陈旧性跟腱断裂的临床研究现状
2016-02-10综述俞光荣审校
于 涛 综述, 俞光荣 审校
(同济大学附属同济医院骨科，上海 200065)
·综 述·
陈旧性跟腱断裂的临床研究现状
于 涛 综述, 俞光荣 审校
(同济大学附属同济医院骨科，上海 200065)
总结陈旧性跟腱断裂的临床研究现状，分析各种方法的优缺点及进一步研究方向。查阅近年来国内外各种陈旧性跟腱断裂的相关文献，进行综合分析。各种修复技术各有优点和局限性，依据缺损大小和个体情况的差异选择合适的手术方法可取得良好的疗效。陈旧性跟腱断裂会导致严重的功能损害，应依靠手术来恢复跟腱的连续性和长度-张力关系。术后并发症的控制、新材料的开发以及如何从循证医学的角度提供选择治疗方法的理论依据，有待进一步研究。
陈旧性； 跟腱断裂； 临床研究； 综述
跟腱断裂是一种足踝部的常见损伤，处理不当会对患者的运动功能造成严重影响，早期诊断和治疗是提高急性跟腱损伤预后的关键。但是跟腱断裂的漏诊或误诊率高达25%，部分患者因为活动未明显受限或疼痛不严重没有立即就医，演变为陈旧性跟腱断裂。陈旧性跟腱断裂预后不良，治疗方案有限，手术方法各异。现将陈旧性跟腱断裂的治疗和研究现状做一综述。
1 解剖和功能特点
跟腱是人体最粗壮的肌腱[1]，由腓肠肌和比目鱼肌的肌腱汇合而成。腓肠肌最为粗大，由内外侧头组成，起于股骨髁的后侧，跨越膝关节、踝关节和距下关节，这三个关节中的任何一个关节都会影响腓肠肌肌腱的张力。比目鱼肌起自膝关节下方，胫骨和腓骨的后侧，只有踝关节和距下关节会影响到它的张力。腓肠肌和比目鱼肌的腱膜汇聚形成了跟腱，止于跟骨结节后面的中三分之一处，起到躯体运动和保护深部结构的功能[2]。
既往文献对于跟腱血供的报道差别比较大，但公认的是，跟腱中段区域血供相对较差，发生问题最多[3]。最新实验和观点指出： 距离跟腱止点4～7cm血供最差，最易发生断裂；且腓动脉主要供应中段、胫后动脉主要供应近远端，而并非既往文献认为的胫后动脉和腓动脉平均支配[4]。
跟腱步行时可以承受人体2～3倍的重量，在某些高强度体育运动中甚至可以达到10倍[5]。大多数跟腱断裂是由过度的拉伸或收缩超过跟腱负荷能力造成的。但是，存在跟腱病变时，低能量损伤也可造成跟腱断裂[6]。跟腱断裂也可以伴有全身系统性疾病，如炎症性疾病、自身免疫性疾病等[7]；足部畸形也可引起跟腱生物力学变化从而导致慢性损伤[8]；以及局部疾病，如激素注射、反复的肌腱微损伤等。肌腱病变，特别是肌腱变性，会导致肌腱退化，从而成为肌腱断裂的易发因素。
2 病理变化特点
跟腱断裂后3～4d便可发生小腿三头肌收缩，诊治延迟4周以上即可视为陈旧性跟腱断裂。陈旧性跟腱断裂常为瘢痕连接，近侧断端多为圆锥形，黏附于拇长屈肌后筋膜，远侧断端常为球形，跖肌代偿性肥大。陈旧性跟腱断裂腱鞘增厚，与挛缩的肌腱断端粘连。纤维瘢痕组织桥接了断裂缺损，这些组织强度差，相对比较脆弱、僵硬，无法取代原有肌腱的功能[9]。近侧断端的回缩造成了小腿三头肌复合体的短缩，降低了其生物力学性能和收缩力量，从而导致踝关节跖屈减弱及步态异常。
3 避免漏诊的方法
跟腱是下肢最容易受损的肌腱，报道跟腱断裂的发生率约为2～18/100000[10]，好发于20～40岁的男性。病史对于陈旧性跟腱断裂的诊断十分重要。患者往往有涉及跟腱处的受伤史，患者受伤时常常有疼痛、甚至听到跟腱撕裂的声音。然而，有时候疼痛并不严重，患者仍然可以行走活动，所以没有立即就诊。可能在几周、甚至几个月后，持续的功能损害和步态改变才使得患者意识到需要诊治。陈旧性跟腱断裂患者前来就诊时可发现跟腱处的疼痛和不适、步态异常、行走不稳、跖屈力量减弱等。
