肿瘤放疗患者营养状况与营养干预的研究进展

陈小岑　魏婷婷　阎　玲

（天津医科大学肿瘤医院，天津　300060）

肿瘤放疗患者营养状况与营养干预的研究进展

陈小岑魏婷婷阎玲

（天津医科大学肿瘤医院，天津300060）

肿瘤；放射治疗；营养状况

恶性肿瘤患者营养不良的发生率高达40%-80%，约有97%肿瘤患者需要营养支持［1］。在确诊时约50%肿瘤患者已存在营养不良，其中食管癌、肺癌、胃癌和胰腺癌患者营养不良的发生率最高［2］。放射治疗作为肿瘤患者综合治疗手段之一，它在治疗肿瘤的同时，也对正常的机体组织细胞有一定的杀伤作用。治疗期间患者常出现唾液减少、咽喉疼痛、口腔黏膜炎、放射性食管炎等一系列治疗副反应，而引起不同程度的营养不良，导致其放疗耐受性的下降，治疗的延缓或中断，严重影响其预后及生存质量。笔者现就肿瘤放疗患者营养状况、相关因素、评估工具与营养干预措施等方面做如下综述。

1　肿瘤放疗患者的营养不良现状

营养不良是由于营养物质摄入不足或营养代谢受损导致的营养状态紊乱。主要表现为进行性消瘦、体重减轻或水肿，低蛋白血症，严重时可导致多种器官功能受损。一项前瞻性队列研究，纳入200例接受放化疗的癌症患者，采用PG-SGA法进行营养状态评价，其中25%的患者发生严重营养不良，73.5%发生可疑或轻度营养不良，99.5%的患者需营养干预［3］。国内较多是针对头颈部肿瘤患者营养状况的研究，余燕［4］调查127例头颈部肿瘤患者营养状况发现81.1%患者放疗后出现体重减轻的现象，其中44.1%患者体重减轻超过放疗前体重的5%，5.5%患者体重减轻超过放疗前的10%，随着治疗周期的增加，体重均值逐渐降低，其中第2周到4周是体重减轻最快的一段时间。

2　肿瘤放疗患者营养不良相关因素

2.1患者基本特征许多研究证实了放疗患者营养状况受多因素的影响。患者的基本情况如年龄、教育程度和患者一般状况评分（KPS）与放疗期间体质量减轻相关。高年龄，低KPS会丢失更多体质量。患者疾病情况如放疗前3个月内体重下降≥5%、肿瘤分期、肿瘤部位、同步化疗等因素被证实可作为营养不良的预测因子，其预测早期肠内营养的敏感性为90%，特异性为85%［5］。Cacicedo等也证实了头颈部肿瘤部位、化疗使用、ECOG PS分可作为放疗患者体重下降的独立危险因素，提示放疗前应做好危险因素的评估，以预测患者放疗期间以及放疗后1个月的体重下降［6］。

2.2放疗毒副反应营养状况与放疗毒副反应常常相互作用，互相影响。Harriёt等［7］也发现治疗期间患者吞咽困难与营养不良呈显著相关。症状越重，体重丢失的越多。反之，放疗患者营养评价越差，其放射性皮炎、口腔干燥、咽喉炎、疲劳、厌食等放射急性毒性反应会越严重。近年来，许多学者研究放疗患者症状群发现营养相关症状群如食欲差与体重下降共同存在并作用于患者，导致生存质量下降［8］。

2.3放疗技术随着放疗次数的增加、放射剂量的累积，患者出现的症状如食欲差、疲乏、疼痛、口干等会逐渐加重。而放疗方式的不同也会影响着患者症状出现的轻重，最终影响营养的摄入。研究发现螺旋断层放疗能显著的减少放疗患者误吸、呛咳、吞咽困难等不良症状的发生［9］。Kiss N等［10］调查50例非小细胞肺癌同步放化疗患者显示22%患者出现体重下降，其中5%体重下降与接受的食管剂量、接受相同剂量下相对的食管长度有关。故在靶区剂量不受影响的同时，应尽可能提高放疗的精确性，控制放射容积及其剂量将有助于保护患者放疗后正常器官的功能，保证充足能量的摄入。

