不同液体扩容方案对脊髓-硬膜外麻醉后产妇子宫胎盘循环的影响

李 宁， 原 峰， 聂玉艳， 解 轶， 符忠蓬， 耿桂启， 黄绍强*

1.复旦大学附属妇产科医院麻醉科，上海 200090 2.复旦大学附属妇产科医院产科，上海 200090 3.复旦大学附属妇产科医院超声科，上海 200090

论 著

不同液体扩容方案对脊髓-硬膜外麻醉后产妇子宫胎盘循环的影响

李 宁1， 原 峰2， 聂玉艳1， 解 轶1， 符忠蓬3， 耿桂启1， 黄绍强1*

1.复旦大学附属妇产科医院麻醉科，上海 200090 2.复旦大学附属妇产科医院产科，上海 200090 3.复旦大学附属妇产科医院超声科，上海 200090

目的：探讨不同液体扩容方案对脊髓-硬膜外麻醉后剖宫产产妇子宫胎盘循环及胎儿的影响。方法：选择择期在脊髓-硬膜外麻醉下行剖宫产手术的产妇100例，美国麻醉师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)评分为Ⅰ～Ⅱ级。采用随机数字表法将产妇分为H组、R组，每组50例。H组产妇采用6%羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液(HES)；而R组产妇采用乳酸林格液。两组产妇于脊髓-硬膜外麻醉注药前即刻分别快速静脉滴注(同步负荷)HES或乳酸林格液至胎儿娩出，输注速率为0.4 mL/(kg·min)。胎儿娩出后即停止扩容，同时根据产妇血流动力学情况常规补液。麻醉前、麻醉后5 min采用彩色多普勒超声测量脐血流收缩期最大血流速度/舒张期最大血流速度(S/D)、搏动指数(PI)、阻力指数(RI)值。胎儿娩出后，抽取脐动脉和脐静脉血进行血气分析，并比较胎儿的Apgar评分。术中低血压以去氧肾上腺素0.1 mg处理。结果：脊髓-硬膜外麻醉后，两组胎儿的脐动脉PI和S/D值均降低(P<0.05)，而RI的差异无统计学意义。RI值无论是麻醉前后还是两组间的差异均无统计学意义。术中H组低血压发生率低于R组(P=0.03)。R组去氧肾上腺素使用量高于H组(P=0.001)。两组新生儿血气分析和Apgar评分差异均无统计学意义。结论：脊髓-硬膜外麻醉使脐血流阻力降低；与乳酸林格液比较，胶体液同步负荷显著增加子宫胎盘灌注，术中低血压发生率低。

同步负荷；剖宫产；低血压；胎盘循环

脊髓-硬膜外麻醉由于操作简单，起效迅速，镇痛效果确切等特点，已广泛应用于剖宫产手术中。低血压是产妇脊髓-硬膜外麻醉后最常见的一种并发症，其发生率远高于非妊娠妇女[1]。严重的低血压可能会造成产妇恶心、呕吐，甚至意识丧失、循环骤停，而低血压也造成胎盘血流减少，可能引起胎儿缺氧、酸中毒甚至中枢神经系统损伤[2]。大型流行病学研究[3]显示，与全身麻醉比较，脊髓-硬膜外麻醉可能是导致早产儿死亡的一个独立危险因素。因此，围术期维持产妇血流动力学稳定至关重要。

液体扩容是目前最常用的一种预防脊髓-硬膜外麻醉后低血压的方法，除了维持产妇血流动力学稳定外，还能够降低产妇过强的交感神经张力、降低子宫血管阻力、增加子宫胎盘血流，常常母亲的动脉压还没有明显改善，而胎盘血流已经显著增加了[4]。近期研究[5]显示，胶体或晶体的同步负荷比常规预扩容更有效率。以往研究[2,6]主要集中于不同的扩容方法对产妇血流动力学的影响，而极少关注其对胎盘循环的作用。因此，本研究利用彩色多普勒超声监测脊髓-硬膜外麻醉前后脐动脉的血流变化，以评估不同液体同步负荷对脊髓-硬膜外麻醉后胎盘循环的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经本院医学伦理委员会批准，所有产妇签署知情同意书。选择拟在脊髓-硬膜外麻醉(combined spinal epidural anesthesia, CSEA)下行子宫下段剖宫产产妇100例。排除标准：美国麻醉师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)评分Ⅲ级及以上、妊娠高血压综合征、原发性慢性高血压、妊娠糖尿病、心脏病、肥胖(体质量>100 kg)或体质量过轻(<50 kg)、孕周<37周、多胎妊娠、胎儿宫内窘迫、羊水过少、年龄<18或>40岁、椎管内阻滞禁忌以及阻滞失败。采用随机数字表法将产妇分为H组、R组，每组50例。两组产妇的年龄、身高、体质量、孕周及手术时间等基线资料差异无统计学意义(表1)。

