肿瘤专科医院引入DRGs进行医保管理的SWOT分析

冷家骅 刘 忆 郑启文 冯晶辉 陈治水

(北京大学肿瘤医院医保处 北京 100142)

肿瘤专科医院引入DRGs进行医保管理的SWOT分析

冷家骅 刘 忆 郑启文 冯晶辉 陈治水

(北京大学肿瘤医院医保处 北京 100142)

本文运用SWOT分析的基本原理，分析肿瘤专科医院引入DRGs技术进行医疗保险管理的运行情况。提出了开展肿瘤专科领域DRGs的深入研究、将DRGs相关指标纳入绩效考核、全面向医务人员进行宣教以及利用信息化平台提升分析效能等合理化建议。

DRGs；SWOT分析；医疗保险；肿瘤

疾病诊断相关分组( Diagnosis Related Groups，DRGs) 是一种病例组合方式，以疾病诊断为主要分组依据，同时兼顾手术、操作以及年龄、并发症、伴随疾病等因素影响。将同质病例组合成组，既要考虑疾病的严重程度和复杂性，又要考虑医疗需要和医疗资源消耗量。同组病例可直接比较，不同组病例经过风险调整后也可进行比较。目前，美国、德国、澳大利亚等40多个国家和地区在不同程度上运用着DRGs进行保险付费或绩效评价[1]。本文拟结合北京市某肿瘤专科医院的实际状况与特点，使用SWOT分析法（即对研究对象从优势(strengths)、劣势(weaknesses)、机会(opportunities)和威胁(threats)四个方面进行分析，然后交叉组合形成SO（增长型策略）、ST（多种经营策略）、WO（扭转型策略）、WT（防御型策略）策略，寻求最佳的发展战略和策略），探讨将DRGs技术引入肿瘤专科医院进行医疗保险管理的优势、劣势、机遇及挑战，交叉分析需求相应的管理发展策略，以期为医院医疗保险精细化管理提供借鉴。

1 引入DRGs技术进行医保管理的SWOT分析

1.1 优势分析

1.1.1 医院医疗管理工作基础好

该院作为北京市三级甲等肿瘤专科医院，在肿瘤诊治方面居国内领先水平，已开展多个病种的临床路径，治疗模式规范统一。该院可利用专科优势，将先进的肿瘤治疗手段、方法及理念植入医疗保险管理中，为肿瘤学科中的政策制订及细化分组献言献策。

1.1.2 医疗保险管理经验丰富

该院自2012年6月加入北京市职工基本医疗保险总额预付试点工作以来，次均费用有效压缩、就诊人次逐年增长、药占比有所下降，医疗保险管理经验丰富、效果显著[2]。在北京市医疗保险事务管理中心每年对定点医疗机构的考核中成绩突出，连年获奖。

1.1.3 医保管理团队专业性高

该院医疗保险办公室工作人员专业覆盖临床医学、医院管理、卫生经济及统计学，有较强的知识基础、科研思维及较丰富的工作、管理经验，且多次接受专业性学会组织举办的DRGs技术培训。

1.2 劣势分析

1.2.1 医保管理模式相对滞后

医疗保险管理模式以费用管理为驱动，贯彻执行医疗保险管理相关政策，强化指标完成、把控拒付，确保基金的合理使用。但该种模式相对被动、滞后，属于结果管理，难以融入临床实际的医疗核心领域，缺乏对比及参照，指导意义较低。

1.2.2 专业化病种管理软件缺失

该院医疗保险数据管理信息系统是基于科室层级的费用分析，不掌握分组器，需借助北京市公共卫生信息中心研究开发的基于DRGs的住院医疗服务绩效评价平台中反馈的分组数据进行分析，依靠人工进行数据分析周期相对较长，分析结果反馈到临床科室相对滞后，且难以细化到医嘱及费用明细。

1.2.3 医务人员对于DRGs的认知度较低

在推动使用DRGs技术进行医疗保险管理的工作中，临床医生的积极配合至关重要。DRGs分组是建立在临床医学及统计学角度的病例组合工具，与临床上对疾病的划分方式不尽相同，可能在应用这一工具的管理初期，大多数医务人员对分组器的解读需求强烈，对DRGs分组的合理性提出质疑。因此加强DRGs相关概念培训，提高临床医务人员对DRGs的认知度及对其科学合理性的认可度，是将DRGs应用于医院内部管理必须铺垫的基础。

