南通市基本照护保险制度试点探索路径

耿 晨

（南通市医疗保险基金管理中心 南通 226001）

南通市基本照护保险制度试点探索路径

耿 晨

（南通市医疗保险基金管理中心 南通 226001）

按照独立社会保险险种设计的南通市基本照护保险制度, 以社会化照护服务为主，兼顾医疗护理、生活照护，重点向生活护理倾斜；兼顾机构照护、居家照护，重点向居家照护倾斜，借助而不依附于基本医疗保险，与基本医疗保险相对独立、相互衔接，具有五个方面的显著特点，先行先试探索实践符合规律、符合群众意愿，基本满足现实需求。

照护保险；探索；路径

南通市是全国老龄化程度最高的城市之一，全市老年人口209万，占总人口的28.31%，高出全国10个百分点，老年人口年增长率3%，高于全国2.85%的增长速度，80岁以上34万人，占老年人口的16.63%，占全省1/4，空巢老人98万人，其中农村56万人，城市42万人，市区有近3万老年人失能，老年人口呈现出人数多、增速快、高龄化、空巢多的特点。针对老龄化发展趋势，南通市医保中心经过三年的探索性研究，市政府于2015年10月出台《建立基本照护保险制度的意见（试行）》，标志着南通市应对人口老龄化、实现共享发展、健全社会保障体系有了专项制度安排。

1 制度基本模式

南通市基本照护保险制度按照我国社会保险制度框架，既坚持了制度的公平性、政府的职责和社会统筹共济，也突出了制度的效率、可持续和个人责任，充分体现了权利义务相对应、公平与效率相统一。

该制度按照社会保险险种设计，以社会化照护服务为主，解决重度失能者的生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理问题，保障失能人群的基本生活权利，提高他们体面和有尊严的生活质量。其模式是运用社会保险机制，借助而不依附于医疗保险，与医疗保险相对独立、相互衔接、分类管理。

2 制度主要特点

南通市基本照护保险制度兼顾医疗护理、生活照护，重点向生活护理倾斜；兼顾机构照护、居家照护，重点向居家照护倾斜，具有城乡一体化、筹资多样化、经办社会化、评定标准化、结算定额化五个方面的显著特点。

2.1 城乡一体化

制度设计坚持全覆盖、保基本的原则，城乡一体化推进，避免了医疗保险发展过程中出现的人群有别、先城后乡等情况，加固城乡医保经办一体化。

2.1.1 覆盖所有医保参保人员。将市区范围内参加医疗保险的所有职工和居民，包括婴幼儿、学生儿童、青壮年、老年人，不分城乡、不分年龄全部统一纳入制度保障范围，100%覆盖到各类参保人员。足够大的覆盖面实现了照护保险基金的规模效应和必要的资金余缺调剂，可以有效分散和化解风险。

2.1.2 参保缴费简单方便。照护保险参保登记跟从医疗保险，与医疗保险参保登记同步进行，规定只要办理了职工、居民医疗保险参保登记手续，即视同办理了照护保险参保手续。缴费也采取最简便的方式，职工每年年初从个人医疗账户中一次性代扣代缴；居民则在每年缴纳居民医保费时，同时缴纳照护保险费。简单方便的参保缴费，实现了照护保险的应保尽保，增进了与医疗保险参保缴费的融合性。

2.1.3 提供多种服务形式。在制度设计上向居家倾斜，鼓励居家养老，鼓励居家接受机构上门服务，并设计了多种服务形式供参保人员根据家庭经济条件和自身要求自主选择。规定医疗机构、护理院、养老院、社区卫生服务机构等符合条件的机构均可提供照护服务，服务项目涵盖生活照料、医疗护理等方面，基本能够满足失能人员的各种照护需要。

2.2 筹资多样化

照护保险基金按照责任共担原则，建立了政府补助+个人适当缴费+医保统筹基金+福彩公益金“四源合一”的多元化动态筹资机制。多渠道筹资机制为制度的可持续发展提供了保证。