表1 2组产妇围术期基线资料对比 N=50,

1.2 麻醉、扩容方法及血流学指标 所有产妇均无术前用药，入室后开放右前臂静脉通路，监测无创血压(BP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼吸频率(RR)。产妇右侧卧位，常规消毒后采用针内针技术，选择L3-4间隙行CSEA，穿刺成功后，蛛网膜下腔注入0.5%布比卡因2 mL，注射时间为15 s。然后向头端留置硬膜外导管3～5 cm，改平卧位后左倾15°，常规面罩吸氧3 L/min。采取同步负荷方式，在蛛网膜下腔给药前，H组产妇快速静脉滴注羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液(万汶，批号：81Hb072，北京费森尤斯卡比医药有限公司)；R组产妇采用乳酸林格液。静脉滴注速率为0.4 mL/(kg·min)。观察产妇脊髓-硬膜外麻醉后感觉阻滞平面的变化，记录脊髓-硬膜外麻醉5 min后感觉阻滞平面和最高阻滞平面，调节感觉阻滞平面至T6水平后手术。在胎儿娩出后即停止扩容，根据产妇血流动力学情况常规补液。术中产妇发生心动过缓(HR<50次/min)时，静脉注射阿托品0.5 mg，必要时重复；血压测量间隔1 min，低于基础值20%时静脉注射去氧肾上腺素0.1 mg，必要时重复。统计各组低血压的发生率、收缩压的最低值、升压药的使用量等。胎儿娩出后抽脐静脉血和脐动脉血，采用手持式血气分析仪(i-STATE 300型，雅培，美国)进行血气分析和血乳酸测定，结合Apgar评分评估对胎儿的影响。

1.3 超声检测方法及相关指示 受试者入室后左侧卧位，将彩色多普勒超声(M-Turbo型，索诺声，美国)扇形探头(2～5 MHz凸阵式扫描探头，索诺声，美国)放在受试者腹部子宫部位寻找靠近胎盘位置的脐带，测量脐动脉血流速度波形。获得胎儿连续5～7个心动周期波形后冻结，选择连续的4个波形进行手动描记，超声机器自动计算脐血流数值后记录收缩期最大血流速度/舒张期最大血流速度(S/D)、搏动指数(PI)、阻力指数(RI)值。分别在脊髓-硬膜外麻醉开始前及注药后5 min于同一位置测量脐血流值，取4次测量平均值以降低采样误差和技术偏倚。所有超声数据由1位经验丰富的超声科医师独立完成，以降低观察者间的误差。超声波束取样角度和血流方向之间的角度尽可能接近0°(在所有情况下都应<20°)，且麻醉后脐血流测量时间不超过1 min。

2 结 果

2.1 产妇血流动力学资料 两组产妇围术期心动过缓发生率差异无统计学意义(P=0.49)。CSEA后R组低血压发生率高于H组(P=0.03)，两组间最高和最低收缩压差异无统计学意义。术中去氧肾上腺素使用量R组高于H组(P=0.001，表2)。

2.2 脐血流资料 脊髓-硬膜外麻醉前，两组产妇脐血流值的差异无统计学意义。脊髓-硬膜外麻醉后5 min，无论是H组还是R组，脐动脉PI和S/D值均降低(P<0.05)，而RI值无明显变化。脊髓-硬膜外麻醉后5 min，H组S/D值明显低于R组(P=0.04)，而两组间PI和RI值差异无统计学意义(表3)。

