糖尿病患者透析低血压特点及管理浅析

蒋鹏志张瑾江红 铜仁市人民医院干部二科 铜仁市人民医院血透二室

糖尿病患者透析低血压特点及管理浅析

蒋鹏志1张瑾2江红2
1 铜仁市人民医院干部二科 2 铜仁市人民医院血透二室

低血压（hypotension）是血液透析的重要并发症，发生率达20%～40%［1］。低血压的发生对患者的影响很多，可能出现心脑血管事件、动静脉内瘘闭塞等，甚至危及生命。糖尿病患者较其他原因终末期肾衰患者更易发生低血压［2］。本文将通过对糖尿病肾病患者发生低血压的情况进行分析，总结特点，提出管理方案。

对象和方法

对象

选取发生透析低血压的糖尿病透析患者21例，其中男性14例，女性7例，年龄44～85岁，平均年龄60.75岁。选取的患者均为糖尿病透析患者，透析时间最短6月，最长6年。每周透析时间为8小时或是12小时。透析通路半永久管2例，临时管1例，其余均为动静脉瘘。

透析方法

使用GrambroAK98 200 或德国费森尤斯400B透析机。透析器有佩妮14LF（膜面积1.4m2），聚醚砜膜；佩妮16LF（膜面积1.6m2），聚醚砜膜；佩妮14HF（膜面积1.5m2），聚醚砜膜；费森FX80（膜面积1.8m2），空心纤维；费森FX80（膜面积1.8m2），空心纤维；费森FX8（膜面积1.4m2），空心纤维。均使用碳酸盐透析液透析，低分子肝素钠为抗凝剂。透析时间：20例为4小时/次，1例为2～3小时/次。透析期间患者均未使用过升压药物或是降压药物。透析血流量为200～250ml/min。透析液流量、透析温度未作特殊调整。超滤量依据患者的情况确定。

观察指标

（1）血压 透析低血压的诊断标准为：与透析前血压相比平均动脉压下降30mmHg（1mmHg=0.133kPa）或收缩压降至90mmHg以下。收缩压在90～100mmHg之间已有明显的头昏、乏力、心慌、出汗、恶心、呕吐等低血压症状，必须紧急处理者列入在内。血压的监测为每30分钟1次。对发生不适患者随时监测血压。

（2）监测发生低血压时的超滤量。

（3）发生低血压时透析完成时间。

（4）询问透析前是否使用降糖药物。发生低血压时将患者的症状、血压、超滤量、处理方法记录在透析记录中。

结果

观察发现，发生低血压的患者具有以下特点：（1）低血压发生时间多数在透析快结束时（透析时间4小时的多发生在透析3小时以后）。观察病例中约65%发生低血压时症状为乏力、哈欠，较严重的有恶心、呕吐，部分患者症状不明显。（2）透析龄越长患者越容易发生低血压。（3）使用个体化透析可以减少低血压的发生。（4）加强健康教育可以减少透析低血压的发生。（5）透析发生低血压与使用血管通路类型和肝素类型无关。

讨论

重点时间

重点监测透析过程中易发生低血压的时间段的血压。要求透析单元管理者严密观察患者的血压、症状、透析参数等，发生低血压时及时修改透析方案，要求透析单元管理者熟练掌握透析机相关参数的调节。

重点人群

在糖尿病透析患者中，对既往出现低血压患者、透析前血压偏低患者、透析前已经使用降压药物患者、透析前使用降糖药物患者、透析中进食患者、合并严重心血管疾病患者需要重点监测。必要时使用标识方式标识出来，让整个透析管理团队知道该患者容易发生低血压。对执行容易发生低血压的患者治疗的透析单元管理者应该熟练掌握低血压和低血糖的症状、体征、处理方法。对新进入血透中心的工作人员应该列为重点人员进行培训。考核后方可管理重点低血压发生者透析单元。

心血管疾病是终末期肾脏病患者的主要并发症和首位死亡原因。在我国，心血管疾病所致死亡率占透析患者的总死亡率的51%［3］。在每次透析前应该进行容量的评价，患者是否存在液体潴留的症状或是体征，如呼吸困难、双下肢浮肿、心率增快、血压升高等，通过临床症状或体征粗略判断本次透析前与上次透析后的变化，定出超滤量。在透析结束后评价患者的体重是否达到干体重。定期评价修订干体重，使干体重更趋合理。

糖尿病透析患者比其他透析患者更容易发生低血糖（hypolycemia，HG）和低血压［4］。透析中心需要注意管理患者的血糖。造成HG的主要原因：（1）使用无糖透析液每小时可丢失葡萄糖约5.5g［5］；（2）透析液中CO2水平升高使细胞内无氧代谢增强，葡萄糖的消耗增加［6］；（3）肾衰竭时，肾脏对胰岛素的灭活能力受损，经过透析后胰岛素受体活性增强，使机体对胰岛素的反应增强；（4）肾衰时使外源性胰岛素的降解减少，半衰期延长，且胰岛素为大分子物质，不可被血液透析清除；（5）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）类药物会增加组织对胰岛素及口服降糖药物的反应。所以，患者更易出现低血糖［7］。这就使糖尿病透析患者的血糖管理非常困难。文献报道，要预防糖尿病肾病患者血液透析过程中低血压的发生，维持血糖在10mmol/l左右非常重要［7］。陈洪涛等采用观察组在血液透析治疗开始时在透析血管内输入50%葡萄糖注射液（20～25ml/h），至透析结束前30分钟［8］，对照组采用无糖透析液透析，观察组透析后血糖稍升高，与对照组无统计学差别。这给我们提供了解决透析中HG的方案。降糖药推荐使用胰岛素及胰岛素类似物、格列奈类，并需要个体化调节药物剂量。

1 刘虹，刘伏友，刘佑铭，等. 可调钠血液透析对低血压的预防作用.中国血液净化杂志，2002，8（1）：21-23.

2 王质刚.血液净化学.北京：北京科学技术出版社，2010年第三版.589-599.

3 中华医学会肾脏病分会透析移植工作组.1999年全国透析移植登记报告［J］.中华肾脏病杂志，2001，17：77-78.

4 Broumand B. Diabtes： Changing the fate of diabetics in the dialysis unit［J］. Blood Purif，2007，25：39-47.

5 Jackson MA， Hollland MR， Nicholas J， et al. Hemodialysisi induced hypoglycemia caused in diabetic patients［J］.Clin Nephyol，2000，54：30-34.

6 Takahashi A， Kubota T， Shibahara N， et al， The medchanism of hypolycemia caued in diabetic patients［J］. Clin Nephyol，2004，62：362-368.

7 Abe M， Kaizu K， Matsumoto K. Plasam insulin is removed by hemodialysis：Evaluation of the relation between plasma insulin and glucose by using a dialysate with orwithout glucose［J］. Ther Aper Dial，2007，11：280-287.

8 陈洪涛，王丽，等. 高渗葡萄糖对反复发生低血压糖尿病肾病患者的影响.中国中西医结合肾病杂志，2012，8（13）：728-729.

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.02.005