物理检查可以发现跟腱处的空虚感。但是受伤时间长者则往往可以触诊到一个球状组织，这便是填充了断端间隙的紊乱、无规则的纤维瘢痕组织。可协助诊断的试验有： (1) 单腿提踵试验，陈旧性跟腱断裂的患者往往无法顺利完成。(2) Thompson试验，患者俯卧位双足伸出于床边，检查者用手挤压小腿腓肠肌，正常情况下可引起足跖屈，如果未出现足跖屈，则提示跟腱断裂。此试验是急性跟腱断裂的特异性体征。但是对于陈旧性损伤，这个试验不是十分可靠。因为慢性断裂中肌腱会与周围结构粘连，从而产生跖屈。(3) Matles试验，患者平卧，膝关节屈曲90°，正常情况下，膝关节屈曲导致腓肠肌收缩，足部略跖屈。跟腱断裂时，通常处于中立或轻微的背伸位。这个检查在陈旧性跟腱断裂也是有诊断价值的。(4) O’Brien针刺试验，患者俯卧位，注射针头插入跟骨结节上10cm，被动背伸踝关节，针头指向远端，表明与远端肌腱连续；指向近端，则说明连续性丧失。(5) Copeland试验，患者俯卧位，在踝关节跖屈位置将血压计袖带系在小腿中段，血压计充气至100mmHg；使踝关节背伸，压力上升至140mmHg，则肌腱完整，如压力保持不变或减少，说明肌腱断裂。
X线、超声和磁共振是诊断陈旧性跟腱断裂需要做的影像学检查。其中磁共振最为重要，可以了解跟腱的损伤范围、缺损大小、和瘢痕组织的情况。这对于手术计划的制定很关键，因为跟腱断端的缺损大小会直接影响手术方法的选择，但是需要注意清创后缺损间隙的大小往往会增加2cm左右[11]。以上方法也有助于隐匿性跟腱断裂的诊断。
4 治疗方法的选择
陈旧性跟腱断裂是一种可以致残的损伤，可能会引起严重的功能丧失。无论成人或者儿童，都应进行手术治疗[12,13]。但与急性跟腱断裂相比，陈旧性跟腱断裂的重建发生各种并发症的风险更大[11]。
4.1 保守治疗
保守治疗只适用于有手术禁忌或拒绝手术者，或功能恢复要求较低、很少活动、没有严重功能缺陷、并且可以进行日常活动的人[9]。陈旧性跟腱断裂会导致踝关节跖屈功能减弱和步态异常。异常的步态会导致足跟压力增大、局部疼痛、胼胝体形成甚至发生足跟部溃疡。在这种情况下，支具可以用来限制踝关节活动并控制和调节异常步态。可使用的支具包括足踝矫正器、助行器等[14]。尽管支具无法完全恢复下肢的全部功能，但是可协助患者活动并提高下肢的稳定性。患者应进行系统的恢复训练计划，以锻炼剩余的屈肌，从而代偿丧失的跟腱功能[9]。
4.2 手术治疗
对于有正常活动要求的患者均应考虑手术治疗。治疗目的是恢复跟腱的连续性和长度～张力关系。直接端端缝合是最符合原有生物力学特点的修复方法，但陈旧性跟腱断裂的小腿三头肌挛缩、缺损和瘢痕形成，经常导致无法直接端端缝合。
Porter等报道陈旧性跟腱断裂在4～12周后清创时的平均缺损间隙约3～ 5cm，但缺损大小的个体变异很大[9]。Myerson、Kuwada和后来的Den Hartog 等[15-17]分别提出根据清创后断端缺损的大小来选择手术方式。
小于2cm的可以通过直接端端缝合修复[16-17]。2～3m者也可以尝试端端缝合，无法缝合则改用其他术式。对于>2cm的缺损，可以施加数分钟的牵引，但是要避免过度的牵拉，仍然无法端端缝合者应施行其他手术，包括各种腓肠肌延长、肌腱转位或移植物移植等[17]。
4.2.1 常用技术
(1) 延长技术 ① 腓肠肌滑移 对于小一些的缺损(约2～3cm)，腓肠肌滑移术后往往能够端端缝合。可以选用修复肌腱的同一切口，也可以选用单独的切口从而降低软组织剥离。常用的方法为： 将腓肠肌腱膜与深面的比目鱼肌分离。然后横断，拉伸近端肌腱。如果延长不充分，可再进行比目鱼肌延长。延长后端端缝合。缝合时的张力很关键，可参照健侧对比。Porter等曾使用腓肠肌滑移延长术治疗11例陈旧性跟腱断裂患者，均取得了良好的疗效。腓肠肌滑移法的优点： 简单易行、可获得端端缝合；缺点： 某种程度上削弱了腓肠肌、只适用于缺损小的患者。