剖宫产术后阴道分娩的评估及实施中监测要点

吕　艳　高海莹

（天津市中心妇产科医院，天津　300100）

剖宫产术后阴道分娩的评估及实施中监测要点

吕艳高海莹

（天津市中心妇产科医院，天津300100）

瘢痕子宫；阴道分娩；评估；监测

2012年世界卫生组织报告，中国的剖宫产率在过去的20年内急速上升，部分大中城市的剖宫产率已超过50%［1］，高剖宫产率在一定程度上增加了瘢痕子宫的发生率。伴随着我国计划生育政策的调整——“二胎”的放开，使得越来越多产科医生与产妇面临着如何选择剖宫产后再次妊娠分娩方式的难题。子宫破裂是剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩的最大风险，因此，一直以来对剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠选择阴道分娩还是剖宫产术存在着较大的争议。传统观念上认为剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠时，剖宫产术较阴道试产对新生儿和产妇来说是更为安全的选择。但其实随着剖宫产次数增多，不仅使产妇增加手术相关并发症的风险，也会增加新生儿病率及病死率等。近年来国内外就剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩的可行性和安全性进行了大量的研究，多个国家分别发布了有关瘢痕子宫阴道试产（trial of labor after cesarean-section，TOLAC）的临床指南及意见。本文将综合国内外多项研究从TOLAC的评估与围产期监测要点方面阐述剖宫产术后阴道分娩（vaginal birth after cesarean section，VBAC）的可行性综述如下，旨在提高VBAC的成功率及安全性。

1　TOLAC的适应证与禁忌证

1.1TOLAC的适应证①前次剖宫产指征不存在；②前次剖宫产手术经过顺利，无产后出血及其它并发症；③无头盆不称，无胎儿窘迫，距上次剖宫产时间≥2年，有阴道分娩条件；④本次分娩自然发动；⑤产妇没有任何妊娠并发症的情况发生；⑥产妇自身对自然生产有良好信心；⑦充分告知风险，知情同意并签署知情同意书；⑧医院具有随时手术、输血和抢救的条件。

1.2TOLAC的禁忌证①前次剖宫产指征依然存在；②合并阴道分娩的内科及产科并发症；③合并前置胎盘或胎盘植入；④既往有子宫破裂史或穿透宫腔的肌瘤挖除术；⑤已有两次子宫瘢痕且未曾阴道分娩，对于有多次剖宫产史者是否可以试产，各国尚无统一意见。但值得肯定的是剖宫产次数越多，再次妊娠时发生严重并发症的风险就会越高。英国皇家妇产科医师协会（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists，RCOG）将≥3次剖宫产史作为试产的禁忌证［2］。美国国立卫生研究院（National Institutes of Health，NIH）也不建议多次剖宫产史者进行阴道试产［3］。

2　TOLAC的评估

2.1TOLAC的可行性评估近几年的研究发现，剖宫产术后瘢痕子宫已不作为阴道试产的禁忌证，这说明TOLAC在一定条件下是可行的。金敏丽［4］在140例剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的临床分析研究中除104例产妇再次选择剖宫产外28例阴道分娩成功，试产成功率77．77%（28/36），认为剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠主要试产条件包括前次剖宫产为子宫下段横切口且术后无感染，不存在前次剖宫产的指征，胎位正常、无头盆不称，并除外前置胎盘和胎盘植入等妊娠并发症者。郝晓丽等［5］人在瘢痕子宫妊娠阴道分娩的观察与护理体会中也提出子宫瘢痕厚度≥2.0mm并且子宫瘢痕处未出现缺陷或厚薄不一者，才可以选择阴道试产。另外子宫瘢痕愈合的最佳时期为剖宫产术后2～3年。所以临产前彩超提示子宫瘢痕厚度及剖宫产后瘢痕愈合是否良好也作为是否可经阴道试产的重要评估条件。自从上世纪90年代起剖宫产率在我国呈直线升高趋势，其最主要的原因为孕妇要求［6］。产妇对宫缩痛的恐惧心理、是否对阴道分娩有良好信心以及家属是否同意承担可能发生子宫破裂的风险，这都直接影响TOLAC是否可行。此外若要实行TOLAC，医院还要具备综合抢救的能力，例如具有麻醉，血库，新生儿抢救，及时就地手术的条件［5］。

