前、后路内固定融合术治疗脊柱胸腰段骨折的比较研究

洪全明，杨可佳，沈 飞，孙春华，严家生，季一明

·论 著·

前、后路内固定融合术治疗脊柱胸腰段骨折的比较研究

洪全明，杨可佳，沈 飞，孙春华，严家生，季一明

目的 探讨比较脊柱前、后路内固定融合术治疗胸腰段骨折的临床疗效。方法 笔者对2011年1月～2013年12月收治的90例胸腰段骨折患者的临床治疗及随访资料进行回顾性分析，按照手术方式采用前路内固定融合治疗(42例)和后路内固定融合术治疗(48例)，统计分析两组患者的术中情况、术后不同时间的X线评价指标、美国脊柱损伤协会(ASIA)神经功能恢复及临床疗效差异。结果 后路组的手术时间(147.3±38.7)min、术中出血量(607.5±162.3)mL、手术切口长度(10.3±1.8)cm、术后住院时间(10.6±2.0)d均显著低于前路组患者(P<0.05)。术前、术后即刻两组患者的前缘高度比值、Cobb角测量值差异均不具有统计学意义(P>0.05)。术后末次随访，后路组术后即刻伤椎前缘高度丢失(1.55±0.17)mm、Cobb角丢失(1.26±0.72)°，均显著低于前路组(7.18±1.51)mm、(7.43±1.85)°。术前、术后后路组和前路组ASIA分布差异不显著(P>0.05)；术后两组ASIA神经功能恢复分布较术前均显著好转(P<0.05)。末次随访时，后路组患者的Oswestry功能障碍指数(ODI)优级率(77.08%)高于前路组(52.38%)，良和差均显著低于前路组患者，后路组的ODI功能分布显著优于前路组(P<0.05)。结论 脊柱后路内固定融合术治疗胸腰段骨折较前路术创伤小、术后恢复快、Cobb角度丢失小，临床疗效更加可靠。

胸腰段骨折； 脊柱； 内固定； 融合术； 前路； 后路

胸腰椎骨折是高能量损伤所导致的胸椎爆裂性骨折，是脊柱外科常见的骨折类型，大部分创伤是由外来暴力所致，导致椎体前柱及中柱遭到破坏，脊髓神经受到压迫损伤，若不及时治疗则会导致患者躯干负重功能完全或部分丧失，严重者会导致下肢功能不全或瘫痪[1]。

内固定融合术是临床治疗脊柱胸腰段骨折的常规术式，分为前路术与后路术。由于入路不同，前路内固定融合术虽可以复位椎体，缓解病症，但术后椎体塌陷、高度丢失，甚至后凸畸形，很难复位至满意程度；后路术的创伤小，且在ASIA神经功能恢复、Cobb角丢失、Oswestry功能障碍指数(ODI)等方面具有显著作用[2]。本研究对收治的胸腰段骨折患者进行前后路不同术式治疗的临床疗效回顾性分析比较如下。

临床资料

1 一般资料

以2011年1月～2013年12月收治的90例胸腰段骨折患者作为研究对象，分为前路组(42例)和后路组(48例)。前路组42例：男性27例，女性15例；年龄24～65岁，平均(42.64±12.75)岁。致伤原因：重物砸伤14例、坠落伤12例、道路交通伤11例、暴力伤5例。脊柱骨折部位：T1210例、L117例、L27例、L35例、L43例。后路组48例：男性33例，女性15例；年龄23～65岁，平均(44.19±12.07)岁。致伤原因：重物砸伤16例、坠落伤13例、道路交通伤14例、暴力伤5例。脊柱骨折部位：T1213例、L118例、L28例、L37例、L42例。两组患者的年龄、性别、受伤原因、骨折部位资料差异不显著(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：所有患者术前均经过X线、CT、MRI检查确诊为腰椎爆裂性骨折；明确的外伤史；均为闭合性骨折患者；术前获得家属或本人的知情同意。

排除标准：诊断不明确；术中转院的患者；不能坚持随访观察的患者；对本研究两种手术方法不愿意接受的患者；临床资料不完整的患者。

2 手术方法

2.1 前路组 患者保持侧卧位，选择前方入路，经胸膜后以及腹膜后暴露，T11以上实施经胸途径，T12～L1实施经胸腹膜外进入，L2实施腹膜外途径。充分暴露伤椎，于椎体侧方中部行伤椎大部分次全切除，彻底减压。运用前路腰椎固定系统，将螺钉置入患椎上下椎体。使用撑开器复位，并纠正后凸成角畸形，进行常规植骨融合。术后放置引流管，关闭切口。