2.4营养不良对临床结局的影响营养不良不仅使患者体重减轻，也会影响肿瘤患者的组织功能与修复，抑制T细胞介导的免疫功能。研究发现蛋白能量营养不良与多不饱和脂肪酸供应不足会抑制机体细胞因子的分泌和功能。Zhao等［11］观察食管癌术后患者早期肠内营养对其免疫功能的影响，发现干预组CD3（+），CD4（+），CD4（+）/CD8（+）、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白水平显著高于对照组，CD8（+）水平低于对照组，提示营养干预对术后患者免疫功能有明显的提高。然而Laurent等［12］则研究显示老年（≥70岁）患者营养改变与免疫功能指标（CD4、CD8、CD4/CD8）并没有相关性。提示营养状况与免疫功能间关系以及所影响的营养指标还需进一步验证与研究。

文献报道肿瘤患者营养不良会严重影响患者的预后。Gielda等［13］回顾性调查54例非小细胞肺癌患者体重变化与预后情况，发现患者体重百分比的变化与患者的无进展生存期和总生存期存在相关性，即营养状况的改善对患者预后有显著的影响。此外，营养不良可直接导致患者住院次数增多，住院时间延长，放疗耐受力降低，治疗费用增加、自理能力和生活质量下降、病死率增加等不良结局。

3　营养状况的评估方法

3.1体重指数（BMI）BMI在评估癌症放化疗患者营养不良中起着关键作用。Aliee Nourissat［14］对540例放疗患者体质量减轻的研究显示，高BMI和低KPS是五个危险因素中的两个重要因素。Barthelemy等调查47例肺癌放疗患者营养状况，得出营养不良（MDS=5.88－0.20×BMI+0.05×6个月体重下降百分比）与营养不良筛查（MPS=3.67+0.98×（年龄≥70岁）－0.12× BMI+1.20×水肿）的预测方程［15］。然而营养不良的癌症患者即使丢失10%-20%的体重或在超重范围内也可能拥有正常的BMI。故对营养不良的评价需要结合生化指标进行综合评价，避免单一方法造成的误差。

3.2膳食调查膳食调查最为常用的是24 h膳食回顾法，即记录被调查者前1天的食物消耗情况，从最后一餐进食开始向前推24 h。调查者可通过录音或调查表收集资料，分析膳食摄入量及其营养状况的关系。在实际工作中一般选用3天连续调查，更能反映膳食摄入情况，但我国缺少完整的食物成分表，且没有食物的标准配料及营养素含量，固在调查过程中调查员可为患者展示不同重量、不同成分的食物图片或携带食物模型以减少记忆误差［16］。

3.3生化及实验室检查血清白蛋白（ALB）/血红蛋白（HGB）是评价蛋白质热量营养状态的常用指标。此外总淋巴细胞计数（TLC）、血清前白蛋白（PA）、转铁蛋白（TRF）等也常运用于营养评价指标。然而，陈德钦研究发现TLC不是营养不良特异性指标，且TLC和TRF与放疗患者放疗敏感性无关［17］。虽然是客观评价法的生化指标，但只能反映蛋白代谢，无法代表机体其他功能的变化与需求，故临床上需要综合运用多项指标和方法共同评价患者的营养状况。

3.4临床综合营养评定

3.4.1患者主观全面评定量表（Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA）1994年由Ottery在主观全面评定量表（SGA）的基础上制定的，且专门用于癌症患者的营养筛查。PG-SGA大部分内容由患者填写，包括体重变化、症状、过去和目前的饮食摄入情况、活动能力。根据总得分可将营养状况分为3个等级（A/B/C），得分越高说明营养不良程度越重，＞9分表明需要实施营养干预或改善症状的治疗。该量表内容简单，易于理解。Pandey［3］等以 SGA为金标准，发现98.5%的人存在营养不良。