2.3 新生儿资料 两组数据各有1例血气分析失败。2组胎儿脐动静脉血气值、血乳酸值差异无统计学意义。两组胎儿新生儿1 min和5 min Apgar评分的差异无统计学意义(表4)。

表2 围术期血流动力学及术中血管收缩药物使用情况 N=50

1 mmHg=0.133 kPa

表3 脐血流数据 N=50,

*P=0.04与R组比较；△P<0.05与麻醉前比较

表4 两组新生儿资料对比 N=48,

3 讨 论

同步负荷是指局部麻醉药鞘内注射的同时进行快速的液体扩容。脊髓-硬膜外麻醉时外周血管(下肢及内脏血管)扩张导致主要的容量血管血容量减少。即使是术前预扩容，主要的容量血管也会随外周血管的扩张而收缩。同步负荷直接扩充主要的容量血管，在防治母体低血压方面比预扩容更有效率[7]。

晶体与胶体的同步负荷在预防产妇低血压的效果方面研究较少。Gunusen等[8]报道了1 L的晶体同步负荷复合小剂量麻黄碱(1.25 mg/min)在预防麻醉后低血压方面优于胶体液预扩容。McDonald等[9]第1次比较了1 L HES与1L 晶体液分别在麻醉后5 min内快速扩容，同时以去氧肾上腺素(100 μg/min)滴注维持母体的收缩压基础值，未发现两组母体心排量以及去氧肾上腺素使用量有差异。作者认为混合使用去氧肾上腺素时，胶体液与晶体液扩容效果在母体心排量的影响上无差异。但是预防性使用升压药是否合适还存在争议。有研究[10]显示，预防性使用升压药物可能会带来母体高血压和胎儿酸血症等问题。晶体或胶体同步负荷对子宫胎盘循环的影响目前还未见报道。晶体液特点是廉价但血管内维持时间短；胶体液则在血管内停留时间长，但是可能存在变态反应、肾毒性、影响凝血等缺点[12]。既往文献在扩容选择上具体是晶体液还是胶体液尚无定论[1,11]。本研究中围术期低血压总体发生率与先前研究一致，其中R组低血压发生率和去氧肾上腺素使用量均高于H组，提示H组同步负荷效果优于R组。

有研究[13]认为，怀孕期间母体平均动脉压降低时，母体通过骨盆血液循环调节来维持胎儿的灌注。早先的研究主要观察硬膜外分娩镇痛时胎盘多普勒血流变化，由于不同的分娩镇痛方案导致不同的脐血流阻力[13-14]。同硬膜外分娩镇痛相比，脊髓-硬膜外麻醉对交感神经阻滞更为严重，而以往关于脊髓-硬膜外麻醉前后脐动脉血流检测的报道较少。

胎儿血流的彩色多普勒超声监测是评估胎盘循环非侵入性检查的良好评价手段。主要检测脐动脉波形以及脐血流指数(RI、PI、S/D)。PI同增加的血管阻力线性相关，而RI和S/D同阻力抛物线相关[15]。脐动脉多普勒波形反应了血细胞流速在心动周期中的暂时性变化。当胎儿的微血管阻力增加时，脐动脉搏动增加，血管舒张期缩短导致多普勒流速波形表现异常[16]。本研究中，脊髓-硬膜外麻醉后，脐动脉波形显示为低阻力抛物线样，与麻醉前波形相似。

脐血流指数评估用于研究血管床远端到所监测血管的阻力。低血管指数常见于供应器官(如胎盘)持续灌注。脐动脉PI值与胎盘血管阻力正相关，与胎盘血流容量负相关[16]。本研究中麻醉后2组PI值均降低，说明脊髓-硬膜外麻醉后胎盘血管阻力降低、胎盘血容量增加；2组间PI值差异无统计学意义。本研究未能观察到脊髓-硬膜外麻醉前后脐血流RI值的明显改变。S/D值亦是反映脐动脉阻力的指标，当胎盘血管高阻力导致舒张期流速降低时，S/D值增加。研究[17]显示，过高的S/D值预测新生儿进入NICU率高。本研究中，2组麻醉前后S/D值均降低可能的原因是脊髓-硬膜外麻醉后回心血量减少，胎盘灌注增加导致S/D值降低；而H组下降幅度要大于R组(P=0.04)，提示脊髓-硬膜外麻醉后H组胎盘灌注优于R组，说明羟乙基淀粉同步负荷增加子宫胎盘灌注效果优于乳酸林格液。

