增强理解力：“将健康融入所有政策”的首要策略

汪志豪 杨金侠

安徽医科大学卫生管理学院 安徽合肥 230032

·全球卫生·

增强理解力：“将健康融入所有政策”的首要策略

汪志豪 杨金侠

安徽医科大学卫生管理学院 安徽合肥 230032

“将健康融入所有政策”是WHO提出的旨在改善人群健康和健康公平的公共政策制定方法，它要求各部门系统地考虑公共政策可能带来的影响，寻求部门之间的合作，避免政策对公众健康造成不良影响。但目前关于如何在我国实现“将健康融入所有政策”仍存在认识不足、理解不清及实施策略不明的问题。鉴于此，本文基于WHO发布的《实施“将健康融入所有政策”的国家行动框架》，结合我国国情、部分国家实施经验及相关理论，详细分析“将健康融入所有政策”，以增强各方对其理解力，推进在我国的顺利实施。

将健康融入所有政策； 健康促进； 策略； 理解力

“将健康融入所有政策”(Health in All Policies，HiAP)是指健康不仅受到卫生部门制定的政策影响，其他部门 (如教育、农业、环境) 制定的政策也影响着人群的健康，因此要求政府各部门、私人部门和民间团体开展协同合作以解决复杂的健康问题。[1]

目前,国际上关于HiAP的实践主要集中在以芬兰为首的欧洲国家，除此之外，泰国、厄瓜多尔和南澳大利亚也对HiAP进行了探索与实践。[2]在我国，由于缺乏必要的理论指导和实践经验，HiAP仍停留在纸面上，各部门及其相关政策仍呈现出“碎片化”的特点，政策制定与实施的“孤岛危机”始终存在。因此，如何结合我国国情，顺应“健康中国”发展战略，整理出具体可行的HiAP实施策略和路径是兼具必要性和重要性的。而在这一过程中，各界对于HiAP的理解力是首要突破口，如何在理解力增强的基础上制定实施HiAP的策略和路径，将是推进HiAP在我国应用的必然要求。因此，本文基于WHO在2014年1月发布的《实施“将健康融入所有政策”的国家行动框架》[3]，依据官方实施指南的思路，系统详细地对 “将健康融入所有政策” 进行剖析。

1 增强理解力的必要性

从目前各国实施HiAP的经验来看，以国家为单位的HiAP实施过程中，不可忽视前期的理解力增强工作，必须先从理论的角度确立实施HiAP的需求和优先行动以及构建具体的行动框架。而在这一过程中，必须认识到实施HiAP是一个多学科、广跨度的过程，比如如何促使非卫生部门配合HiAP实施工作、将健康纳入所有政策考虑，就需要应用激励理论，从制度和资源(如财政补贴)等方面进行激励；而确定有利于HiAP实施的结构和措施以及评估政策或政治背景，则需要应用政治学和公共政策学的相关知识及工具进行分析和评估。HiAP的实施研究更多的应该是一种应用性与理论性的结合，因此，本文将重点放在“为什么要实施HiAP”，“怎样能让政策相关者接受HiAP”，“怎样在特定的政治背景下利用合理的HiAP实施结构与策略推进实施”等兼具应用性和理论性的问题。未来的HiAP相关研究中，在研究具体的实施路径之前，促进理念转变的措施也是不可或缺的，公共政策学不可以忽视人的因素，如何让HiAP所倡导的思想深入人心，增强理解力，达成社会共识，也是未来研究不可忽视的一个方面。

2 将健康因素集成到公共政策中的策略意义

首先，必须明确要想解决目前我国存在的主要健康问题、健康公平差距，充分发挥卫生系统的功能作用，实现卫生系统的可持续运行，必须借助于多部门合作的方法与策略。从健康决定因素出发可以发现，影响人群健康的许多因素源于社会、环境和经济等方面，已经超越了卫生部门及其卫生政策的直接影响范畴，因此对不同领域的政策制定和实施施加健康影响，确保公共政策的健康属性蕴含值，借助多部门直接或间接合作影响人群健康和健康公平是必要且可行之举。

