消化内科护士住院患者自杀预防系统化培训措施与成效

熊宇 胡灵芝 刘媛

(华中科技大学同济医学院附属协和医院消化内科，湖北 武汉 430022)

·经验教训·

消化内科护士住院患者自杀预防系统化培训措施与成效

熊宇 胡灵芝 刘媛

(华中科技大学同济医学院附属协和医院消化内科，湖北 武汉 430022)

目的 探讨预防消化内科住院患者自杀的培训方法。方法 设计了“教学做合一”的系统化培训方法。做中教：培训者为主导者，以自杀风险管理的实际工作过程确定培训内容和方法，将培训计划与工作任务合一；做中学：以学习者为中心，在工作中实践自杀预防管理知识和技能，做到知行合一；做中评：根据“做”的内涵决定评价方式的多样性。结果 经过1年的培训后，护士对自杀风险管理综合能力得分、消化内科自杀风险管理质量达标率、患者对护理工作满意度均较培训前显著提高(P<0.01)；医生对护理工作满意度较培训前提高(P<0.05)；患者自杀率从2.14‰下降到0.93‰。结论 自杀预防系统化培训能提高护士的自杀风险管理能力和科室的风险管理质量以及患者和医生对护理工作的满意度，有效预防患者自杀。

护士； 消化内科； 住院患者； 自杀预防； 风险管理

消化内科住院患者由于疾病的特点，许多患者存在自杀的危险因子，是潜在自杀的高危人群。临床工作中护士与患者的接触时间最长，对死亡和伤害承担的风险比其它专业都要高[1]。许多国家均将预防患者自杀作为医院安全目标进行管理。目前我科大多数护士在学校没有系统学习患者自杀预防相关知识，医院在职培训也偏重于基础和专科护理，使护士对患者自杀预防的相关知识没有明确的认知，不能有效预防患者自杀，对护士进行自杀预防知识的培训势在必行。2014年10月起，我科对42名护士实施了1年的系统化自杀预防培训，效果较好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我科42名护士，其中男2人，女40人，年龄21～45岁,平均年龄(29.2±7.0)岁；护龄1～28年；学历：本科28人，大专14人。比较培训前(2013年6月-2014年9月)、培训后(2014年10月-2016年1月)的各项评价指标。

1.2 方法

1.2.1 培训思路 患者自杀是纯风险，风险管理是应对纯风险的科学方法，是对现有或潜在的护理风险进行识别、评估、应对和控制，以避免或减少护理风险事件的发生及对护患双方的危害[2]。我科将降低自杀高危患者的自杀风险作为自杀预防培训的学习内容，以教育家陶行知“教学做合一”的教学理论为指导，把握“教、学、做是一件事，不是三件事”的内涵[3]，以“做”为中心，设计了“做中教、做中学、做中评”的系统化培训方法。做中教：培训内容就是工作中要做的内容；做中学：学习内容就是工作中要完成的内容；做中评：在实践中检验培训和学习的效果。

1.2.2 做中教 培训者为主导者，以自杀风险管理的实际工作过程来确定培训内容和方法，将培训计划与工作任务合一。

1.2.2.1 任务引入，提高风险防范意识 (1)案例回放：总结分析我院上年度患者自杀事件和国内近期护理方面有警示作用的患者自杀典型案例，从患者、护士、管理3方面汇总成3个专题，每个专题由2名培训护士制作PPT课件，采用课堂教学法对全科护士进行培训，每周1次，共6次。重点讲解由于护士对自杀风险的识别和评估能力不足所致的患者自杀案例，使大家从真实案例中吸取警示教训。(2)现身说法：2008年9月-2014年9月，我科有8例患者自杀，其诊断分别为：慢性胃炎、克罗恩病、早期胃癌、结肠癌、肝硬化、胃溃疡出血、溃疡性结肠炎、晚期胃癌[4]。12名当班护士中，有3例案例的5名护士已转科，故请尚在我科的7名当班护士现身说法，向低年资护士再现事件发生时的情景，分析事件经过、原因、后果、防范与改进措施等，使护士们身临其境，在思想上构筑起安全警示防线。共5例案例，每周1例。(3)理论讲授：护士长以上述8例自杀患者为案例，对护士进行理论授课2次。授课内容基于8例案例的回顾性调查分析结果，即：8例自杀患者均为消化系统心身疾病患者，生物躯体因素是自杀的生理基础、不良的人格特质和不成熟的心理防御机制是自杀的促发因素、不良的社会支持系统削弱了对自杀的缓冲作用、安全管理上的薄弱环节影响了对自杀的有效控制[4]；授课重点围绕患者“病在身，根在心，心身互为因果”的疾病特点，使护士们掌握了消化心身疾病患者自杀的多种原因，明确了自杀风险管理的重要性。