2.2 后路组 患者实施全麻后保持俯卧位，腹部、下胸部悬空，C型臂X线机定位伤椎，在伤椎上下椎使用克氏针标记椎弓根中心点的体表投影,行纵切口，依次切开皮肤、皮下及深筋膜；在前后位X线透视引导下，将穿刺针尖置于椎弓根投影的外缘，向内倾斜10°～15°平行终板向椎体内穿刺，穿刺针进入骨质内2cm后透视穿刺针尖端在椎弓根投影内未突破内侧皮质，改侧位透视确认穿刺针与终板平行并继续穿刺至椎体后缘前方0.5～1cm；拔出内芯，置入导丝，取出穿刺针，置入椎弓根钉。通过C型臂X线机核实内固定良好，安装置棒器，在上下椎弓根螺钉尾槽内置入内固定棒，拧紧螺帽。使用撑开器复位伤椎，恢复其高度，牢固固定螺帽。根据伤椎情况行自体髂骨横突间与关节突间植骨融合。留置引流管，逐层缝合切口。

3 术后处理

患者实施防感染，使用激素、脱水以及神经营养等治疗措施。术后48～72h内根据病情可将引流管拔出，14d后可拆线。术后第2天开始进行四肢功能性锻炼与下肢康复训练，术后1周则进行腰背肌长收缩锻炼，以免腰部扭转损伤。术后3个月患者可戴支具扶拐进行床下活动。

4 观察指标及随访

查阅两组患者的手术记录及病历资料，统计两组患者的年龄、性别等一般资料，统计分析两组患者的手术时间、术中出血量、手术切口长度、术后住院时间；术前与术后不同时间的X线片评价指标；术前与末次随访两组患者的神经功能恢复情况；末次随访的临床疗效。

X线片评价指标：分别对患者术前、术后及末次随访拍摄侧位X线片，分别测量椎体前缘高度百分比(AVH%)：伤椎椎体前缘高度与正常预计值的比率，正常预计值为上下邻椎椎体前缘高度的平均值；椎体高度比值=[2×病椎高度/(上椎体高度+下椎体高度)] ×100%。Cobb角测定：首先确定受伤椎体，上椎体上缘垂线至下椎体下缘的垂线的夹角即为Cobb角。

神经功能恢复采用美国脊柱损伤协会(ASIA)标准进行分级判定[3]，神经功能损伤分为A(完全损伤)、B(不完全损伤，神经平面以下，包括骶段S4-5存在感觉功能，但无任何运动功能)、C(不完全损伤，神经平面以下有运动功能保留，一半以上的关键肌肌力<3级)、D(不完全损伤，神经平面以下有运动功能保留，一半以上的关键肌肌力≥3级)、E(正常，感觉和运动功能正常)五个等级。

临床疗效[4]：ODI是用于腰腿痛患者自我评价功能障碍的问卷调查表，共有10项，每项有6个备选答案 ( 0～5分，0分表示无功能障碍，5分表示功能障碍最明显 )。将10个项目的选择答案得分累加后，计算其与10项最高分合计( 50分) 的百分比，即为ODI。指数越接近100%则功能障碍越严重，0%为正常。量表中一共包括十项内容：疼痛程度、生活自理能力、提物、坐、站立、行走、睡眠、性生活、社会活动、效游或旅行。0～20分为优，21～40分为良，41分以上为差。优良率=(优+良)/本组样本量×100%。

5 统计学分析

结 果

1 两组患者的手术情况比较

后路组的手术时间(147.3±38.7)min、术中出血量(607.5±162.3)mL、手术切口长度(10.3±1.8)cm、术后住院时间(10.6±2.0)d均显著低于前路组患者(P<0.05),见表1。

表1 两组患者的手术及术后情况±s)

2 两组患者术前、术后，末次随访时的椎体前缘高度比值、Cobb角变化情况

两组患者术前、术后即刻的前缘高度比值，Cobb角测量值差异均不具有统计学意义(P>0.05)，见表2。

术后末次随访，后路组术后即刻伤椎前缘高度丢失(1.55±0.17)mm、Cobb角丢失(1.26±0.72)°，均显著低于前路组(7.18±1.51)mm、(7.43±1.85)°，见表3。