其次，将健康因素集成到公共政策制定并不是要将非卫生部门“转化为”卫生部门，“将健康融入所有政策” 要求对不同领域的政策制定和实施施加健康影响，确保公共政策的健康属性蕴含值，而在这一过程中，各部门之间并不是从属关系，而是要求各部门在自己的职权和工作范围内制定和实施政策时，优化其政策效益，减少对健康的负面影响，或是在其充分发挥政策效益、实现部门政策目标的同时，也有助于人群健康，达到双赢或多赢的效果。

最后，完善多部门合作机制有利于其他突发危机事件的应急处置。以山东济南发生的“毒疫苗”事件为例，该事件的处理不仅需要食品药品监督部门立刻开展应急处理，卫生部门也需立即开启疫苗审核和重新接种的相关工作，公安部门应当立即展开案件侦破和涉案人员追踪等工作，纪检监察部门应对相关部门相关责任人予以问责、处分。在这一过程中，完善的多部门合作机制能够实现各部门的迅速响应、互相配合采取行动，以将突发危机事件的影响降到最低。

3 了解应用HiAP的障碍和机遇

HiAP的实施并非易事，它要求非卫生部门在制定和实施政策时考虑到健康因素，在进行工作时对社会整体的健康目标实现发挥支持作用，使其在完成本部门工作的同时不对卫生部门的工作造成负面影响。但是问题在于在进行这样的HiAP实施工作时，非卫生部门必须要在原有的预算和资源基础上分拨或者增加投入用于照顾健康因素，其所产生的额外成本和负担将由非卫生部门自身承担，尽管最终的社会效益很大可能会大于其成本支出，且从长远的角度对其部门工作的开展产生正面影响，但因为利己和短视，要依靠非卫生部门自觉支持HiAP实施仍面临极大障碍。因此，在要求各部门自觉支持HiAP面临障碍的情况下，需要依靠从制度约束和利益诱导两方面出发协调非卫生部门的工作：一方面可通过设立专门的管理机构或颁布相应的法律进行强制要求，另一方面可设立专用资金对非卫生部门进行补偿和奖励。但是管理机构的人员构成、专用资金的可持续性等问题仍是实施过程中不可避免的障碍。[4]

尽管HiAP实施面临诸多障碍，但在目前的健康大环境下，HiAP也并非无路可走。首先，在健康决定因素并非仅囿于生理层面的观念广泛传播并深入人心的今天，HiAP所要传达的理念并不难以理解，在HiAP推行过程中扭转非卫生部门的观念、转变其对健康的认识工作并不难开展。其次，HiAP的理念提出至今，已有超过16个国家和地区将其付诸实践，尽管可能由于国家体制、社会经济发展水平、主要社会卫生问题等方面的差异，各国的案例并不能很好地适应我国国情，但其实践过程中所采取的实施策略、面临困境、机构设置等经验教训仍可为我国借鉴。最后，HiAP的实施是大势所趋，在WHO的指导下，各国均在探索有效、可行、可持续的HiAP实施路径，我国也在建设“健康中国”的大背景下，积极倡导针对HiAP的实施策略进行研究。

4 评估相关政策对于健康的影响

在HiAP实施之前，必须让负责政策制定的各有关部门接触、了解、认识到健康因素可能产生的影响和本部门相关政策对健康方面的影响。HiAP实施需要各部门的充分协调与参与，那么对各有关部门对于健康影响的认识进行评估是很有必要的。政策制定是一个主客观相结合的过程，各部门在政策制定时，是否已经对健康因素的影响及本部门对健康的影响有了充分的认识，将决定是否能够、能够多大比重地将健康因素纳入政策制定的考虑，这也直接决定了HiAP的实际实施效果。

评估内容应当包括各部门已制定的政策本身、政策实施过程中所确定的各项绩效指标和相关预算以及政策实施后产生的影响和结果。首先，应收集各部门业已发布的政策文件，对其进行梳理和解读，搜索对于健康影响的认识在政策内容中的体现，对于与健康影响有密切联系的部门进行重点评估。其次，可以对各部门相应政策实施过程中确定的绩效指标和预算支出进行评估，从政策实施是否将健康相关目标纳入考虑、是否预拨部分用于影响健康的支出这一角度来评估各部门对健康的认识程度。最后，从政策实施后对健康方面产生的实际影响及政策制定部门对此的反应和行动来评估其对健康的认识和重视程度。在这一过程中需要根据HiAP实施战略的不同来调整评估方案以确保评估的顺利实施，对于我国而言，在立法背景下由专门成立的委员会来组织实施HiAP的战略更为可行，因此，可以参考同样是颁布公共卫生法案推行HiAP战略的加拿大魁北克的“省级强制实施卫生政策影响力评估”方案。[5]