② V～Y延长 V～Y肌腱延长法首先由Abraham和Pankovish报道： 在肌～腱联合部分做一个倒的V形切口，V形的臂长需至少1.5倍于肌腱缺损，切口Y形修复从而达到延长效果。缺损3～6cm一般均可通过V～Y延长达到端端缝合，有报道使用此方法的最大间隙为8cm。但延长超过5cm便可明显损伤腓肠肌的功能，陈旧性跟腱断裂在行V～Y延长后最大扭矩可减小23%。所以，V～Y延长一般需要联合肌腱转位来增强。Elias等[6]报道了15例陈旧性跟腱断裂患者(缺损5～ 8cm)行V～Y延长端端缝合，联合拇长屈肌腱移位。平均随访106周，AOFAS评分均为优良，平均94.1/100，73%的患者可以进行患肢单腿提踵。但他们发现踝关节22%跖屈力量和5°主动活动度的丢失。V～Y延长优点在于可减小修复处张力、可用于缺损大者；缺点是减弱了三头肌肌力，常常需要联用增强术式。
(2) 增强或桥接技术 ① 腓肠肌肌腱瓣 多使用腓肠肌翻折肌瓣修复，也可使用游离的肌腱瓣[18]。翻折肌瓣最早由Christensen报道，由近端腓肠肌肌腱分离2cm×10cm肌腱瓣，翻折覆盖缺损。但延长超过5cm便会明显损伤腓肠肌，Takao等[19]报道了10例使用腓肠肌肌瓣修复陈旧性跟腱断裂的患者，力量减弱最大可达23%。Shewy等[20]使用翻折肌瓣桥接陈旧性跟腱断裂缺损11例，随访6～9年，AOFAS平均分由42.27提升至98.91。此方法的优点是符合原有肌腱的生物力学的力线；缺点： 会损伤腓肠肌、坚固程度有待进一步研究[21]。② 肌 腱移位 已经报道的用于修复陈旧性跟腱断裂的肌腱移位方法有很多种，常用的肌腱有拇长屈肌、趾长屈肌、腓骨长肌、腓骨短肌、跖肌、胫骨前肌、腘绳肌等[22-25]。其中拇长屈肌优势很明显： 肌腱较长、韧性好、强度大(踝关节跖屈的肌腱中仅次于胫骨后肌)、操作简单易于获取、医源性神经血管损伤可能性小、与小腿三头肌同相触发且最贴合跟腱的力学轴线从而保证踝关节最大限度的肌肉平衡[13,26]。缺点： 可能会造成踝关节跖屈减弱、活动度减小[20]。现已多与延长术联用[24]。拇长屈肌腱移位一般采用单切口，单切口手术时间短、额外损伤小，有Herbst等报道双切口的方法有可能损伤足底内侧神经[27]。Den Hartog[17]描述了6例(缺损均>7cm)使用腓肠肌翻折肌瓣联合拇长屈肌腱转位的患者，获得优或良结果的有5例。Bevilacqua等[28]认为，对于2～8cm的缺损，V～Y延长联合拇长屈肌移位是方法非常可靠，临床结果十分优良的方法。③ 自体游离组织或异体移植物修复 阔筋膜、股薄肌、半腱肌等可用来桥接缺损。优点： 可用于缺损间隙大、损伤时间长者；缺点： 容易出现切口问题等并发症、自身组织有创伤、踝关节跖屈力量恢复不佳[9,29-30]。异体移植物可作为自体细胞的修复的细胞支架。优点在于： 可以避免自体组织移植造成的创伤，材料充足，不用自体取材，减少手术时间、可用于大的缺损(>10cm者)。缺点在于： 有疾病传播的潜在风险、免疫反应可能、费用高、尚无大宗病例报道[9,31]。④ 瘢痕组织修复 对于损伤时间较长的患者，磁共振可发现腱内有增厚的高信号改变，可行自体瘢痕修复[32]。时间过长者瘢痕较厚，组织学角度来看，是由粗壮的与跟腱轴向一致的胶原纤维构成。经由与跟腱的缝合编织，及拇长屈肌腱的加固，可取得良好的临床效果[33,34]。优点： 就地取材，操作简单，创伤小；缺点： 报道数量有限，牢固程度有待进一步随访。⑤ 人工材料修复 对于需要尽早离床活动者，尤其是双侧跟腱断裂，人工材料修复是一种可以采取的方法。可选用的种类有碳纤维材料、聚酯材料等，目前的主流材料为(Ligament Augmentation & Reconstruction System，LARS)属于聚酯材料的一种。无论缺损大小，人工材料均可直接桥接。优点： 牢固，允许早期功能恢复性锻炼；缺点： 炎性反应、切口相关并发症发生率高于其他方法[35-36]。