3 两组患者术前与末次随访时的ASIA神经功能恢复情况比较

术前、术后后路组和前路组患者的ASIA分布差异不显著(P>0.05)；术后两组患者的ASIA神经功能恢复分布较术前均显著好转(P<0.05),见表4。

4 两组患者末次随访的ODI功能评价

末次随访时，后路组患者ODI功能评价优级率(77.08%)高于前路组(52.38%)，后路组的良和差均显著低于前路组，后路组ODI功能分布显著优于前路组(P<0.05)，见表5。

表2 两组患者的术前与术后即刻的前缘高度比值、Cobb角变化情况

与术前比较：*P<0.05

表3 两组患者末次随访较术后即刻的伤椎前缘高度、Cobb角丢失情况

表4 两组患者术前与末次随访时的ASIA神经功能恢复情况

表5 两组患者末次随访的ODI功能评价(n，%)

典型病例见图1、2。

a b c

图1 患者男性，52岁，L3爆裂性骨折(前路组)。a.术前X线片;b、c.术后X线片

a b c d

图2 患者男性,45岁，高处坠落伤。L1爆裂性骨折(后路组)。a、b.术前X线片;c、d.术后X线片

讨 论

胸腰段骨折是指因外力作用而出现的胸腰椎骨质连续性破坏，是临床常见的一种脊柱损伤[5]。青年人胸腰椎骨折与车祸、坠落伤等高能事件有关，而老年人群则可能与骨质疏松及部分高能或低能事件有关，包括车祸、坠落伤、滑倒、跌倒等[6]。患者伴严重的局部损伤及疼痛症状，部分患者还可能累及神经系统，出现躯干、下肢麻木感以及大小便功能障碍等，严重威胁患者健康。胸腰椎骨折后因为重力作用使骨折部位受到纵向重应力的牵引，骨折部位发生轴向旋转压缩，骨折局部脊柱不稳定，造成脊髓二次损伤和继发性损伤[7]。因此，及时消除脊髓和神经根的压迫，恢复脊柱正常生理弯曲，对脊髓神经功能的恢复和避免继发性损伤具有重要作用。临床上常用内固定融合术治疗，可恢复伤椎高度与脊柱功能，但由于入路不同分为前路术与后路术，导致其临床治疗效果不同[8]。

前路内固定融合手术具有手术彻底、风险大，对医生操作技术要求高等特征，虽然可以复位伤椎，但椎体稳定性较差，远期疗效有限[9]。后路术的操作较为简单、切口小，对患者造成的创伤小，与前路术相比具有以下特征[10-11]：(1)后路术固定的节段少，对相邻节段退变、运动节段损失具有预防作用。后路内固定符合了生物力学原理，可以提供脊柱的即刻稳定性，使整个脊柱在早期活动时达到正常的载荷状态。(2)后路术可通过伤椎椎弓根直接进入椎体前中路，并且将人工骨置入椎体空洞内，放置于椎体前中柱，填满椎体内空腔，有利于伤椎更好地承担载荷，提高椎体稳定性，恢复患者脊柱的高度与稳定性，有效减压，促进神经功能恢复，最大限度保留了脊柱的活动度。(3)缩短了手术时间与住院时间，利于患者术后早期进行功能性锻炼，避免了长期卧床痛苦及并发症，促进胸腰椎功能恢复。本研究结果显示， 后路组的手术时间、术中出血量、手术切口长度、术后住院时间均显著低于前路组患者(P<0.05)。术后末次随访，后路组较术后即刻伤椎前缘高度丢失、Cobb角丢失均低于前路组，且术后两组患者的ASIA神经功能恢复分布较术前均显著好转(P<0.05)。说明后路术可以重建脊柱的稳定性，防止远期椎体高度丢失，减少后凸畸形发生，恢复脊柱的生理曲线，缓解脊髓神经的压迫。本研究还发现，末次随访时，后路组ODI功能评价优级率(77.08%)高于前路组(52.38%)，后路组良和差均显著低于前路组，后路组的ODI功能分布显著优于前路组(P<0.05)。这表明后路内固定融合术治疗脊柱胸腰段骨折的临床疗效显著优于前路内固定融合治疗，手术时间缩短与术中出血量减少，最大限度恢复伤椎高度，保留脊柱活动节段，这一结果与相关文献的报道相一致[12]。因此，临床治疗胸腰段骨折，推荐使用后路内固定融合术，有助于促进胸腰功能恢复，改善神经功能，提高患者术后的生活自理能力。

