内滴药、持续气道内湿化和雾化湿化法。临床工作中应选择恰当的湿化方法。间歇气管内滴药将脱下针头的注射器抽取药液，直接滴人气管内，3～5 ml/次，间歇时间视病情而定，一般30～120min 1次。传统观点认为［2］：吸痰前注入无菌生理盐水2～5ml，可诱导患者咳嗽，有利于痰液稀释和排出。有文献认为：吸痰前采用生理盐水湿化气道不能有助于稀释痰液及痰液排出，反而导致患者刺激性咳嗽，增加VAP风险。而滴入0.45%的低渗盐水浓缩后浓度接近生理盐水，易被气道粘膜吸收，有利于稀释痰液，且对气道无刺激作用［3-4］。刘新会等［5］采用输液增温器对注入的湿化液进行加温，维持湿化液的温度在33℃，调节泵入速度为4～8ml/h，持续、匀速地泵入气管套管内，显示呛咳发生率极少，效果优于每小时一次气管内注入5ml生理盐水。汪晓娟研究报道［6］：用50ml注射器抽取0.45%盐水于微量注射泵中，湿化液泵入速度为2～6ml/h，注射器接5～7号头皮针，针头插入并固定于氧气导管前端15cm处，氧气导管插入气管内4～6cm，氧气冲击湿化液转为小分子水蒸气，达到有效的湿化功能。雾化湿化法是药物或水分分散成雾粒或微粒悬于气体中，吸人呼吸道及肺部沉积，达到气道湿润，稀释痰液，以利排痰的目的。

2　吸痰的指征和时机

机械通气吸痰常规规定每1～2h吸痰一次或者遵医嘱吸痰，保证清除气道分泌物。按需吸痰新理念已逐步被临床所接受，按需吸痰的指征是：患者出现痰鸣音、频繁咳嗽或呼吸窘迫征、呼吸机气道峰压升高、氧分压或血氧饱和度降低时、清醒患者主动示意吸痰等。按需吸痰与常规吸痰相比，减少了吸痰频率，延长了吸痰间隔时间，不良反应少，明显减少气道黏膜的损伤和VAP的发生率。按需吸痰要求护士能够正确判断需要吸痰的时机和指征。张会芝等［7］指出：应根据客观指标按需吸痰，而不应遵医嘱或定时间。不必要的频繁吸痰，容易造成气道黏膜损伤，肺泡的牵拉损伤，加重低氧血症，增加感染和出血的危险。目前无吸痰间隔时间的报道，为减少人工气道堵塞和分泌物积聚，应最长8小时吸痰一次。

3　吸痰前后提高氧浓度

吸痰操作时因患者机械通气中断、肺泡内含氧气体被吸出等会导致患者缺氧。为避免患者吸痰时发生缺氧，在进行吸痰前如患者使用呼吸机给氧，首先应加大氧浓度吸氧，时间要求达到2min，以确保患者肺内进入一定的氧浓度，增加机体的氧气储备。有研究［8］认为，吸痰前后给予3min80%氧气吸入，吸痰后SPO2可达到97%，给予3min100%氧气吸入，吸痰后SPO2仍为97%，为了减少高浓度吸氧引起的不良反应，提倡吸痰前后给予80%氧气各3min。

吸痰后适当加大潮气量至原设置值的150%～200%，增加单次呼吸时间，一定程度上扩张了小气道，使部分萎陷的肺泡得以扩张，增加肺泡通气量和肺容积，改善通气血流比例及氧合指数，有效提高血氧饱和度［9］。韩淑贞等［10］认为，过度通气法虽然可防止吸痰所致的低氧血症，但反复、频繁使用会引起或加重肺损伤，单次控制肺膨胀与提高吸入氧浓度结合对急性呼吸窘迫综合征患者有一定治疗意义。应该注意的是，急性肺损伤患者吸入100%的氧气＞5min会致不稳定肺泡发生萎陷，肺内分流恶化，通气/血流下降，增大肺泡及毛细血管通透性引起肺水肿；严重者可致肺泡过度扩张破裂引发气胸，甚至影响血流动力学指标［11］，因此应当适时给予纯氧，时间为2min，之后及时调回原氧浓度，避免产生不良后果。

4　吸痰操作

气道内吸引时吸痰管的内径大小以及吸痰时间均对患者的血氧饱和度产生一定的影响。一般使用长度为40～50cm、直径为导管内径的1/2、硬度适中的柔软、多孔、透明的硅胶吸痰管效果最好。吸痰管过软会出现吸痰时下插困难，过硬易损伤气管黏膜，增加患者的痛苦。吸痰管多侧孔有利于多角度、多方向吸痰，前端侧孔可分散吸引负压，减少对气管黏膜的刺激，透明吸痰管便于护士观察痰液的颜色、性状和黏稠度［12］。掌握吸痰时间是操作中保证安全的关键，要求插入吸痰管时不使用负压，气道内吸引时间不超过15s/次，连续反复吸痰不得超过2次［13］。关于吸引负压国内尚无统一的标准，理想的吸引负压值应尽可能低又能有效地清除分泌物。护士每次吸痰前，必须封闭吸痰管末端来检查吸引负压值的大小，依据病人的病情和痰液的性质，选择适合的吸引负压，避免压力过大引起的支气管痉挛、气管黏膜及肺损伤。目前卫生部颁布标准成人吸痰负压为150～200 mmHg（1mmHg=0.133kPa），有研究［14］认为病人痰液黏稠、量多时吸痰常有痰痂吸出，吸痰管容易堵塞，吸引负压40kPa～53.3kPa，一次吸痰15s～20s后病人仍有较严重的痰鸣音的，可使用粗吸痰管，延长吸痰时间等措施，但易导致气管黏膜损伤。研究［11］推荐成人吸痰负压应≤150mmHg，新生儿负压设定为80～100mmHg。国内文献推荐吸痰负压范围在50～400mmHg［15］。

