ICU危重患者床旁连续性肾脏替代治疗(CRRT)中的护理

黎维芳 关萍

(贵州省人民医院重症医学科，贵州 贵阳 550002)

ICU危重患者床旁连续性肾脏替代治疗(CRRT)中的护理

黎维芳 关萍

(贵州省人民医院重症医学科，贵州 贵阳 550002)

目的 总结在ICU危重患者床旁连续性肾脏替代治疗(CRRT)过程中的护理体会。方法 回顾性分析2012年4月-2015年4月我科85例危重症患者床旁287次CRRT的护理，总结护理经验及体会。结果 85例患者在287次的CRRT治疗过程中，血流动力学、内环境稳定，无凝血机制异常，无明显出血倾向，CRRT治疗时间明显延长。结论 危重患者在进行CRRT治疗时，只有严密监测血流动力学、内环境、凝血机制及出血状况，对存在的护理问题及时处理、积极准确处理报警，预防人为因素导致报警，才能保证CRRT安全、持续进行，提高治疗效果。

连续性肾脏替代治疗； 危重患者； 护理

Continuous renal replacement therapy； Critically ill patient； Nursing

随着血液净化技术的发展，CRRT已被广泛应用于ICU，成为各种危重病救治中的重要支持措施和危急重症患者的抢救治疗[1]。ICU危重患者和普通血透室患者的基础条件不同，普通血透室的患者仅有肾功能障碍，且治疗时间只有几小时，而ICU危重患者常伴有多个脏器功能障碍，凝血机制多为异常，血流动力学及内环境不稳定，且治疗时间大多较长，这些影响因素大大增加了治疗的风险，因此在治疗过程中影响因素的严密监测及时干预尤为重要，保证了治疗的连续性和安全性。我科于2012年4月—2015年4月对85例危急重症患者采用CRRT抢救治疗287次，通过对存在的护理问题有效干预处理，疗效良好，现将体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 85例患者均为我科重症监护病房(ICU)住院患者，其中男68例，女17例，平均年龄58岁。根据病情需要采用CRRT共287次，每次治疗持续8～56 h。原发病：重症胰腺炎36例，MODS 10例，ARF伴心力衰竭20例，CRF伴心力衰竭17例，消化道出血5例，脑出血7例。其中32例行机械通气，50例需用升压药支持，CRRT前均有不同程度的水负荷过重、少尿或无尿、或是感染严重、内环境紊乱。

1.2 方法

1.2.1 血管通路 85例患者中，84例行股静脉插管，1例锁骨下静脉插管(此例患者因挤压伤至左、右腹股沟及颈部，故无法进行股静脉或颈静脉穿刺)。血流量控制在150～400 mL/min，超滤量根据全天治疗量和生理需要量设定，全部采用前稀释法，置换液流量2 000～3 000 mL/h。

1.2.2 抗凝方法 无出血倾向者用普通肝素，有出血倾向者用枸橼酸钠，如有活动性出血，则行无肝素进行。

1.2.3 血液净化技术 采用德国费森尤斯(Fresenius)公司生产的multiFiltrate机。采用CRRT疗法，AV600S血滤器，膜面积1.4 m2。置换液为上海长征富民金山制药有限公司生产的“血液滤过置换液”，或根据患者的电解质、酸碱平衡情况适当调整置换液或透析液成分。

1.3 结果 通过对85例危重患者287例次的CRRT护理，患者血流动力学、内环境稳定，无凝血异常、无明显出血倾向，治疗有效延续进行。

2 护理

2.1 CRRT过程中血流动力学存在的护理问题及处理 ICU危重患者常存在血流动力学不稳定，多数患者同时使用血管活性药物，微弱的血流动力学变化即可导致危重患者病情加重，CRRT初始引血过程中、脱水超滤及结束时回血，均可引起血流动力学的变化[2]；因此，在CRRT治疗前要先评估患者血流动力学是否达到治疗指针，以保证患者能够有足够的血流量供机子正常运转，特别是开始治疗时约有300 mL血液引至体外循环管路，若血泵速太快或超滤量太高会导致血压降低、心率加快、呼吸频率增加等体内血容量不足的表现，因此，开始治疗1 h内，血泵速不要太快、超滤量不能太高，每15 min监测血压，30 min监测中心静脉压，及时补充血容量及调整血管活性药物的量，预防休克的发生，保持血流动力学的稳定，血压平稳后再调节血泵速和超滤量。在CRRT过程中，严密观察血压及中心静脉压的变化，每半小时测量一次，根据患者的血压、中心静脉压等调节血流量和超滤量，如心率较快时，应减慢血流量，不超过180 mL/min，对血压偏低的患者，要减慢脱水速度甚至暂停脱水，输入白蛋白、血浆，同时根据情况及时补充循环容量和调整血管活性药物的用量，维持血流动力学的稳定，保证充足的血容量，减少机器报警次数，保证CRRT持续安全进行。在CRRT结束治疗回血时血泵速也不可太快，一般100 mL/min,以保证血流动力学的稳定。