综上所述， 脊柱后路内固定融合术治疗脊柱胸腰段骨折患者具有显著的临床疗效，且具有术中创伤较小、术后ASIA神经功能恢复快，术后患者的Cobb角度丢失小，临床疗效可靠的优点，值得临床应用。

[1] 李想,洪毅,张军卫,等.侧入路微创椎间融合结合后路短节段固定治疗胸腰段骨折的初步临床疗效[J].中国脊柱脊髓杂志,2014,24(5):400-406.

[2] 李艳青.后路内固定融合术治疗脊柱胸腰段骨折疗效观察[J].河北医药,2014,36(19):2961-2962.

[3] 周先虎,冯世庆.胸腰段骨折的分型与治疗进展 [J].脊柱外科杂志,2012,10(2):125-128.

[4] 刘军,王琪,陈语,等.经皮单节段椎弓根螺钉固定治疗胸腰段骨折的临床研究[J].脊柱外科杂志,2013,10(6):325-329.

[5] 石金平.后路内固定融合术治疗脊柱胸腰段骨折 98 例临床疗效观察[J].当代医学,2012,18(31):86-87.

[6] 朱锦忠,肖智青,王爱明,等.后路内固定融合术治疗脊柱胸腰段骨折疗效观察[J].临床医学工程,2014,21(8):1011-1012.

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[8] 程珍泉,胡关勇,洪启龙.后路手术治疗脊柱胸腰段骨折临床分析[J].现代诊断与治疗,2013,24(15):3565-3566.

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(本文编辑： 郭 卫)

Anterior and posterior internal fixation and fusion surgery in the treatment of thoracolumbar fractures

HONGQuan-ming,YANGKe-jia,SHENFei,SUNChun-hua,YANJia-sheng,JIYi-ming

(Department of Orthopedics,People’s Hospital of Wuzhong,Wuzhong 215128,China)

Objective To investigate the efficacy of anterior and posterior internal fixation and fusion in treating thoracolumbar fractures. Methods The clinical treatment and follow-up data of 90 patients with thoracolumbar fractures in our hospital from Jan.2011 to Dec.2013 were retrospectively analyzed. The patients were divided into anterior fixation group(42 cases) and posterior fixation group(48 cases). The intraoperative situation,postoperative X evaluation index at different time,ASIA neural functional recovery and clinical efficacy of the two groups were statistically analyzed. Results The operation time[(147.3 ± 38.7) min],the amount of intraoperative bleeding[(607.5 + 162.3)mL],incision length[(10.3±1.8)cm],postoperative hospitalization time[(10.6 ± 2)d] of the posterior group were significantly lower than those of the anterior group(P<0.05). The anterior height ratio,Cobb angle measurement values preoperatively and immediately after operation had no statistical significance(P>0.05). At the last follow-up after surgery,the anterior height loss of the vertebral anterior height was(1.55 ±0.17) mm and the Cobb angle loss was (1.26± 0.72)° in the posterior group,which were significantly lower than those of the anterior group[(7.18±1.51)mm,(1.85±7.43)°]. Before and after the operation,the distribution of ASIA in the posterior group and anterior group had no statistical difference(P>0.05). The distribution of ASIA nerve function recovery was significantly improved in the two groups after surgery(P<0.05). At the end of the follow-up,the excellent rate(77.08%) of the posterior group was higher than that of the anterior group (52.38%),the good and poor rate of the posterior group was significantly lower than that of the anterior group,and the ODI function distribution of the posterior group was significantly better than that of the anterior group(P<0.05). Conclusion Posterior internal fixation and fusion for treatment of thoracolumbar fractures has less trauma,faster postoperative recovery,smaller Cobb angle loss and more reliable curative effect.

thoracolumbar fracture; spine; internal fixation; fusion; anterior; posterior

1009-4237(2016)12-0708-05

215128 江苏，苏州市吴中人民医院骨科

R 681.5

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.12.002

2016-01-28；

2016-02-29)