1.2.2.2 任务设计 (1)制订自杀风险管理步骤：认识风险的来源与潜在后果、分析风险原因、衡量风险级别；根据风险评估结果制订预防风险的应对策略并监控其实施效果。(2)详尽列出风险管理每一步骤包含的具体内容 。(3)提炼风险管理中的知识点：护士在自杀防范中的角色与作用、自杀流行病学、自杀相关概念、识别自杀高风险患者、识别自杀征兆、评估自杀危险性、消化内科住院患者的心理特点、自杀高风险患者的心理照护需求、环境安全防范措施、对患者提供支持、关怀与照顾等。自杀风险管理步骤：识别、评估、应对、控制。见表1。

表1 自杀风险管理步骤：识别、评估、应对、控制

1.2.2.3 任务的理论指导 (1)项目教学：将每一自杀风险的管理步骤作为一个独立的教学项目进行理论指导，共有5个项目，均按风险的识别、评估、应对、控制4个步骤进行讲解。讲解时合理分配知识点，如在讲解“护士对患者自杀风险的识别和评估不足”这一项目时，讲解的知识点包括识别自杀高风险患者、识别自杀征兆、评估自杀危险性等。(2)讲评式案例教学：选取任务引入时的自杀案例3个，每个案例侧重于1～2个自杀风险。如讲解慢性胃炎患者自杀案例时，护士长首先利用PPT呈现案例，包括患者的社会人口学资料、病情、自杀详细经过、处理经过、患者结局及有无纠纷及处理等，然后引导护士们应用风险管理步骤对案例进行分析讨论。护士们分析该案例存在3种风险：护士识别自杀征兆的能力不足、患者有未识别出的抑郁症、环境存在安全隐患，并根据这3种风险提出应对措施。护士长对讨论中存在的问题进行点评、指导与分析，重点指导护士对知识点、风险管理步骤的运用，以提升护士分析和解决问题的能力，进而把理论知识应用、内化为具体行动。

1.2.3 做中学 以学习者为中心，在工作过程中实践所学到的知识和方法，达到知行合一。

1.2.3.1 任务计划 (1)资讯：培训护士根据自杀风险管理工作中要掌握和运用的技能，布置工作任务，并帮助护士们理解其要求，包括：制订自杀风险管理评估工具和相关制度、制订自杀风险管理质量监控标准。(2)计划：将护士们分成3组，每组均由高、中、低年资护士组成，每组自行选择一个工作任务，按照任务要求，结合理论培训中学到的知识，对每个任务的工作过程进行设计，确定具体步骤并形成工作计划。(3)决策：各小组上交工作计划，护士长、培训护士和各组成员共同找出计划的缺陷以明确其知识的欠缺，再通过培训或附加学习项目进行补充调整和汇总，形成完整的工作标准并公布，护士们严格执行。

1.2.3.2 任务实施 护士按工作标准实施自杀风险管理。(1)识别、评估 应用小组制订的预防患者自杀风险评估表对患者行入院评估。评估表含4部分。1)患者信息：床号、姓名、诊断等；2)自杀危险性评估:参考帕特森自杀评估清单[5]制订，含10项指标：女性、年龄15～29岁或>45岁、抑郁情绪、自杀未遂史、物质滥用、丧失理性思维、缺乏社会支持、周密自杀计划、无配偶或亲属同住、健康状况差。每项指标“是”记1分，“否”记0分，总分10分。评分0～3分为自杀低危险性，4～7分为自杀中危险性，8～10分为自杀高危险性；3)心情温度计:参考李明滨的简式健康量表[6]制订。含5项指标：紧张不安、容易苦恼/愤怒、忧郁/心情低落、觉得比不上别人、睡眠困难。评分方法：完全没有0分、轻微1分、中等程度2分、厉害3分、非常厉害4分，总分20分。评分<6分为身心适应状况良好，6～9分为轻度情绪困扰，10～14分为中度情绪困扰，>15分为重度情绪困扰；4)预防措施执行表:包括检查病房设备、排除患者身边危险品、遵医嘱家属24 h 陪护、告知家属防范知识、纳入重点交班范围、增加查房和巡视频率、倾听/沟通/心理支持、与医生沟通/心理专科介入、护理记录、其他共10个选项。使用方法为：当自杀危险性评分≥4分时属于自杀中高危患者，由责任护士制订预防措施并实施，并随时根据患者情况定期进行再评估并调整预防措施；同时每天评估患者的心理状态，根据评分采取相应的心理干预措施。