2.2.1 体现社会保险属性。照护保险基金按照社会保险以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集和使用。并按照以支定收、政府总体补助不低于40%等原则，对人均支出、享受人数和各渠道筹资标准进行测算，确定各渠道最低筹资标准和基金总规模。初期筹资标准为城镇居民可支配收入的3‰。

2.2.2 政府财政承担托底。在筹资机制中将政府补助作为重要资金来源，以承担制度的托底功能。政府补助主要是通过财政投入的形式，对所有参保人员进行标准统一的定额补助，并对参保居民中的未成年人、在校学生和最低生活保障家庭、特困职工家庭、完全或大部分丧失劳动能力的1-2级重残人员进行全额补助。

2.2.3 强化个人缴费责任。基金按年度筹集，参保人员按年度、按标准一次性缴纳。筹资标准与城乡居民可支配收入挂钩，与个人可承受能力相适应，并随着制度、经济社会的发展而动态调整。

在制度实施初期，筹资标准暂定为每人每年100元。其中，财政补助每人40元、医保统筹基金筹集每人30元、个人每人缴纳30元。目前，市本级财政直接投入资金已占到照护保险基金总量的46.8%。

医保统筹基金筹集部分，每年年初分别从职工和居民医保统筹基金中筹集。随着个人缴费和财政补助标准的逐步提高，医保基金的筹集比例将逐步减少。财政补助部分由市财政于每年年初一次性划入，并每年从福利彩票公益金中安排一定数量的资金充实照护保险基金。

2.3 经办社会化

照护保险经办事务采取委托第三方参与经办、政府监督的管理模式，将受理评定、费用审核、结算支付、稽核调查、信息系统建设与维护等经办服务，通过政府招标确定有资质的商业保险公司，按照保本微利原则参与经办。

2.3.1 探索第三方经办模式。第三方经办实行“运行风险共担、保险事务共办、管理费率固定、年度考核退出”模式。运行风险共担是指承担经办的第三方与基金实行风险共担机制，基金如出现赤字，则赤字金额由第三方与基金分段按比例共同承担；如有盈余，则盈余部分全额返还基金。保险事务共办是指医保经办机构和第三方共同经办，分工负责。管理费率固定是指按基金收入的固定比例，计提管理费用于第三方经办服务工作。年度考核退出是指每年对第三方服务情况进行考核，考核结果不合格的，不再续签合作协议，考核达不到要求的，减少中标份额。

2.3.2 明确承办业务内容。医保经办机构承担照护保险基金筹集、支付、结算，业务指导、协议签订、监督审核等管理工作。第三方组建专业上门照护服务队伍，主要负责居家照护及对长期居住异地的重度失能人员的经办工作，具体包括评定申请受理、组织上门评定、评定结论告知、照护补助发放、上门照护服务、异地人员受理评定和补助发放、信息系统开发、上门稽查、争议与投诉举报受理、失能人员复评和照护队伍培训等。

2.3.3 双方签订合作协议。经市政府采购中心公开招标确定第三方专业服务机构后，医保经办机构与第三方签订合作协议，明确第三方经办事项、经办要求、合作方式、风险分担等内容，并约定双方权利、义务和违约责任等。合作协议结合考核情况一年一签。

2.4 评定标准化

2.4.1 失能人员评定标准。对因年老、疾病、伤残导致失能的评定，其标准是按照《日常生活活动能力评定量表》（Barthel指数评定量表）进行逐项评分。总评分低于40分，经过不少于6个月的治疗，生活不能自理需要长期照护的，即符合重度失能标准。

2.4.2 评定结论公正权威。日常失能评定由市劳动能力鉴定中心、第三方、医疗保险经办机构共同经办，程序是参保人员先提出申请，经初审、现场审核、邻里社区调查、公示等五步规定程序后，对失能评定结果无异议的，由市劳动能力鉴定中心出具评定结论。

2.4.3 建立联席会议制度。由人社、财政、民政、卫计等相关部门建立联席会议制度，负责照护保险失能评定复评终审及争议认定等工作，申请人对评定结果有异议的，可向联席会议申诉。联席会议作出的评定结论为最终评定结论。

