长期照护：国际发展溯源与我国发展构想

孟 伟 冉 密 高星星 杨 磊 熊先军

（中国医疗保险研究会 北京 100716）

长期照护：国际发展溯源与我国发展构想

孟 伟 冉 密 高星星 杨 磊 熊先军

（中国医疗保险研究会 北京 100716）

随着老龄化进程加快，人们对长期照护的需求日益增多，现实中却面临严重的供给不足且对接错位。目前社会上对长期照护概念内涵、提供方式等存在不同认识，这直接影响着对长期照护保障制度建设形成社会共识和推动合力。本文对相关概念进行了辨析，并在建立更加公平、可持续的社会保障体系背景下，提出了我国长期照护发展构想。

长期照护；概念；模式；发展

随着老龄化进程加快、计划生育政策效应显现以及人口跨城乡、跨地域大规模流动，人们对长期照护的需求日益增多，现实中却面临严重的供给不足且对接错位[1]。这一方面使失能人员缺乏体面生活的相关支持，对许多家庭形成沉重的经济、精神与体力负担，另一方面也通过长期住院等替代方式导致医疗保险基金使用低效、医疗资源浪费等现象。寻求适宜的长期照护服务、储备长期照护资金，已是不少个人和家庭的艰巨任务；应对长期照护需要、建立长期照护保障体系，更成为国家亟待建设的战略性系统工程。值得重视的是，社会各方面对长期照护概念内涵、提供方式等存在不同认识，这直接影响着对长期照护制度建设形成社会共识和推动合力。本文尝试由相关概念的辨析入手，在建立更加公平、可持续的社会保障体系背景下，提出我国长期照护保障制度的发展构想。

1 长期照护国际发展溯源

1.1 长期照护的兴起

长期照护作为一个相对明确的服务体系出现，是上世纪下半叶。其兴起主要由两大力量驱动：一是人口结构的变化，即人口老龄化加剧；二是疾病谱的转变，即慢性病患者大量涌现。其他影响因素还包括家庭趋于小型化，劳动力大规模流动等。

长期照护的发展也受到医学科技、医疗保险和医院管理的影响。上世纪下半叶，世界各国特别是发达国家面临不断膨胀的医疗费用压力，而医学科技进步使在家庭和社区提供慢性病治疗护理成为可能，两方面因素叠加使得居家照护和社区照护在需求和专业层面得以推进[2]。以美国为例：1965年恰逢“伟大的时代”，联邦医疗保险（Medicare）和医疗救助（Medicaid）制度建立，并开始支付居家护理和居家诊疗等费用；上世纪80年代初时值经济滞胀，按疾病相关诊断组付费（Diagnosis Related Groups，DRGs）和预付制（Prospective Payment System，PPS）付诸实施，由是住院日大幅缩减，中长期照护需求和服务提供大量增加。可见，长期照护对象除典型意义上的失能人员外，实际上还包括了大量出院后的“亚急性”患者。

从照护需求上看，不同国家面临不同挑战。发达国家的长期照护重点是应对老龄化和慢性非传染性疾病的挑战，而中低收入国家特别是低收入国家，则不仅要应对老龄化和慢性病挑战，不少还面对传染病尤其是艾滋病和肺结核以及战乱与动荡而致的伤残等[2]。

1.2 长期照护模式选择

国际经验表明，建立长期照护制度需在三方面进行权衡：一是各种发展优先权的权衡与选择。在国家整体发展战略上，需要考量经济发展与社会发展的平衡；在发展步骤上，需要平衡长期发展目标与短期发展目标的关系。长期照护体系的发展要放在宏观经济社会发展中进行总体思考与系统设计。二是不同社会保障政策的定位与衔接。长期照护作为社会保障体系的重要组成部分，在制度建设中需重点做好与其他社会保障政策特别是医疗保险政策的衔接。三是服务体系的构建与优化。长期照护的特点决定了要建成可持续发展的长期照护制度，必须统一谋划居家照护、社区照护和机构照护的协调发展与分类管理，统筹考虑医疗护理服务与生活照护服务的有序提供与方便利用。四是市场机制的作用与强化。竞争是发展的根本动力，也是消费者选择的重要前提与基础。世界上已建立长期照护保险的国家如德国等，其改革多体现出明显的强调市场提供与消费者选择的倾向。