(2)应对 执行小组制订的自杀风险管理相关制度。1)交接班制度：对自杀高危患者，在重点交班本上做醒目标识，在护理记录单上写明自杀风险评分和所采取的预防措施；严格执行床边交接班;2)安全检查制度：质控护士每周对全病房环境进行安全检查，包括：窗帘拉绳、挂架、可吊挂支撑的门或供绳子穿越处等；出入口阳台、窗户等应有安全防护。危险但非违禁物品应在护士站前使用如吹风机、笔记本电脑电源线、刀具等；3)护患告知制度：与家属沟通，向家属行预防患者自杀的知识指导；指导家属或陪护离开患者前需请他人在旁接替看护，避免让患者独处；陪伴时注意观察患者情绪变化，注意身边有无绳子、水果刀、玻璃片等危险物品，如有异常及时告知医护人员。

(3)控制 执行小组制订的自杀风险管理质量监控标准。1)防范行为监控:护士长定期检查护士是否正确使用预防自杀风险评估表；有无高风险患者未被及时发现，未纳入重点交班范围；是否严格执行交接班及巡视查房制度；观察护士与高风险患者的沟通交流过程是否正确等。2)护理文件书写监控:护士准确记录患者有无自杀倾向、心理状态、各班所采取的防护措施与预防事项、建议家属陪护事项、家属是否持续协助看护等，必要时护患双方签字存档。

1.2.3.3 任务评估 (1)检查：1次/周;各组与工作计划对比，检查是否完成预计的工作内容、计划实施是否准确，如有偏差及时纠正。(2)评价：1次/月;先由小组对工作过程、结果、存在的问题进行自我评估，再由护士长和培训护士进行检查评分，对小组成员在自杀风险管理实施过程中出现的积极或创新行为提出赞美与鼓励，对问题进行总结并及时改进。

1.2.4 做中评 根据“做”的内涵决定评价方式的多样性。

1.2.4.1 理论和技能评价 自制自杀风险管理综合能力调查问卷，评价护士对自杀风险管理的认知和实践能力，分笔试和操作考试两种方法。笔试涵盖了自杀风险管理中涉及到的知识点，均为判断题，答对计1分，答错计0分，最高50分；操作考试为：自杀高危患者交接班流程，满分50分；问卷总分100分。

1.2.4.2 过程和结果评价 过程评价是通过观察、督导等质性评价方式，对风险管理过程进行及时即地的评价，以了解动态过程的完整性、关键步骤的准确性、护患沟通的效果等，及时反馈信息并及时调整和完善，以达到预期目的。结果评价是对风险管理措施进行质量控制，使用自杀风险管理质量监控标准，由科室质控小组定期和不定期进行质量监控，每半个月统计质量达标(评分≥90分)率。

1.2.4.3 间接和直接评价 采用自制“患者版和医生版对护理工作满意度调查表”进行间接评价，包括护士态度、技能、关怀能力、护理水平等10项内容，每项有非常满意、满意、一般、不满意4个选项，有1项选择一般或不满意的即为不满意。每月采用立意抽样法抽取10名出院1个月内的自杀中、高风险患者进行电话和问卷调查，从3个医疗组中分别选择不同职称的医生共3名进行问卷调查。直接评价的内容为患者自杀率，包括自杀意念、自杀未遂和自杀死亡。

1.2.5 统计学方法 所得数据采用SPSS 20.0软件进行统计学处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 培训前、后护士对自杀风险管理综合能力得分比较 见表2。

表2 培训前、后护士对自杀风险管理 综合能力得分比较±s) 分

2.2 培训前、后自杀风险管理质量平均达标率、患者及医生对护理工作的满意度比较 见表3。

表3 培训前、后自杀风险管理质量平均达标率、患者及医生对护理工作满意度比较 例(%)

2.3 培训前、后患者自杀率比较 培训前5 144例住院患者中，自杀意念8例、自杀未遂2例、自杀死亡1例，自杀率为2.14‰；培训后5 345例住院患者中，自杀意念5例、无自杀未遂和自杀身亡发生，自杀率为0.93‰，培训前、后自杀率比较，χ2=2.49，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

3.1 培训的必要性 消化系统疾病有许多属于心身疾病的范畴，如胃肠功能性疾病、消化性溃疡、炎症性肠病等；我国发病率最高的6种癌症(肺/肝/胃/食道/结肠直肠/乳腺癌[7])中，有4种发生在消化系统。有研究[8]显示，消化心身疾病的病因和发病机制与精神心理因素密切相关，其临床表现可分为4大类[9]：情绪相关、认知偏差相关、病态想象性的以及生物指标明显异常的疾病状态，这些均被证实是患者自杀的危险因素[4,10]。许多研究者认为自杀预防培训是最有效的自杀预防策略之一[11～12]，通过培训成为合格的自杀守门人，才能充分履行预防自杀的职责。但是临床上护士缺乏患者自杀预防知识的问题存在普遍性，甚至对自杀存在严重的误解，不仅直接影响发现和辨别自杀危险的能力，还会进一步影响他们的护理行为。因此，培训护士们掌握正确的防范患者自杀的知识，才能充分发挥自杀守门人的作用，杜绝或减少患者自杀行为的发生。