(3) 其他 ① 辅助方法 组织工程技术突飞猛进，在修复肌腱缺损方面有广阔的应用前景[37]。另外，使用人工或异体材料，通过宏观的包裹保护或微观的分子生物学作用辅助修复的跟腱更好更快的恢复、生长。优点： 没有自体移植的取材问题和异体移植的排异问题、治疗效率较高；缺点： 多处于实验阶段，离大规模临床应用尚需时日[38]。② 内窥镜 可使用内窥镜监视、辅助微创操作。Lui在内窥镜辅助下使用拇长屈肌移位的方法治疗了3例缺损均>5cm的陈旧性跟腱断裂，术后随访均效果良好[39]。优点： 创伤小、操作精确；缺点： 只做小切口无法行延长术、需要一定的学习曲线[40]。
(4) 新技术 ① 内侧岛状肌瓣修复 做一个后内侧切口，清创后，标记近端断端的中线，向近端延伸，长度比缺损长2cm处折向内侧与腓肠肌腱膜内侧边垂直。切开，至完全穿过肌腱组织，注意深面的肌腹和血管。持续柔和的牵引下使得肌瓣推进，直到可以桥接空隙，到达远端。改良Kessler缝合近远端，埋结缝合内外侧肌腱。Lapidus等[41]报道了9例患者接受此手术，随访1.1～8.5年，平均3.1年，未发生相关并发症，效果良好。优点： 此方法操作简单、不易损伤神经血管、切口小剥离少，可有效减少并发症；缺点： 报道的病例数量有限，随访时间短，远期疗效有待进一步观察。② 微创修复 各种微创技术已有一些报道，Bertelli等[42]报道了一种10切口的微创方法，较既往的微创方法又有新的改进，并发症发生率更低。通过内外侧各5个0.3～0.5cm的小切口，深入弯蚊氏钳分离瘢痕组织，并使用可吸收缝线穿过这10个孔进行端端吻合。优点： 时间短、费用低、并发症少、简单有效；缺点： 只适用于缺损较小的患者。
(5)治疗原则和要点归纳 ① 彻底清创后测量缺损间隙的距离(可比术前磁共振长2cm左右)。② 缺损<2cm，可尝试端端缝合。③ 缺损2～8cm 者行V～Y延长联合拇长屈肌移位。④ 缺损>8cm 者行自体、异体或人工移植物修复。
5 结 语
陈旧性跟腱断裂会导致严重的功能损害，应依靠手术来恢复跟腱的连续性和长度-张力关系。目前尚无循证医学证据表明何种方法最好，选择治疗方法最重要的依据就是缺损的大小。进一步研究方向： (1) 确凿的分型和治疗原则；(2) 术后并发症的研究和控制；(3) 开展随机对照研究和统计学分析；(4) 探 索新的手术方法或材料。
[1] 王一飞,薛锋.闭合复位空心钉内固定后踝骨折的疗效分析[J].同济大学学报:医学版,2015,36(6): 70- 77.
[2] Doral MN, Alam M, Bozkurt M, et al. Functional anatomy of the Achilles tendon[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2010,18(5): 638-643.
[3] Thompson J, Baravarian B. Acute and chronic Achilles tendon ruptures in athletes[J]. Clin Podiatr Med Surg,2011,28(1): 117-135.
[4] Mikashima Y, Kawamura K, Miyawaki M, et al. Neglected spontaneous rupture of the Achilles tendon in elderly patients with rheumatoid arthritis[J]. J Clin Rheumatol,2010,16(5): 221-224.
[5] 朱雯晴,俞光荣.高弓足的手术治疗进展[J].同济大学学报: 医学版,2010,31(5): 112-117.