3.4.2其他临床综合评定量表营养风险筛查量表（Nutritional Risk screening 2002，NRS2002）是2002年欧洲营养学会提出的成年住院患者营养风险筛查的方案，包括BMI、近期体质量减轻、饮食摄入量减少和疾病严重程度。王卉等［18］营养风险筛查工具NRS-2002评估放疗肿瘤患者营养状况中发现评估营养状况的适用性为93.1%，患者营养不良和营养风险的发生率分别为36.8%和50.5%，其结果与传统单项营养评价指标间均显著相关。

微型营养评价量表（Mini nutrition assessment，MNA）是由Guigoz等于1994年开发，用于评估住院老年患者的营养状况，包括人体学测量、整体评定、膳食问卷及主观评定4个维度18项内容。MNA分3级，营养良好（24～30分），营养风险（17～23．5分）和营养不良（＜17分）。其优点在于简易、经济、快捷且无任何创伤性。

营养不良筛查量表（Malnutrition screening tool，MST）于1999年Ferguson等开发的营养不良筛查表，被美国膳食协会推荐使用，内容包括食欲和近6个月体重减轻情况。MST适合入院时患者的营养筛查，其测量简单、快速、方便，医护人员、患者和家属均可操作。Isenring等［19］将MST用于50例放疗后肿瘤患者营养状况的筛检，以PG-SGA为金标准，测其敏感性（100%）和特异性（92%）均较高。

4　营养干预方法

4.1以护士为主导的营养管理营养管理是通过合理搭配膳食营养成分，保证热量；并采取科学的烹饪加工方法，使得患者进食后能达到改善代谢、补充能量、修补组织及促进疾病康复的目的。王静［20］等在健商理论的基础上，结合相关营养指标对入院患者进行个性化健康教育，3周后发现患者能更好地进行营养管理。李燕［2］等对食管癌患者通过调整饮食品种、进食时间、摄入量等进行营养干预，发现营养支持治疗可改善营养状况，提高自我免疫力，而且可缩短患者住院时间，减低感染的风险，改善预后具有重要的作用。

4.2营养咨询营养指导是营养支持的第一步，对于体重稳定能口服足够热量的患者应给予有效的膳食指导，医护人员应用专业知识，结合患者的病情与营养需求给予相应的饮食指导，包括就餐时间安排、饮食原则、饮食种类、禁忌食物等。Manon等［21］根据患者放疗反应，摄食情况等给予及时有效的饮食指导，并与对照组进行对比发现饮食指导组体重减轻明显少于标准组。

4.3肠内营养（EN）肠内营养分经口与管饲肠内营养。赵京文等［22］对71例头颈部肿瘤患者进行回顾性分析发现接受了鼻饲或胃造瘘的患者（管饲组）放疗期间体重减轻幅度明显低于经口进食（对照组）。然而也有研究者发现更多患者倾向于经口进食或造瘘管饲，避免个人形象的损害或因长时间戴管导致鼻部不舒适等问题。干预时首先进行营养评估，一旦发现存在营养风险则尽早开始营养干预，包括营养素供给和对症治疗。根据成人营养支持指南，患者5天以上营养摄入不足或BMI＜18.5%或持续3～6个月体重减轻＞10%或者持续3～6个月体重丢失＞5%且BMI＜20 kg/m2应给予口服营养剂，若经口摄入不足，考虑给予鼻饲管肠内营养剂［23］。

国内外针对肠内营养制剂的研究已非常成熟。目前临床常用的制剂有氨基酸型肠内营养制剂，短肽型肠内营养制剂，平衡型整蛋白型肠内营养制剂以及疾病特异型制剂。其中肿瘤专用型代表产品是瑞能，该制剂是在平衡型整蛋白肠内营养制剂的基础上添加了富含ω-3脂肪酸的鱼油。ω-3脂肪酸是二十碳五烯酸（EPA）的前体物质。Van der Meij等［24］在给予接受治疗III期非小细胞肺癌患者口服营养剂研究中发现，应用含有二十碳五烯酸（EPA）和十二碳六烯酸（DHA）（n=3）多不饱和脂肪酸的营养剂5周可改善患者热量、蛋白质的摄入，预防FFM和MUAC的减少。