长期照护制度与医疗保险模式选择紧密相关，并总体保持一致。发达国家的长期照护制度也呈现出三种典型模式[3]：德国实行“跟随医疗保险”原则[4]，政府官员、法官和军人由国家负责，参加法定社会医疗保险和私人医疗保险的公民须分别参加法定长期照护社会保险、私人保险。美国的照护资金主要来自联邦医疗保险、医疗救助及商业长期护理保险。联邦医疗保险重点保障老年人急性短期护理费用，医疗救助照护服务只针对特定低收入家庭，其他照护需求则由商业保险满足。英国长期照护主要包括医疗照护和社会照护两个部分。国家卫生服务（NHS）向所有国民提供免费医疗照护，而由地方政府负责的社会照护部分属于救助模式。

归纳起来，长期照护主要有四种制度模式：长期照护社会保险制度模式、商业保险长期照护制度模式、普享式长期照护制度模式和救助型长期照护制度模式[5]。无论是单建长期照护保险制度，还是选择其他照护模式，高收入国家基本都已将长期照护项目或全部或部分地纳入了保障计划支付范围。而中低收入国家的情况有所不同，虽然已日益意识到建立长期照护制度的重要性，但长期照护总体上尚处于建设过程之中。长期照护主要靠商业保险支付，只能覆盖很少比例的人口[2]；公共部门重点关注贫困人口，部分长期照护项目被整合在健康保障计划之中。

1.3 长期照护概念辨析

对于长期照护概念的正确界定和准确把握是建立长期照护体系的基本前提和重要基础。回顾历史，长期照护（Long-term care, LTC）作为一个概念被明确提出是1987年[6]。

从国际上看，不同国家和不同组织对长期照护有不同定义。世界卫生组织（WHO）有如下界定：长期照护是由非正规照护提供者（家人、朋友或邻居）、正规照护提供者（卫生、社会及其他专业人士）以及志愿者进行的护理照料活动体系，以保证那些因身体、精神及认知能力障碍而不具备完全自我照料能力的人能继续得到其个人喜欢的以及较高的生活质量，获得最大可能的独立程度、自主、参与、个人满足及人格尊严[7]。

虽然不同国家和组织对长期照护的定义并不完全一致，但对长期照护的服务对象、类型、内容与特点却有着比较明确的一致性或说是趋同性。国际社会普遍认为：就服务对象看，虽然以老年人为主体，但长期照护针对的是所有存在身体、功能与认知障碍的人群。就服务提供地点而言，长期照护并非仅指机构照护，而是更多地体现为居家照护和社区照护，帮助慢性病患者和残疾人群尽可能地享有一种相对正常化的生活。就服务性质来看，长期照护是一种综合性服务，融专业护理、生活照顾和社会支持为一体。就提供者和消费者选择来说，既给以商业保险公司为代表的市场主体提供广阔发展空间，也为面向市场有支付能力的消费者以及只能接受公共服务的弱势群体提供多样化选择。以德国为例，长期照护保险为参保人员提供了三种类型的长期护理产品供其选择[4]。

而我国国内对长期照护（LTC）的翻译、理解呈现出一定的见仁见智色彩，存在不同名称、多种界定，而且使用上稍嫌混乱。如长期照护、长期照料、长期照顾、长期护理、老年照护、老年照料、老年照顾、老年护理、居家照护，等等。

从中文语义上看，照料、照顾语义相近，明清之前即存在；照护一词也并非新创，最早可见于民国。经笔者检索查寻，收词止于鸦片战争（1840）的《辞源》等辞书未见照护一词，荣获首届国家图书奖的《汉语大词典》第七卷收有该词，意为“照料护理”。

从专业内涵上看，上述9词辨析如下：长期照护既包含专业护理服务，亦包含生活照料和社会支持；长期照料和长期照顾含义相近，能体现生活照顾与社会支持的含义，但未能体现出长期护理的专业性含义；长期护理与短期护理相对，是护理学范畴（护理一词是在现代医学引入我国后出现，并在内涵上着重体现专业技术服务，而护理学逐步发展成为一个专业学科，更强化了“护理”一词的专业性），并未包含日常生活照护的内容；老年照护、老年照料、老年照顾的局限是未能体现出长期照护重点为老年人服务却又并非仅限于老年人的功能；老年护理是指对老年人的护理，亦可说属于护理学的一个专业门类，与长期照护的内涵相去较远；居家照护（Home-based care）则是长期照护的一种服务类型，指专业和非专业人员在照护对象的居住场所为其提供专业护理、生活照料及社会支持。