3.2 培训提高了护士的自杀风险管理能力 表2显示：培训后护士对自杀风险管理综合能力得分各方面显著优于培训前(P<0.01)。培训资料的准备是高质量培训的起点，高质量的培训内容应体现临床护理与自杀预防知识的贯通融合，应能解决自杀预防护理工作中存在的实际问题。因此，在准备培训资料的过程中，培训者不但查阅了大量的国内外相关文献，例如：风险管理、安全管理、自杀预防、教学管理、护患沟通技巧、心身疾病护理等；在准备项目教学、案例教学课件时，还结合现有的护理工作制度、标准、流程、预案等对培训资料进行梳理融合，并进行高度的浓缩汇总，通过引人关注的真实性问题情境进行理论培训，通过理论联系实际的工作过程进行技能培训，使护士的自杀风险管理能力得以提高。

3.3 培训提高了消化内科自杀风险管理质量 表3显示：培训后自杀风险管理质量年平均达标率较培训前提高了31.25%(P<0.01)。“教学做合一”以“做”为中心，突出知识的应用性，全面提升了护士的自杀风险防范意识和能力。在“做”中教，培训者运用真实典型的自杀案例进行讨论分析和讲解，激发护士学习的积极主动性；将培训内容按风险管理的实际步骤进行设计，并在其中全面覆盖自杀防范的知识点，讲授时借鉴项目教学法和案例教学法，使护士们在“完成”自杀风险管理任务中、在“处理”自杀案例中，提高了对自杀风险管理的感性认识和应用思维能力。在“做”中学，将自杀风险管理做为一个“学习性”的工作任务，护士是完成工作任务的中心和主体，培训者是工作过程的组织、管理、协调和监督者，采取“咨询、计划、决策、实施、检查、评估”的整体行动，在培训中与护士互动，护士能独立地获取信息，制订、实施、评估计划，使护士在“动手”的实践中循序渐进地掌握自杀风险管理技能，获得专业知识，从而构建属于自己的经验、知识和能力体系。在“做”中评，“做”的复杂性、过程性和实践性决定了评价方式的多样性，从而达到引导、促学和激励功能，促进了护士自杀风险管理实践能力的提高。

3.4 培训能提高消化内科护理质量和保证患者安全 表3显示，培训后患者和医生对护理工作的满意度优于培训前(P<0.05)。为期1年的培训中，全科护士积极参与，认真按照培训计划的要求实施自杀风险管理，针对每位患者进行自杀危险性评估，对评估为自杀中、高风险的患者，为有效规避风险，特别重视满足患者的生理、心理需求，做到每天评估患者的身心状况，及时执行各项治疗护理措施，加强与管床医生的沟通交流，以准确掌握和及时反馈患者的病情；对患者进行心理干预时，特别注意运用各种技巧如同理心、避免批判等；与患者交谈时，重视沟通的“九不、三要”原则[13]，使医护和护患关系非常和谐，提高了消化内科的护理质量。患者自杀率从培训前的2.14‰下降到培训后的0.93‰，保证了患者的安全。

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The practice and effects of systematic inpatients' suicide prevention training for nurses in gastroenterology department

Xiong Yu, Hu Lingzhi, LiuYuan

(DivisionofGastroenterology,UnionHospitalofTongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,WuhanHubei430022 )

Objective To study the effective training means to prevent inpatients' suicide in gastroenterology department. Methods The training program was developed, which including to teach in doing, to learn from doing and to evaluate in doing. To teach in doing means determining training content and methods to combine training program and tasks by the actual suicide risk-management process. To learn from doing means practicing knowledge and skills of suicide risk-management at work to combine knowledge and action. To evaluate in doing means to decide the diversity about evaluating mode according to the connotation of practicing. Results After 1-year training, the scores of comprehensive suicide risk-management ability, the goal attainment rate of suicide risk-management quality and the patients'satisfaction on nurses' work were improved obviously(P<0.05); the doctors' satisfaction on nurses' work were improved (P<0.01), and the incidence rate of inpatient suicide dropped from 2.14‰ to 0.93‰.Conclusion Training can improve suicide risk-management ability of nurses, the risk-management quality, and patients and doctors' satisfaction, so as to effectively reduce inpatient suicide．

Nurses; Inpatients; Suicide prevention; Risk-management

湖北省自然科学基金面上项目(编号：2015CFB674)；华中科技大学同济医学院附属协和医院院内科研经费资助项目(编 号：02.03.2015-27)

熊宇(1974-)，女，湖北武汉，本科，主管护师，护士长，从事临床护理及护理管理工作

R473.5

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.15.029

2016-02-24)