4.4肠外营养（PN）肠外营养在放疗的过程中通过静脉滴注营养液来保证患者的营养供应。针对不能或不宜经口摄食超过5～7天的患者。静脉营养液中包含复方氨基酸溶液，脂肪乳剂，葡萄糖，电解质，微量元素，维生素，生长激素等，能够通过保证机体能量供应、增强患者免疫功能、满足全身能量储备来改善患者的营养状况。近年来又新配制出来了一些全营养混合液。研究发现脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液能够提高Ⅲ期非小细胞肺癌同期放化疗期间的治疗耐受性，改善患者的生活质量［25］。

不同制剂类型的营养支持往往根据患者的基础疾病和具体情况进行个体化干预，并且在 PN支持同时监测患者生化等指标的变化。随着设备的改进与相关研究的深入，研究者发现肠外营养的效果也很局限，实施早期肠内营养比肠外营养更能改善营养状况，降低并发症的发生，且易于患者的接受。

5　小结

肿瘤放疗患者的营养状况已逐渐引起重视。也逐步将肿瘤患者营养状况扩大到纵向观察患者放射治疗期间以及治疗后各时期营养状况改变；所有研究最终目的在于：探讨营养不良发生的预测因子；分析营养不良对患者临床结局的影响；寻找可行有效的营养干预措施，改善患者预后。但现有研究仍存有一些局限，首先：在研究对象上，主要针对头颈部肿瘤患者，缺少对其他癌症患者的研究。可能跟头颈部癌症患者疾病本身与治疗引起副作用对营养状况的影响较为显著有关。其次，营养干预模式并不统一，方法多样，对其营养不良发生的分子机制和个体化营养干预模式仍值得我们深入探讨和研究。因此，今后对于其他肿瘤放疗患者（如：食管癌、胃癌等）的营养状况及其营养干预的护理模式、营养筛查、家庭营养支持等方面将成为研究重点。

〔1〕Hopkinson JB.Nutritional support of the elderly？cancer？patient：the role of the nurse［J］.Nutrition，2015，31（4）：598-602.

〔2〕李燕，程垚，徐斌，等.食管癌患者术前营养风险评估与干预的效果评价［J］.中华护理杂志，2015，50（2）：166-170.

〔3〕PandeyD，MohammedHB，BadrSA，etal.Assessingmalnutritionamong chemotherapy and/or radiotherapy cancer Benghazi outpatients Nutrition and food science［J］.2011，41（5）：298-307.

〔4〕余燕.营养心理相关因素对头颈癌放疗患者生存质量影响的探讨［D］.福建：福建医科大学，2008.

〔5〕Lescut N，Personeni E，Desmarets M，et al.Evaluation of a predictive Score for malnutrition in patients treated by irradiation for head and neck cancer：a retrospective study in 127 patients［J］.Cancer Radiother，2013，17（7）：649-655.

〔6〕Cacicedo J，Casquero F，Martinez-Indart L，et al.A prospective analysis of factors that influence weight loss in patients undergoing radiotherapy［J］.Chin J Cancer，2014，33（4）：204-210.

〔7〕Jager-Wittenaar H，Dijkstra PU，Vissink A，et al.Malnutrition in patients treated for oral or oropharyngeal cancer-prevalence and relationship with oral symptoms：an explorative study［J］.Support Care Cancer，2011，19（10）：1675-1683.

〔8〕郝建玲.大肠癌造口患者症状群纵向研究［D］.上海：第二军医大学，2012.