对Long-term care进行精准译解，应充分体味care在英文语境里所蕴含的丰富性——既可译解为专业色彩浓厚的“护理”，也可理解为偏于日常生活色彩的“照顾”或“照料”。因此，无论是从字面含义还是专业内涵看，Long-term care均以译为“长期照护”为佳。如此，既可将长期照护从医疗服务的供给体系中相对明确地界定出来，又将长期照护本身很难离开专业医疗护理的现实体现出来。

1.4 长期照护待遇类型

长期照护是综合性服务体系，为长期照护对象在医疗辅助、健康管理、个人照顾、精神慰藉、经济帮助等方面提供多方面支持。具体可分为实物服务和现金补贴两大类[8]：实物服务包括专业护理、生活照料和社会支持；现金补贴又分无限制现金补贴和有限制现金补贴（受益人必须提供购买服务证明），前者主要适于商业保险，社会保险和社会救助一般只能选择后者。

由于长期照护业务范围广且涉及不同管理部门，长期照护保险与医疗保险、生活照顾与医疗服务均面临着一些管理上的效率问题，比如接受照护的参保人员需要接受不同机构的重复询问、重复检查、重复评估。因此，要通过建立和实施照护质量标准规范，优化照护机构的监管流程，强化对正规和非正规照护服务人员的培训，来保障照护对象能够得到优质高效的照护服务。

2 我国长期照护发展构想

中国与其他发展中国家一样面临建立长期照护制度的客观需要与发展困境。服务提供方面：三种照护方式（居家照护、社区照护和机构照护）均存在不少问题。资金支持方面：缺乏对医疗照护、生活照护、心理慰藉等服务的资金保障。保障模式探索方面：山东、上海等少数地方对护理保险和护理补贴等进行了探索，但总体尚处起步阶段。

与世界普遍趋势和他国发展路径相比，中国建立长期照护体系的独有发展背景在于：一是长期照护压力巨大。中国是世界上失能人数最多的国家，据统计，城乡日常生活完全不能自理（失能）的老年人1208万（6.8%），有部分自理困难的2824万（15.9%），认为自己日常生活需要照料的比例，城乡合计13.7%[9]。长期照护压力最大，需在国家层面及早进行系统研究和顶层设计。二是独特的生育政策。我国人口结构与生育政策密切相关。公民有义务执行计划生育基本国策，国家则对履行义务的公民负有提供失能照护的责任。三是巨大的地域差异。东部沿海城市面临发达国家式的老龄化与疾病谱变化困境，中西部省区则面临中等收入甚至低收入国家式的多重困难。四是大规模的人口流动。在城乡二元结构下，劳动力与供养人群未能同时流动，家庭特别是农村家庭照护支持网络明显削弱[10]。

我国的养老保险和医疗保险都是沿着先建立再扩面、先出政策再逐步完善的路径前行。在积累了多年社会保障改革与发展经验的基础上，我们应有信心系统设计我国的长期照护保障体系。

2.1 建立多层次的长期照护保障体系

笔者认为，单一制度模式不符合我国国情。世界上已建立长期照护社会保险制度的国家经济都比较发达，社会保险制度比较健全，幅员不甚辽阔，无显著地区差异，而且公民对国家应承担的长期照护责任达成了共识。我国目前人均GDP水平仅与已建立长期照护保险制度的国家着手研究设计长期照护制度的阶段相当，基本医疗保险和基本养老保险尚未全民统一，关于是否建立长期照护保险制度尚无全民讨论过程，更未形成如何建设该项制度的社会共识。当下，各界普遍认为社会保险缴费负担过重，呼吁降低费率。加之我国已步入经济发展新常态，伴随着房地产业发展拐点出现，我们或将面临新世纪以来最沉重的财政压力。因此，新增覆盖全部人口的社会保险项目不具备现实基础。

我国的长期照护应是一个由长期照护社会保险、长期照护商业保险、长期照护社会救助共同构成的多层次保障体系。其中，长期照护社会保险应发挥主体和引导作用，恰如目前基本医疗保险在医疗保障体系中的主体和引领作用。