[6] Thompson J, Baravarian B. Acute and chronic Achilles tendon ruptures in athletes[J]. Clin Podiatr Med Sur,2011,28(1): 117-135.
[7] Tudisco C, Bisicchia S. Reconstruction of neglected traumatic Achilles tendon rupture in a young girl[J]. J Orthop Traumatol,2012,13(3): 163-166.
[8] Ecker TM, Bremer AK, Krause FG, et al. Prospective use of a Standardized Nonoperative Early Weightbea-ring Protocol for Achilles Tendon Rupture: 17 Years of Experience[J]. Am J Sports Med,2016,27.
[9] Asopa V, Douglas RJ, Clayton JJ. A novel way to reconstruct the neglected Achilles tendon rupture[J]. Foot Ankle Int,2014,35(3): 304-306.
[10] Esenyel CZ, Tekin C, Cakar M, et al. Surgical treatment of the neglected achilles tendon rupture with Hyalonect[J]. J Am Podiatr Med Assoc,2014,104(5): 434-443.
[11] Badalihan A, Aihemaiti A, Shawutali N, et al. Outcome of a one-stage tensile stress surgical technique and early postoperative rehabilitation in the treatment of neglected achilles tendon rupture[J]. J Foot Ankle Surg,2015,54(2): 153-159.
[12] Ellison P, Mason LW, Molloy A. Chronic Achilles tendon rupture reconstructed using hamstring tendon autograft: A case report[J]. Foot (Edinb),2015,26: 41-44.
[13] Tay D, Lin HA, Tan BS, et al. Chronic Achilles tendon rupture treated with two turndown flaps and flexor hallucis longus augmentation-two-year clinical outcome[J]. Ann Acad Med Singapore,2010,39(1): 58-60.
[14] Bevilacqua NJ. Treatment of the neglected Achilles tendon rupture[J]. Clin Podiatr Med Surg,2012,29(2): 291-299.
[15] Maffulli N, Spiezia F, Testa V, et al. Free gracilis tendon graft for reconstruction of chronic tears of the Achilles tendon[J]. J Bone Joint Surg Am,2012,94(10): 906-910.
[16] Sarzaeem MM, Lemraski MM, Safdari F. Chronic Achilles tendon rupture reconstruction using a free semitendinosus tendon graft transfer[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2012,20(7): 1386-1391.
[17] Cienfuegos A, Holgado MI, Diaz dRJM, et al. Chronic Achilles rupture reconstructed with Achilles tendon allograft: a case report[J]. J Foot Ankle Surg,2013,52(1): 95-98.
[18] Wegrzyn J, Luciani JF, Philippot R, et al. Chronic Achilles tendon rupture reconstruction using a modified flexor hallucis longus transfer[J]. Int Orthop,2010,34(8): 1187-1192.
[19] Dhillon MS, Chauhan D, Kumar V, et al. Reconstruction of bilateral spontaneous chronic idiopathic Achilles tendon rupture using LARS ligament: case report[J]. Foot (Edinb),2010,20(4): 154-157.
[20] Kriegelstein S, Altenberger S, Roser A, et al. Tendoscopy of the Achilles tendon: indications, technique and results[J]. Unfall Chirurg,2016,119(2): 120-124.
The clinical research status of neglected achilles tendon rupture
YUTao,YUGuang-rong
(Dept. of Orthopaedics, Tongji Hospital, Tongji University, Shanghai 200065, China)
To review the progress of the clinical research on neglected Achilles tendon rupture and to analyze the advantages and disadvantages of each method as well as to predict the trend of development in the field. Domestic and abroad literature concerning the neglected achilles tendon rupture in recent years was reviewed extensively and analyzed thoroughly. There are both advantages and limitations of each reparative method. Good clinical effect can be achieved with the appropriate surgical method and the choice of surgical procedure should be based on the individual condition of the patient and the size of the defect. Neglected Achilles tendon ruptures result in significant functional impairment, and surgery should be considered to restore continuity to the tendon to achieve a near normal length-tension relationship. That how to manage the complications and develop new materials need to explore further. And the theoretical basis of evidence-based medicine needs to be provided more.
old rupture of achilles tendon; clincal research; round up
10.16118/j.1008-0392.2016.03.029
2015-07-02
国家自然科学基金面上项目(81372011)
于 涛(1985—)，男，住院医师，博士.E-mail： yutao247@126.com
俞光荣.E-mail： yuguagnrong@hotmail.com
R 686
A
1008-0392(2016)03-0144-05