〔9〕Nguyen NP，Smith-Raymond L，Vinh-Hung V，et al.Feasibility of tomotherapybasedimage-guided radiotherapy to reduce aspiration risk in patients with non-laryngeal and non-pharyngeal head and neck cancer［J］.Department of Radiation Oncology，2013，8（3）：56290.

〔10〕Kiss N，Krishnasamy M，Everitt S，et al.Dosimetric factors associated with weight loss during（chemo）radiotherapy treatment forlung cancer［J］.Eur J Clin Nutr，2014，68（12）：1309.

〔11〕Zhao G，Cao S，Zhang K，et al.Effect of early enteral nutrition on immune response and clinical outcomes after esophageal cancer surgery［J］.Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi，2014，17（4）：356-360.

〔12〕Laurent M，Bastuji-Garin S，Plonquet A，et al.Interrelations of immunological parameters，nutrition，and healthcare-associated infections：Prospective study in elderly in-patients［J］.Clin Nutr，2015，34（1）：79-85.

〔13〕Gielda BT，Mehta P，Khan A，et al.Weight gain in advanced non-small-cell lung cancer patients during treatment with split-course concurrent chemoradiotherapy is associated with superior survival［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2011，81（4）：985-991.

〔14〕Nourissat A，Bairati I，Samson E，et al.Predietors of weight loss during radiotherapy in Patients with stage1orII head and neck cancer［J］.Cancer，2010，116（9）：2275-228.

〔15〕Barthelemy N，Streel S，Donneau AF，et al.Screening for malnutrition in lung cancer patients undergoing radiotherapy［J］.Support Care Cancer，2014，22（6）：1531-1536.

〔16〕Lorefalt B，Wilhelmsson S.A multifaceted intervention model can give a lasting improvement of older peoples nutritional status［J］.The Journal of Nutrition，2012，16（4）：379-384.

〔17〕陈德钦.鼻咽癌的放射敏感性与营养状况的相关性研究［D］.福建：福建医科大学，2010.

〔18〕王卉，冯晴.主观综合评价和营养风险筛查工具2002评价放疗肿瘤患者营养状况的价值［J］.江苏医药，2012，38（21）：2518-2521.

〔19〕Isenring E，Cross G，Daniel L，et al.Validity of the malnutrition screening tool as an effective predictor of nutritional risk in oncology outpatients receiving chemotherapy［J］.Support Care Cancer，2006，14（11）：1152-1156.

〔20〕王静，王容.健商在老年膀胱肿瘤全切患者术后营养管理中的应用［J］.中华护理杂志，2013，48（11）：1023-1024.

〔21〕Dempsey SE，Findlay N，MacDonald-Wicks L.Increasing nutritional support for patients undergoing radiation therapy：the radiation therapist perspective［J］. Journal of Radiotherapy in Practice，2011，10：181-189.

〔22〕Van den Berg MG，Rasmussen-Conrad EL，Wei KH，et al.Comparison of the effect of individual dietary counselling and of standard nutritional care on weight loss in patients with head and neck cancer undergoing radiotherapy［J］.British Journal of Nutrition，2010，104（6）：872-877.

〔23〕Paccagnella A，Morello M，Maria C，et al.Early nutritional intervention improves treatment tolerance and outcomes in head and neck cancer patients undergoing concurrent chemoradiotherapy［J］.Support Care Cancer，2010，18（7）：837-845.

〔24〕Van der Meij BS，Langius JA，Smit EF，et al.Oral nutritional supplements containing（n=3）Polyunsaturated fatty acids affect the nutritional status of patients with stage III non-small cell lung cancer during multimodality treatment［J］.The Journal of Nutrition，2010，140（10）：1774-1780.

〔25〕何芬，蒋昌斌，万明辉，等.全营养混合液配合放化疗治疗Ⅲ期非小细胞肺癌临床观察［J］.广东医学，2011，32（16）：2079-2081.

（2015-10-09收稿，2016-03-24修回）

R473.73

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.08.049

1006-9143（2016）04-0366-03

陈小岑（1980-），女，主管护师，硕士