5 评估政策条件和政治背景

在实施HiAP之前，对各部门的政策及政治背景进行分析，探索其中存在的可能影响HiAP实施的利益协同、利益冲突和未知影响是很有必要的。政策分析必须要选取合适的政策分析工具，倡议联盟框架(Advocacy Coalition Framework, ACF)通过将众多的政策行动者建构到倡议联盟之中，为研究如何动员整个社会力量、推动各种不同的利益群体在共同的政策目标中一致行动，提供了一个基本的范式。倡议联盟框架与传统的政策分析工具不同，它将政策信仰系统作为核心要件区分出各倡议联盟(通常为支持和反对两个联盟)，并结合各联盟所掌握资源描述一个政策子系统中不同倡议联盟及其行为，结合外部环境因素分析其对政策产出产生的影响。[6]在这一过程中，各部门之间存在的利益协同和利益冲突以及外部未知因素将得以清晰的呈现，这对于有针对性地对冲突区域进行调和与干预，促使协同力量推进HiAP实施有着重要意义。对于利益冲突较小或非直接利益冲突的采取柔性政策，通过组织部际联席会议、各相关领域专家解读等方式，从思想层面改变部门主要负责人或决策者的观念，使其在意识到将健康融入其所在系统、部门政策重要性的基础上开展工作。而对于存在直接的不可调和的利益冲突的系统或部门而言，思想层面的教育则收效甚微，必须通过政策法案的强制规定来推进其将健康属性纳入政策制定和本职工作中去。

6 识别可行的HiAP实施战略

从目前各国的实践经验来看，HiAP的可行实施战略主要分为两类：一种是以芬兰模式为蓝本构建一个独立的跨部门实施战略；另一种则是阿尔巴尼亚、乌克兰等实行的基于特定问题的跨部门行动方案。[7]

独立的跨部门实施战略是指从国家层面出发，通过颁布法案强制规定政策制定与实施需经过健康影响评估或建立一个基于顶层设计的跨部门委员会，该委员会可由相关政府部门人员、不同领域的学者及相关社会组织成员组成，负责对各领域、各部门的活动、政策等进行讨论，给出将健康元素纳入政策考虑的意见与建议，并可在国家层面授权的基础上进行督导、审查工作。该实施策略相对我国国情是比较合适的，且已经在小范围区域内如上海市、北京市进行了初步实施。[8]但具体的国家层面的机制、法规等尚未正式形成。

基于特定问题的跨部门行动方案则是针对健康领域的具体突出问题，将该问题所涉及到的部门进行整合，通过跨部门对话和学习机制集思广益，针对各部门间的目标冲突、利益背离等问题采取措施，促使各部门朝着解决突出健康问题的共同目标发力。在我国由吸烟引起的健康问题的解决上，政府已经采取了由财政部门、国税部门提高烟草税的方法进行禁烟工作，降低吸烟率，缓解由吸烟引起的诸多健康问题。然而，我国控烟工作的成效并不理想，其中一个重要原因就在于工信部既是烟草销售的主管部门，又承担着控烟、禁烟的任务，单这一部门的内部就存在着目标冲突的问题，无法真正发挥作用。因此，这一实施策略的关键在于如何统一各部门目标方向。

7 确定有利于HiAP实施的结构与措施

从我国的政府结构和政策制定过程来看，我国的公共政策制定属于一种被称为“内输入”的模式。[9]即政府代表人民的利益，由政府部门中的决策者将人民利益输入到公共政策之中。因此，HiAP的实施应当以“自上而下”的政策执行结构为主，首先由国家卫计委牵头申请部际联席会议讨论实施方案，紧接着由国家层面颁布法案，由国务院层层下达HiAP实施的国家行动战略，随着行政层次的不断降低，HiAP的实施方案不断细化，各级政府部门在HiAP实施方案的指导下开展工作。但同时，伴随着利益主体的多样化，“自下而上”的政治动力不断增长，HiAP的实施也需要考虑到各方政策主体，诸如社会组织、普通群众的意见也需纳入HiAP实施的考虑，可通过举办听证会、座谈会、微博议政等方式进行头脑风暴，不仅将健康融入所有政策，更是将群众的切身利益及其所能贡献出的监督和扩散力量融入到HiAP中去。而在借助群众力量的同时，应当加强健康教育、健康促进工作，提升群众健康素养，在群众对“健康”的认识逐步提高、能够主动对影响健康的各方面政策作出反应的基础上，寻求群众对于“将健康融入所有政策”的建议和监督则是事半功倍。