1.2.4 肿瘤编目规则复杂，对编码人员要求高

DRGs的分组需要依托“国际疾病分类”（ICD）编码，分组全部信息来源于病案首页，所以病案首页填报的质量以及疾病编码的正确性至关重要。而肿瘤相关编目工作较为复杂，对编码员经验要求较高。

1.3 机会分析

1.3.1 医疗保险管理日趋科学化、规范化

DRGs是落实我国支付制度改革的重要途径之一。北京市人力资源和社会保障局早在2011年就在全国率先启动了DRGs的付费试点工作，试点覆盖6家三级综合医院，涉及108个DRGs病种组。试点工作取得较好效果，取得了医院收入不减、患者负担减轻、基金增长可控的初步成效[3]。2015年国务院办公厅颁布的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》中明确提出“建立以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式，逐步减少按项目付费，鼓励推行按疾病诊断相关组（DRGs）付费方式”。所以，在目前我国医疗保险基金支出逐年快速增长的支付压力下，利用DRGs这一国际公认的、科学合理的医疗费用支付方式，符合我国的现实需求。

1.3.2 医院管理水平将成为患者未来就医参照之一

北京市卫生计生委员会以DRGs为工具，对北京地区的二三级医院，从医疗服务能力、医疗服务效率、医疗安全、专科服务能力等不同维度，展开排名，并将评价结果每年以《北京市医疗机构住院服务绩效评估报告》形式向社会公布。所以，今后患者在选择就医医院时，除了考虑医疗技术、医疗水平等因素之外，医院的效率、质量及管理水平，也会成为患者的又一重要衡量参照。尽早将DRGs技术运用到医院管理，提高医院自身效率，可为医院在未来赢得更多患者的肯定与选择。

1.4 挑战分析

1.4.1 试点病种涉及肿瘤较少

对该院2014年全部出院病例的分组情况进行统计分析后发现，在BJ-DRGs(2014版)的751组疾病中覆盖了294组，但其中仅有50组包含在北京市108个试点组中，且包含在试点组的病例数量仅占全部出院病例的13.72%。对于大量肿瘤放疗和化疗病例，未包含在试点病种范围内，因此在费用管控时缺乏相关依据和经验。

1.4.2 肿瘤治疗日新月异，发展迅速

DRGs分组器的编制是基于既往的病例资料而来的，通过将资源消耗相近的病例归为一组，使得组内医疗费用变异幅度小、组间变异幅度大。然而新技术的出现使得疾病的治疗手段甚至临床路径发生变化，这一点在肿瘤的治疗领域中尤为突出，各种新理念、新方法、新技术层出不穷、日新月异，治疗模式不断优化，而依据“既往数据”的分组器分得的DRGs组结果便会因此而产生较大的组内变异。所以，这也给DRGs分组技术提出了较高的要求，分组依据要紧跟治疗手段的发展和变化。

2 DRGs技术应用于肿瘤专科医院医保管理的策略建议

2.1 ST策略：开展肿瘤专科领域DRGs的深入研究

DRGs分组器紧密追随临床医学的发展是其永葆活力的关键。在DRGs支付体系较为成熟的德国，就依托“医院赔付系统研究中心”，通过审核各家医疗机构提交的议案，对DRGs的分组每年进行更新。北京卫生计生委员会于2014年批准成立DRGs论证专家委员会，该委员会负责对CN-DRGs分组内容及方案进行动态调整升级等工作。基于此，可发挥我院既往的DRGs应用经验和医保管理基础，参与到北京市的新一轮DRGs研究中。依靠先进的临床治疗理念及肿瘤专科管理优势，结合多条肿瘤治疗的相关临床路径，进行课题申请和专项研究，深入探讨疾病治疗费用的成本构成，结合疾病发展趋势与治疗手段的发展进行探索性研究。以研究结果为基础展开讨论和分析，将肿瘤相关疾病纳入DRGs或独立于其他相关分组形成独立组别，可为分组及权重的调整提出合理化建议。