2.5 结算定额化

目前南通市照护保险结算方式是定额结算，设定的服务方式有3种，符合享受照护保险待遇条件的人员，在评定结论作出次日起，可根据自身实际和需求任选一种服务方式享受其待遇。

2.5.1 三种方式支付标准。照护保险待遇与医保待遇相对独立，在定点服务机构照护床位或居家发生的属于照护保险支付范围及支付标准以内，符合照护目录的费用，不设起付线，由照护保险基金按定点护理机构36元/天、定点养老机构25元/天、居家不超过1200元/月的比例支付。三种支付标准在不同的场合下发挥着不同的优势，确保基金效用最大化。

2.5.2 居家发放照护补贴。根据照护服务社会化的实际，对居家接受非照护服务机构照护服务的发放照护补助，补助标准为每天15元，按天计算、按季发放。

3 制度实施效果

全面实施基本照护保险制度半年多来，在全市产生了积极反响，取得了健全保障制度、社会广泛认可、百姓普得实惠的效果。目前享受待遇的662人中，百岁老人有2人。其中，59岁以下占比8.7%，60岁至79岁占比29.3%，80岁以上占比62.0%，死亡率4.3%。

同时制度带来的社会成效开始显现，突出表现在以下5个有利于：

3.1 有利于经济结构调整

制度的实施，成为养老服务体系的催化剂和黏合剂，有效解决供需之间的矛盾，有利于实现供需合理匹配，促进养老服务业发展，为经济结构转型提供了一个重要方向和支点。

3.2 有利于生活照料与医疗护理的对接

制度的实施，不仅有效解决了长期失能者的生活照料问题，提高其生活质量和尊严；而且有利于建立养老护理、疾病治疗、临终关怀三位一体的保障模式，实现照料护理与疾病治疗的无缝对接。

3.3 有利于促进养老服务行业规范经营和能力提升

随着制度的逐步深化，护理方式从粗放的生活护理向精细化的专业照护转变，倒逼定点养老机构提升服务质量、规范经营，有利于促进服务能力提升、群众受益、行业发展的良性循环作用。

3.4 有利于扩大就业

制度的实施，不仅让照护保险服务机构有了稳定的资金来源，吸引社会资本向照护保险转移，促进社会照护机构的发展；而且护工需求和就业渠道将会得到全面拓展，有利于形成产业化发展态势，培育和建立专业化、规范化的照护队伍，增加就业岗位。

3.5 有利于资源节约

制度的实施，在宏观上纾解“以医代养”和“社会性住院”造成医疗资源和医保基金浪费的现状。

[1]王东进. 从完善社会保障体系的战略高度考量构建长期照护保险制度[J]. 中国医疗保险, 2015(6):5-8.

[2]唐钧. 建立长期照护保险纾解医保困境[J].中国医疗保险, 2016(3):31-32.

[3]王宗凡. 建立长期照护保险制度的两大关键[J]. 中国医疗保险, 2016(3):33-33.

[4]何杨, 明帮胜, 周渭兵. 德国长期照护保险基金管理经验及启示[J]. 中国医疗保险, 2016(3):68-72.

The Pilot Study of Basic Nursing Care Insurance System of Nantong

Geng Chen

(Nantong Medical Insurance Center, Nantong 226001）

The basic nursing care insurance system of Nantong designed according to the independent social insurance coverage, is mainly focused on social nursing care services, which considers both medical care and life care, but giving more attention to life care; considers both institutional care and home care, while giving more attention to home care. It has the aid of basic medical insurance but not an appendage of it. They are independent of but connected with each other, having remarkable f ve characteristics. The pilot study agrees with the laws, satisf es people’s will, and generally meets the demand of the reality.

nursing care insurance, exploration, the path

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）9-51-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.9.012

2016-7-10

耿晨，南通市医疗保险基金管理中心综合科副科长，主要研究方向：医疗保险，行政管理。