2.2TOLAC的有利因素评估目前剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠的孕产妇进行阴道试产的成功率可超过80%，且极少出现子宫破裂的情况［7］。自然临产和自然阴道分娩史是TOLAC成功的最主要的两个有利因素。自然临产是指不存在人工干预，产妇出现规律的子宫收缩且伴有胎头下降和宫口扩张。自然阴道分娩史包括在剖宫产前或在剖宫产后的阴道分娩史，无论是在剖宫产术前还是术后，曾经的阴道分娩史是一致被各指南认为促进TOLAC成功的最有利因素，尤其是剖宫产后的阴道分娩史［2，3，8］。所以剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠的产妇在具备TOLAC的可行条件后，若出现自然临产的征象或曾经有自然阴道分娩史，这都会增加VBAC的成功率。此外产妇BMI＜30、胎儿出生体重＜4000g、早产、入院时宫口扩张好或胎膜早破（PROM）、颈管消失75%～90%、胎儿头位、Bishop评分高等也均为有利因素［9］。

2.3TOLAC的风险性评估TOLAC存在的最大风险是可能发生子宫破裂。一旦发生子宫破裂，不仅威胁到新生儿生命，还会给产妇带来可能切除子宫的严重后果。在所有孕周的孕妇中，TOLAC的子宫破裂风险为325/10万。而在足月TOLAC中，其风险为778/10万。但目前并无可靠手段来预测何种情况下会发生子宫破裂［9］。关于剖宫产的切口部位，刘春燕［10］指出子宫下段纵切口者子宫破裂率为1%～7%，而子宫下段横切口的子宫破裂率仅为0.1%～1.5%。所以前次剖宫产为子宫下段横切口的产妇进行阴道试产发生子宫破裂的风险性相对更低。另外在产前，常采用超声检查的方法对子宫破裂的危险度进行预测，一般来说，当产妇的肌层厚度大于0.3cm时，阴道试产是比较安全的；相反，如果子宫下段肌层厚度不足 0.3cm，且各层回声不连续或见胎儿膨出，则必须禁止阴道试产［11］。但子宫下段厚度是否对子宫破裂有预测价值还未有相关研究发现。国外研究发现此次妊娠距上次剖宫产间隔时间长短也与发生子宫破裂的风险高低有关。距前次剖宫产间隔时间＜18个月妊娠的产妇进行TOLAC，其子宫破裂发生率达4.8%，而间隔18～23个月以及间隔24个月的子宫破裂发生率仅分别为1.9%和1.3%［12］。因此间隔时间越长其发生子宫破裂的风险越低。也有研究［13］表明，剖宫产术后 2～3年子宫瘢痕肌肉化达到最佳状态，是子宫切口愈合的最佳时期。故子宫瘢痕的形态、厚度及愈合状态都与子宫破裂的风险有很大关系。

3　围产期监测要点

3.1.1分娩方式的咨询与宣教在瘢痕子宫再次妊娠产妇进行产前咨询时，作为医务人员有责任向产妇进行产前宣教，接受TOLAC或重复剖宫产，应在医方与孕妇充分讨论TOLAC或重复剖宫产潜在的风险和收益后，由孕妇及其家属做出自主选择，咨询意见和风险管理计划应在病案中记录。在计划终止妊娠前（最好是36周前），孕妇和产科医师应达成分娩方式的最终共识决定，医方在孕妇及家属明确表示其进行TOLAC的意愿后提供TOLAC，并需签署知情同意书。

3.1.2分娩地点的选择由于子宫破裂和其他并发症往往不可预知，若要实行TOLAC，孕妇与医生应充分考虑医院的急救资源。

3.1.3子宫下段的超声检查瘢痕子宫孕妇应在32周前行超声检查，确定胎盘附着位置，有前置胎盘者不应予以试产［8］；并在37周左右行阴道超声，确定子宫下段瘢痕处有无缺陷及肌层厚度，避免子宫切口裂开的患者阴道试产［14］。

3.2产时监测要点子宫破裂是剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩的最大风险，为了能及时发现先兆子宫破裂或难产征象必须加强产时监护，及早采取相应措施，避免子宫破裂的发生并提高TOLAC的成功率。