8 使人力资源、资金财力的作用最大化

在构建行动框架的过程中，势必要考虑到人力资源、资金财力。如何使其分配与使用最优化且可持续是HiAP实施前必须思考的问题。

HiAP的实施要求各部门在理解健康影响的基础上在本部门的工作中纳入健康元素。但各部门人员掌握的主要是自身领域的知识与技能，对健康方面的内容了解有限。那么在HiAP实施的过程中，卫生专业人才的分配和非专业人才的培训就显得尤为重要。在HiAP的实施过程中，各部门的沟通和学习必须以卫生专业人才为桥梁，从卫生专业人才的角度来对各部门的政策、活动等进行剖析，指出其中所涉及或应纳入的健康元素，给出具体实施意见与建议。这种卫生专业人才不仅需要掌握健康层面的诸多内容，同时也需对公共政策制定、社会治理等方面的内容有着深入的理解，对公共关系、人际交往与沟通等方面的技能可以灵活运用。因此，高校、卫生部门、政府都应加强对卫生专业人才的培养。同时也应当加强对于各部门非卫生专业人才的培训，尤其是决策者的健康素养培育，促使其能够理解、配合卫生专业人才的工作，并自觉在本部门的工作、决策中考虑到健康因素，以满足推进HiAP实施的需要。

而对于HiAP实施所涉及到的资金财力问题，非卫生部门要增加额外预算支持HiAP实施，这对其自觉推行HiAP构成极大的障碍，因此专用资金的设置是不可或缺的。专用资金及其可持续性在一定程度上可以左右项目的进程，但由于HiAP的实施周期和见效周期相对较长，专用资金的可持续性亦是难以逾越的一大障碍。[10]针对两类不同的HiAP实施战略，专用资金的设置也应有所不同。首先针对独立的跨部门实施战略来看，专用资金的预算设置与具体使用应由跨部门委员会负责，跨部门委员会由多个部门的人员及学者、社会组织成员构成，这样在资金的预算和使用方面可受到来自各方面的监管，实现透明化。而对于特定问题的跨部门行动计划来说，由于解决的主要是卫生问题，所以通常是由卫生部门牵头进行，相应的财政预算设计和使用去向报告应由卫生部门负责，专用资金的设立应以问题为导向，仅针对旨在解决的问题进行计算评估，政府对该问题的预算和使用及时审核和评估，并做好专用资金的补充。

[1] Word Health Organization. The helsinki statement on health in all policies [R].Helsinki: WHO， 2013.

[2] Shankardass K，Solar O，Murphy K，et al. Getting started with health in all policies: a resource pack [R]. Ontario: Centre for Research on Inner City Health， 2011.

[3] Word Health Organization. Health in All Policies ( HiAP) frame-work for country action[R]. Geneva: WHO， 2014.

[4] Greer S L, Lillvis D F. Beyond leadership: Political strategies for coordination in health policies [J]. Health Policy, 2014, 116(1): 12-17.

[5] Shankardass K, Renahy E, Muntaner C, 等. 加强“将健康融入所有政策”的实施: 基于现实主义的解释性案例研究[J]. 中国卫生政策研究, 2015, 8(3)： 72-81.

[6] 保罗·A·萨巴蒂尔， 汉克·C·詹金斯-史密斯. 政策变迁与学习——种倡议联盟途径[M]. 北京: 北京大学出版社, 2011.

[7] Puska P. Health in all policies [J]. European Journal of Public Health, 2013, 347(1): 22-22.

[8] 袁雁飞, 王林, 夏宏伟, 等. 将健康融入所有政策理论与国际经验[J]. 中国健康教育, 2015, 31(1): 58-61.