正规就业人群应强制参加长期照护社会保险，其他就业年龄段居民可自愿参加长期照护社会保险。筹资主要来源为职工医疗保险个人账户划转和个人缴费，筹资水平参照国际做法以占缴费工资总额的2%为宜，采用现收现付制。应鼓励劳动年龄农民参加职工基本医疗保险和长期照护社会保险，职工基本医疗保险应适时改名为就业人员基本医疗保险。

商业保险要发挥较之在其他险种中的更大作用。首先，商业照护保险要发挥好基本保险的补充作用，通过科学的费率精算、丰富的产品设计，为参保者提供更高保障、更多选择。其次，国家宜出台鼓励政策，允许基本医疗保险参保人员使用个人账户结存购买长期照护商业保险，购买了提供充足保障的长期照护商业保险者可不再参加长期照护社会保险。

对于城乡居民，从全国范围看，由于多数人口暂不具备参加长期照护社会保险或购买长期照护商业保险的条件和能力，针对其现实中的长期照护需要，比较可行的是在科学评价的基础上将部分照护项目纳入基本医疗保险支付。当然，具备一定的经济社会条件的地区如青岛等，也可探索建立覆盖所有人群的长期照护保险制度。

社会救助应切实发挥对弱势群体的最低保障作用。各项社会福利项目如“星光计划”等则是面向所有老年人群的有益补充。

2.2 设立专门机构对长期照护需求进行有效评估

与医疗保险待遇有需求即利用不同，长期照护待遇以申请为前提，合标准方纳入。长期照护待遇资格的认定与基本医疗保险门诊特殊病种的准入式管理比较类似。

待遇资格判定的核心是对失能程度的测量。应当建立全国相对统一的受益资格评判标准，重点围绕健康、功能和认知状况设立评判指标，制定相应标准。在标准制定方面，既可借鉴国外标准，也要把我国其他社会保险险种、商业保险以及地方探索的一些标准纳入参照基础。如工伤保险的《职工工伤与职业病致残程度鉴定》对于生活自理范围5项指标的界定，以及护理依赖程度的三级划分标准。

应由独立机构承担待遇资格评定工作，以保证客观性、公正性和统一性。待遇资格评估认定委员会可由医疗、护理、康复、福利方面的专家及社会工作者共同组成。

对于“长期”的界定，目前并无国际统一标准。这也成为国际组织和专家学者在进行长期照护国际比较研究时的障碍之一，如各国因时间界定不同而使长期照护费用呈现出较大差异。我国可暂定不少国家采用的6个月为标准。

2.3 充分发挥各类市场主体在长期照护体系中的作用

政府要在长期照护体系建设中发挥规划主导和政策支持作用，做好顶层规划与政策配套，改革和完善体制机制，并建立健全相关政策法律，尽可能为私人部门进入长期照护保险和服务提供市场清除障碍。同时，应注重通过社会保险购买服务、商业保险提供现金补贴等方式，来鼓励居家照护和社区照护服务。家庭要发挥居家照护主要责任，承担照护责任的家庭成员可享受配套就业支持政策。社会主要承担社区照护责任，发挥社区支持和志愿服务的基础作用。要特别注重全方位动员企业及各类非盈利组织，从机制上有效提升长期照护服务的供给能力。

从国际上看，长期照护保险比社会保险的其他险种呈现出更为浓厚的市场色彩。长期照护体系将成为促进就业、发展第三产业的重要途径。以我国台湾地区为例，2002年后台湾以提高国民就业率为目标，将长期照护作为重要产业进行建设和推动。严重的人口问题从积极意义上看，也为长期照护事业发展带来不可多得的机遇，可为经济结构转型提供强大的发展动力。

我国长期照护制度建设恰逢高科技迅猛发展时期，这将为迎战老龄化、疾病谱变化等提供极大助力，比如，为视力障碍者提供触觉指示仪，为听力障碍者提供视频电话，为认知障碍者提供智能呼叫服务，等等。新技术可以有效延伸长期照护体系，并强化其服务能力，也为我们打破不同信息系统间的藩篱、整合各类长期照护服务提供技术支撑。

2.4 提供适度保障并鼓励自我责任

所谓适度，既指保障方式与个人经济能力相适应，不同支付能力的人享受不同的长期照护保障项目；也指待遇水平与基本保障理念相适，长期照护社会保险只能提供基本保障；还指救助项目与最低保障定位相宜，长期照护救助只提供托底照护。