3.2.1规律宫缩后进行持续的胎心监护国外研究［2］显示，瘢痕子宫破裂最常见的首发征象是胎儿监护异常，约占55%～87%，并以胎心过缓多见，所以规律宫缩后应使用母儿监护仪，实时监测产妇生命体征及胎心情况。

式(8)所示电机功率为电路热功率、磁场储能功率与机械功率之和。机械功率即为电机机电转换的功率，等于电磁转矩与转子角速度的乘积，此处认为电磁转矩与机械转矩相等。直接通过电机的机械转矩与转速两个参数计算其机械功，也可以衡量轨迹之间的能耗情况，如式(10)，在以机械能耗作为能耗指标时也要考虑驱动与制动的不同情况。

3.2.2密切观察宫缩及产程进展情况产程中由经验丰富的产科医生及助产士对产妇实行全程陪护式观察和护理，对于产妇的宫缩情况进行监测，准确掌握产程的进展，防止产程的延长。试产过程中若出现产妇下腹疼痛和压痛，血尿或休克，胎心异常，行阴道检查宫口较前缩小并且已下降的胎先露部又上升，要考虑有子宫破裂可能。子宫收缩过强会形成病理收缩环，并且随着宫缩上升形成葫芦状，这是子宫先兆破裂的预示，助产士要能够及时识别并报告医师进行处理［15］。

3.2.3尽量缩短第二产程时间，必要时可行阴道助产第二产程产妇可取半坐卧位分娩，密切监测好产妇的各项生命体征及胎心情况。指导产妇在宫缩时正确使用腹压，在分娩间歇期尽量放松。第二产程时间超过1 h胎先露未拨露需立即进行阴道检查，评估有无头盆不称，通知医生并与家属及时沟通决定是否继续阴道试产。若胎先露在坐骨棘水平以下2 cm时，可以行胎头吸引术或产钳助娩术进行阴道助产，从而减少瘢痕子宫发生撕裂伤的几率［16］。

3.2.4麻醉镇痛分娩由于子宫破裂的最常见的体征是胎心异常，有效的麻醉并不应该掩盖子宫破裂的症状和体征。而且并无有力证据证明硬膜外麻醉会增加TOLAC风险，降低其成功率。因此，麻醉镇痛分娩并非禁忌［9］。

3.2.5缩宫素的应用以往瘢痕子宫一直是缩宫素使用的禁忌，有剖宫产史孕妇试产过程中是否能使用缩宫素，目前各界仍存在不同说法。研究［17］显示，由于瘢痕子宫原切口局部结缔组织增生易导致宫缩不协调，引起继发性宫缩乏力，导致产程延长甚至停滞，产程中可酌情使用缩宫素静脉滴注，并根据宫缩频率和胎心情况随时调整滴速，但注意控制最大剂量不超过20滴/分，防止宫缩过强导致子宫破裂。所以在专人监护下恰当使用缩宫素可纠正由于产时宫缩乏力的原因而放弃的阴道试产。

3.2.6做好急诊剖宫产准备在试产过程中如出现胎心监护异常并持续加重、先兆子宫破裂征象或难产征象、规则宫缩，试产4～6 h产程进展不理想、活跃期延长、先露下降停滞等［18］，需考虑放弃试产改行剖宫产。

3.3产后监测要点胎盘娩出后，观察产妇子宫收缩及密切监测生命体征情况，子宫大量出血或低血容量的体征是子宫破裂的表现。产后注意观察产妇有无阴道大量出血、血尿等异常情况，以了解子宫有无破裂［19］。一旦子宫破裂，立即行子宫修补术，必要时切除子宫。

综上所述，VBAC是可行的，但也有风险，严格的评估和规范的监测有助于提高剖宫产后阴道分娩的成功率及安全性。TOLAC需在孕妇充分了解风险及益处的基础上做出自主选择，在试产时需加强监护，积极处理产程，发现异常情况及时果断处理，避免不良妊娠结局的发生，以保证母儿安全。

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（2015-12-30收稿，2016-04-12修回）

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.08.052

1006-9143（2016）04-0373-03

吕艳（1971-），女，主管护师，护士长，本科