本研究中2组胎儿脐动静脉血气、血乳酸、Apgar评分差异无统计学意义，与先前的研究[1]结果一致。关于母体低血压导致胎盘灌注降低所引起的胎儿生理改变还是存在争议[18]。高危妊娠人群围术期低血压对胎儿的影响缺乏研究，脐血流值在高危妊娠人群中与胎儿预后的相关性值得进一步研究。

本研究也有一定的局限性：首先，由于脊髓-硬膜外麻醉起效迅速，无法持续进行脐血流监测。其次，由于多普勒超声的操作时间局限性，没有进行子宫动脉监测。另外，本研究没有选择高危妊娠人群产妇。一般认为彩色多普勒超声监测胎儿血流对高危妊娠人群的监测更有价值，如脐血流超声监测能够早期发现肝内胆汁淤积产妇胎儿的风险[19]。由于高危妊娠人群围术期的血流动力学更不稳定[20-21]。因此在高危妊娠人群行剖宫产手术时，围术期脐血流值的变化是否更具有临床意义，还值得进一步研究。

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[本文编辑] 叶 婷， 晓 璐

Effects of crystalloid and colloid coload on placental circulation of puerperae underwent spinal-epidural anesthesia

LI Ning1, YUAN Feng2, NIE Yu-yan1, XIE Yi1, FU Zhong-peng3, GENG Gui-qi1, HUANG Shao-qiang1*

1.Department of Anesthesiology, Obstetrics and Gynecology Hospital, Fudan University, Shanghai 200090, China 2.Department of Obstetrics, Obstetrics and Gynecology Hospital, Fudan University, Shanghai 200090, China 3.Department of Ultrasound, Obstetrics and Gynecology Hospital, Fudan University, Shanghai 200090, China

Objective：To compare the effects of crystalloid and colloid coload on placental circulation for puerperae underwent spinal-epidural anesthesia and fetus.Methods：Totally 100 cases scheduled for planned cesarean delivery under spinal anesthesia were recruited for this study.American Society of Anesthesiologists (ASA) score was Ⅰ-Ⅱ.Parturients were randomly selected into H group and R group, with 50 cases in each group.H group was received 6% hydroxyethyl starch 130/0.4 sodium chloride injection, while the R group was applied with Lactated Ringer solution.Two groups were received speedy injection of HES or Lactated Ringer solution before spinal-epidural anesthesia, the speed with 0.4 mL/(kg·min) until delivery.The dilatation stopped immediately after delivery, and puerperal received routine infusion according to haemodynamics.Before anesthesia, 5 min after anesthesia, the systolic/diastolic ratios (S/D), pulsatility index (PI)and resistance index (RI)were detected by using color Doppler ultrasound.After delivery, the umbilical artery blood and umbilical veins blood were analyzed, and the Apgar scores were compared.Phenylephrine 0.1 mg was applied for hypotension during surgery.Results：After spinal-epidural anesthesia, the umbilical artery PI and S/D in two groups were reduced.There was no statistical significance of RI between before anesthesia and after anesthesia or between two groups.The incidence of hypotension during surgery in H group was lower than that in R group (P=0.03).The phenylephrine requirements in R group was higher than that in H group (P=0.001).There was no statistical significance of blood gas analysis and Apgar score in two groups.Conclusions：The spinal-epidural anesthesia can lower the resistance of umbilical artery blood.Comparing to Lactated Ringer′s solution, colloid coload significantly increased placental perfusion, and decrease the incidence rate of hypotension during surgery.

coload; cesarean; hypotension; placental circulation

2016-08-13[接受日期]2016-11-21

上海市卫生局基金(2011-219).Supported by Foundation of Shanghai Municipal Health Bureau (2011-219).

李 宁，主治医师.E-mail: fcklining@139.com

*通信作者(Corresponding author).Tel: 021-63455050, E-mail: timrobbins71@163.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2016.20150659

R 614.4+2

A