吸痰管插入深度。临床工作中，依据吸痰管插入深度不同，分浅层吸痰与深层吸痰。浅层吸痰即吸痰时吸痰管插入深度等于气管导管加上附件（连接管）的长度，这种方法能吸尽气管内的分泌物，但不能彻底吸出气管深部的痰液。深层吸痰即将吸痰管深入气道遇阻力后上提1cm，打开负压吸引为合适深度，吸痰效果较好。由于插入吸痰管较深，直接触及气管分叉处隆突，能刺激患者一定程度的呛咳，将深部的呼吸道分泌物排出，彻底清理了呼吸道内分泌物。临床操作中，部分护士凭感觉插入吸痰管，不能掌握有效的吸痰管插入深度［16］。研究［17］提出：吸痰管深入气道遇阻力后上提1cm，吸痰管顶口游离，标记吸痰管外露长度，所用吸痰管长度减去外露长度即为吸痰管插入气道长度。目前临床使用的吸痰管没有刻度，护士可根据所用吸引管的长度，观察外露部分长度判断插入的深度。对于人工气道吸痰管插入深度还有待临床护理实践研究。

5　吸痰方法

传统的开放式气管内吸痰在吸痰过程中需将人工气道与呼吸机分离，吸痰管直接插入气道进行吸引，分泌物清除彻底，因中断机械通气，呼气末正压通气（PEEP）功能丧失，肺容量下降，血氧饱和度降低，易致全身器官功能损害。同时因吸痰管暴露在空气中，痰液内各种致病菌，易引起患者间交叉感染，吸痰时痰液喷溅造成医务人员的职业伤害。密闭式吸痰不需脱离呼吸机断开呼吸机管路，连接吸痰管与气管插管或气管切开套管在一起，成为机械通气管路中的一部分，通过袖套与外界环境隔绝，吸痰过程是在密闭情况下完成的。密闭式吸痰因吸痰过程中维持正常的机械通气，可有效避免吸痰引起的低氧血症，使气道压力不受影响，血氧饱和度及血流动力学保持相对稳定［18］。对于急诊行机械通气的患者，维持呼吸和循环功能稳定尤为重要，可作为患者吸痰的首选方法。虽然使用密闭式吸痰能降低呼吸道感染发生率，减少吸痰过程中SPO2下降，但会增加气管内出血的发生率。陈庆月等研究［19］发现，密闭式吸痰法可明显减少患者呼吸道受污染，治疗后第5、7天的痰细菌培养阳性率明显低于开放式吸痰法，但是VAP的发生率上没有发现显著差异。总之其优势大于不足，采用密闭式吸痰法亦可降低操作者和患者受分泌物感染的危险，减少了脱开呼吸机给患者带来的恐惧感。研究［20］显示采用声门下吸痰和深部吸痰能够有效的预防VAP的发生，缩短机械通气及ICU入住时间，增加患者的安全。

改良式吸痰法——膨肺吸痰术，即吸痰、湿化、膨肺、叩肺体疗、吸痰过程，通过增加潮气量，改善肺内气体均匀分布，使湿化液迅速弥散到各段支气管，稀释痰液，松动痰栓，能彻底地促使肺部分泌物排出，改善血氧饱和度，预防肺不张，纠正低氧血症，减少气道黏膜损伤的发生，是一种安全有效的人工气道吸痰方法。曾定芬等［21］研究显示，改良式吸痰组吸痰前后的呼吸道压力、PaO2和SpO2均有显著改善，肺不张、黏膜损伤发生率及每班吸痰次数显著减少。

6　结语

气管内吸痰是临床常见的护理操作，目前对于气道湿化、吸痰方式、压力及深度等方面研究没有统一的观点，有待临床护理人员继续实践并不断探索。

综上所述，在机械通气吸痰操作中，护理同仁们采取了各种有效措施，在气道湿化方法、吸痰的指征和时机、吸痰管及其插入的深度、吸痰负压、有效的吸痰方式等方面进行了不同的研究和改进，目的是保证吸痰的效果，维持气道通畅，避免因吸痰操作不当而引起相关并发症。在临床护理工作中，我们应运用循证护理的方法对机械通气患者进行安全有效地吸痰。

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（责任编辑杨荔晴）

Research Progress of Sputum Suction in Patients with Mechanical Ventilation

JIAO Ai-fang，LI Yu-feng
（Taizhou People's Hospital，Taizhou Jiangsu 225300，China）

A review of the research progress on nursing of patients in the process of mechanical ventilation was carried out from several aspects，such as the airway humidification，the indication and timing of sputum suction，the improvement of oxygen concentration before and after the sputum suction and the methods of sputum suction and sputum suction.

mechanical ventilation；artificial airway；suction；nursing；research progress

R472.9

B

1671-0142（2016）04-0065-04

校爱芳（1978-），女，江苏泰州人，副主任护师.

李玉凤（1964-），女，江苏江都人，主任护师.