[9] 陈振明. 政策科学——公共政策分析与导论 [M].2版. 北京: 中国人民大学出版社， 2003.

[10] 张艳春, 秦江梅. 将健康融入所有政策视角下慢性病防控的挑战与对策——基于我国健康城市的典型调查[J]. 中国卫生政策研究, 2014, 7(1): 65-69.

(编辑 刘博)

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实现健康中国2030的最佳方案

2016年10月，The Lancet发布了第7期中国专辑，主要是对“健康中国2030”规划中提到的几个挑战进行回应。

首先，《Harnessing China’s universities for global health》建议从中国几家一流大学与华盛顿大学加强合作以加速中国对全球卫生的参与与贡献。尤其是2013年成立的中国全球卫生大学联盟已经扩大到包括18个成员机构。中国大学被认为能够胜任积极地既与高收入国家的机构，也与中低收入国家的机构建立伙伴合作关系。

在该专辑中，一篇综述和另一篇评论文章讨论了广受关注的环境健康问题——空气污染和大规模的城市化问题。《Impact of air pollution on the burden of chronic respiratory diseases in China: time for urgent action》回顾了空气污染对中国慢性呼吸疾病的负担，并提出了几个亟需实施且较为实际的建议，比如健康城市战略。虽然上文提出了这些建议，但是《Healthy cities in China: a Lancet Commission》声称在中国发展健康城市面临着严重的环境污染、城乡流动、食品问题和生活方式改变，以及伴随着快速城市化和工业化等挑战。令人鼓舞的是，柳叶刀关于中国健康城市的委员会旨在解决这些挑战。由清华大学教授领导的委员会正在着手开展这项工作，并被期待于2017年发布研究结果。

自从中国正式实施“全面二孩”政策已有一年的时间。《The effects of China’s universal two-child policy》分析了该项政策的潜在影响，他们认为该政策不仅改善健康结局，而且改善缩减的劳动力、有助于遏制快速的老龄化，但可能需要20多年的时间。另外，他们建议采取更为完善的政策行动满足老年人群的社会和精神健康需要。

最后，针对中国医务人员的暴力事件在过去的十年中频见报道，实际这对于医务人员和患者而言都是悲剧。尽管加剧医患紧张的因素是复杂的，但其中最为关键的解决措施在于医务人员的教育和培训。在这个主题中，《Doctors in China: improving quality through modernisation of residency education》描述并分析了中国卫生人力及其临床规范化培训现状，强调中国雄心勃勃的医改最终的成功有赖于受到良好教育的医务人员，即医务人员的临床、伦理、人文背景应与中国卫生服务体系的公平和质量的目标相契合。但是，关于对医生的治疗培训，《Who will be wielding the lancet for China’s patients in the future?》对于谁将为中国病人的未来负责表现出极大的兴趣，并且指出中国的年轻和低年资外科医生培训面临的最大挑战是缺少动手学习的机会。因此，中国高年资医生必须更加积极和有效地充当培养年轻医生的领导角色，从而重建健康的医患关系。

(来源 The Lancet)

Analysis of the impact of strong understanding on the primary implementation strategy of “Health in All Policies”

WANGZhi-hao,YANGJin-xia

SchoolofHealthServiceManagement,AnhuiMedicalUniversity,HefeiAnhui230032,China

“Health in All Policies”(HiAP) is an approach to the formulation of public policies designed to improve the health of the population and the health equity by WHO. In order to avoid the adverse effects of policy on public health, it calls for various departments to consider the possible health effects of public policy and seeks cooperation between different departments. But at present, there are still some problems about how to realize “Health in all policies” in our country, just like lack of awareness, unclear understanding and unclear implementation strategy. For that reason, this paper based on the “HiAP Framework for Country Action” released by WHO in January 2014, combined with China’s national context, the implementation of the experience of various countries and correlation theories, has made a detailed analysis about the HiAP. This paper enhances the strong understanding of each party of the HiAP and promoting the smooth implementation of HiAP in China.

Health in All Policies; Health promotion; Strategy; Understanding

汪志豪，男(1993年—)，硕士研究生，主要研究方向为卫生政策。E-mail:aywgwzh@163.com

杨金侠。E-mail: yangxiaolu1017@126.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.10.010

2016-06-14

2016-09-05