2.2 SO策略：联合医务、运营等部门将DRGs相关指标纳入绩效考核

既往评价各临床科室的住院医疗服务绩效，是通过平均住院日、床位使用率和周转次数、次均费用等指标来进行的。但这类评价方法由于未考虑病种差异、个体因素等混杂因素，存在难以将不同临床专科的科室或同一临床专科的不同临床科室进行横向比较的问题，例如手术科室和非手术科室的平均住院日就存在巨大差别。而今后医院管理尤其是临床绩效管理的科学化和规范化要求考核方法更加精细和准确。而DRGs是一个病例组合的工具，其中蕴含着风险调整的思想，不同难度的病种赋予不同的权重，进而实现了不同临床科室之间，以及相同临床专业但不同病种之间的比较基础；同时DRGs数据库汇总了全市所有出院病例，在大数据环境下计算出的平均值是稳定且可靠的，这个区域基准值为我们分析院内数据时提供了很好的横比及纵比标杆基准。如果结合各临床科室特点及DRGs指标体系，逐步将病例组合指数（CMI）、时间消耗指数、费用消耗指数、低风险组死亡率等体现临床科室能力、效率及质量的指标与绩效管理、年终考评相衔接，就能很好地解决横向比较的难题。

2.3 WO策略：多渠道、多形式向临床医护人员宣教DRGs技术

DRGs技术纳入医院管理这一改革，需广泛纳入医务人员参与其中，使其发挥改革主力军的作用。但在与医生沟通中我们也发现，如果从通常的分组流程讲起，可能会引起医生们的费解。因此，可以借北京市大力推广DRGs的东风，推出院内系列培训活动，邀请相关领域的专家对医务人员进行基本概念的培训。通过科室内部学习、科室知识竞赛、OA系统问答等多种渠道、多种形式使其领会到DRGs分组是建立在临床医学及统计学角度的病例组合工具，让其认可DRGs作为管理工具的科学性，同时意识到病案首页书写对于DRGs分组的重要性及决定性意义，提高首页填报质量。同时邀请病案室编码员一同参与，在提高编码员编目规则熟悉程度的基础上，促进临床与编码人员的交流，避免首页填写过程中的常见问题。

2.4 WT策略：完善医保信息管理系统，搭建院内DRGs分析平台

信息系统的搭建和完善对DRGs的管理至关重要，并且是跟进快速发展的肿瘤治疗方法的必要手段。我院将从目前的最短板入手，下大力气构建电子化的DRGs分析平台。按照病种结构和科室结构两个维度逐层次展开分析，进行不同科室同一病种间的横向比较以及同一科室同一病种历史数据的纵向比较，进而为绩效评价和医院间的DRGs管理与运营效率比较打下坚实基础。另外，以往手工处理数据时有明显的滞后性，往往在问题发生后的一两个月之后才能发现，而提出问题的解决办法则更需耗费时日。借助信息系统平台，将有效解决这一问题，快速直观地展示出动态监测的结果及趋势将有助于管理人员及时发现问题，并在第一时间提出解决方案。

[1]邓小虹.北京DRGs系统的研究与应用[M].北京:北京大学医学出版社,2015:1-15.

[2]冷家骅,高广颖,陈治水等.总额预付制对公立医院基本医疗保险运行效果的影响——以北京大学肿瘤医院为例[J].中国卫生政策研究,2014,7(1):35-39.

[3]胡牧,卢铭,杜圣普等.北京市病例组合定额付费（DRGs-PPS）试点阶段评价[J].中国医疗保险,2014(4):48-52.

（本栏目责任编辑：张 琳）

The SWOT Analysis on the Medical Insurance Management by Introduction DRGs in a Tumor Hospital

Leng Jiahua, Liu Yi, Zheng Qiwen, Feng Jinghui, Chen Zhishui
(Beijing Cancer Hospital, Beijing, 100142)

Diagnosis Related Groups, SWOT, Medical Insurance, Cancer

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）10-46-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.10.010

2016-5-18

冷家骅，北京大学肿瘤医院医保处处长，主要研究方向：医疗保障，卫生经济学，胃肠肿瘤外科。

【Abstrac】This article analyzed the tumor hospital’s operational aspect on the medical insurance management with the fundamental principles of SWOT. This article suggested that the deep study on the DRGs should be carried out in tumor areas, the indexes of DRGs should be involved in the performance appraisals, the medical staffs should be broadcasted, and the information platform should be used to improve the analysis eff ciency.