我国长期照护制度的建立必须强调社会照护的适度与个人照护的责任，过高的保障水平既超出了我国经济社会负担能力，也会在一定程度上抑制个人追求健康生活的动力。在推进长期照护体系建设的同时，还必须同步实施健康老龄化战略，最大限度降低人口失能发生率。

2.5 重点做好与医疗保险、养老保险和社会救助政策的衔接

医疗保险方面，专业护理横跨医疗保险和长期照护两个领域，如果政策设计不佳，可能引起相关成本的转移和医疗资源的滥用。长期照护与一些在家庭和社区提供的慢性病保障项目（Chronic care programs）有类同之处，在待遇支付上容易产生交叉支付、重复支付的问题。在转诊方面，我国双向转诊体系一直未能有效建立，住院患者下转尤其缺乏政策支持。未来不妨更进一步，对长期照护体系下的社区医疗机构、家庭病床、康复机构、有一定医疗护理能力的养老机构等统一规划管理。

养老保险方面，长期照护制度可能会涉及以养老金缴纳部分参保费、以优惠价支付部分照护费用等政策。另外，长期照护还需要做好与工伤保险康复、五保户贫困人员救助等政策、管理与服务的对接。

2.6 整体规划与分步实施相结合

我国的长期照护制度需要而且有可能进行系统的顶层设计和统筹规划，但在具体推进上还是要量力而行、分步实施。

第一步在部分城市和县域开展长期照护保险试点。一是参照国际发展经验，选择青岛、上海等具备一定经济实力、面临严峻的老龄化和慢性非传染性疾病挑战且在长期照护保险方面有一定探索基础的城市，进行长期照护社会保险试点。二是选择若干长期照护形势比较严峻、在“星光计划”和“五保户”制度完善方面有一定成效的县，开展农村长期照护救助试点。也可在经济基础较好、城乡差距不大的地区进行统筹城乡长期照护体系试点建设。

第二步制订我国发展长期照护体系的指导意见。在总结试点经验，对全国长期照护需求和服务供给进行调查分析的基础上，围绕发展长期照护制度的基本原则、资金来源、保障水平、运作模式等，提出指导性意见，在全国普遍推开长期照护制度和服务体系建设。

第三步建立健全覆盖全民的长期照护保险。长期照护保险制度覆盖到所有公民，并逐步实现制度定型和标准定型。若条件成熟，可建立统筹城乡的全国统一的长期照护保险制度。

[1]戴卫东．中国长期护理保险制度构建研究[M]．北京：人民出版社，2012．

[2]WHO．Financing long-term care programs in health systems．2007．

[3]中国医疗保险研究会．关于长期照护研究的初步报告[R]．

[4]丁纯、瞿黔超．德国护理保险体制综述：历史成因、运作特点以及改革方案[J]．德国研究，2008，23（87）．

[5]施巍巍．发达国家老年人长期照护制度研究[M]．北京：知识产权出版社，2012．

[6] 娄方丽，尚少梅．“Long-term care”概念辨析[J]．护士进修杂志，2012，27（22）．

[7]WHO Study Group．Home-Based Long-Term Care．WHO Technical Report Series 898[R]．2000．http:// whqlibdoc．who．int／trs／WH0．TRS_898．Pdf.

[8]裴晓梅．长期照护社会保险的世界趋势与中国推展[J]．上海城市管理， 2010（1）．

[9]全国老龄工作委员会．2010年我国城乡老年人口状况追踪调查情况[R]．2012．

[10]王跃生．中国城乡家庭结构变动分析 ——基于2010年人口普查数据[J]．中国社会科学，2013（12）．

Long-term Care: Tracing to the Source from International Perspectives and the Development Expectation of China

Meng Wei, Ran Mi, Gao Xingxing, Yang Lei, Xiong Xianjun
(China Health Insurance Research Association, Beijing 100716)

Population aging is increasing the demands for long-term care, but the supplies are seriously insuff cient and misplaced. Because of dif ferent understandings about the concepts and the ways to provide longterm care in China, it has directly in f uenced the forming of social consensus and the impetus to establish long-term care system. This paper analyzed relevant concepts and proposed the expectation of long-term care system of China under the background of setting up fairer and sustainable social security system.

long-term care, concept, model, development

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）9-13-5

10.369/j.issn.1674-3830.2016.9.003

2015-12-22

孟伟，中国医疗保险研究会副秘书长，研究方向：医疗保险，社会保障。