2.3 CRRT过程中出血存在的护理问题及处理方法 ICU危重患者多伴有凝血机制异常，多存在出血或潜在出血的危险，因此治疗前根据患者的情况选择抗凝剂和决定是否需要抗凝。CRRT治疗过程中常需持续抗凝，加之转机本身对血小板的消耗使出血危险明显增加，因此，抗凝剂的使用应特别谨慎，凝血机制严重异常者可在无肝素情况下转机，必要时30～60 min后用生理盐水100～150 mL冲洗滤器，严密观察患者的各种引流液、大便颜色、伤口渗血、牙龈等出血情况，监测活化凝血时间(ACT)，并作好记录，及早发现，及时调整抗凝剂的用量、选择其他抗凝方法或无肝素技术，以避免出现由此引发的严重并发症，必要时静脉补充凝血因子。在行CRRT时，因安全性及合并症的问题，普通肝素抗凝法的临床应用受到一定限制，而低分子肝素抗凝法、枸橼酸盐抗凝法与肝素抗凝法可取得相同的效果，但枸盐酸抗凝法引起的严重并发症要远低于肝素抗凝法[4]。在行CRRT时肝素用量少甚至无肝素，治疗时间长，极易发生体外凝血，加之ICU危重患者有的存在高凝血状态，如果行CRRT中肝素用量不够则加重体外凝血的危险。王云燕等[5]通过对325例次透析患者透析器内凝血原因的分析发现，肝素量不足引起透析器内凝血占9.5%，血流速度慢占27.4%，其他血制品及促红细胞生成素的使用占6.5%)，为此，增加肝素的用量，采用前稀释法可降低血液粘稠度，必要时定时、定量用生理盐水从泵前泵人，冲洗滤器，保证CRRT的安全进行[4]。对于无肝素高凝血状态患者，在行CRRT前可用稀肝素盐水(0.9%氯化钠注射液500 mL加肝素20 mg)预冲滤器及管路，浸泡15～30 min,再用0.9%氯化钠注射液冲净肝素后方开始CRRT。同时在CRRT过程中保持血流量充足、血循环良好、可有效避免体外凝血。同时严密观察静脉压(VP)、跨膜压(TNP)值及波动范围，体外循环有无凝血、全身有无凝血倾向，疑有凝血现象，要做好记录，以便及时采取处理措施。如滤器的中空纤维出现暗红色条纹或跨膜压升高或静脉压升高、漏血报警需及时更换滤器、管路。

2.4 CRRT过程中血管通路存在的护理问题及处理 治疗时留置导管侧肢体保持最佳体位，若病人躁动，体位的改变、意外牵拉则会影响血流速甚至导管尖端“贴壁”、导致堵管、脱管等情况发生，故可适当采取约束或镇静措施，严格无菌操作，严禁在血路管上直接采血和用药，以免影响检测结果和增加感染机会；治疗结束后动静脉端先用20 mL生理盐水脉冲式冲管，再用肝素1.2、1.3 mL分别对静脉段和动脉段封管，防止导管内血栓形成而堵管，以保证CRRT安全进行。

2.5 CRRT过程中操作失误存在的护理问题及处理 未严格按照规程操作：管路安装错误、置换液与管路接头未严密连接导致治疗过程微量漏液导致报警，在出现报警时处理不积极或错误，导致管路凝血被迫下机。本组有5例患者因为护士报警处理不及时或操作失误导致凝血被迫下机换管，给患者带来经济上的负担，延误治疗时间，因此护士必须严格遵守操作规程，预防人为因素导致的报警，时刻保持高度警惕,具有准确的判断力,灵活的头脑，丰富的临床经验,及时准确处理报警才能预防凝血事件的发生，保证CRRT有效连续的进行。

3 讨论

CRRT在抢救危重患者中发挥了其独特的优势[6-7]，它与机械通气和营养支持同等重要，已经成为ICU危重患者的重要支持疗法[8-9]，本科室通过对85例危重患者287例次的CRRT治疗，通过转机前评估患者血流动力学是否达到治疗指针，以保证患者能够有足够的血流量供机子正常运转，治疗开始采取低流速、低超滤预防血流突然引流至体外硬气的并发症，治疗过程严密观察血流动力学的变化，根据血流动力学的变化及时调整治疗措施，保证了血流动力学的稳定；通过严密监测内环境的变化及时调整置换液的配方，必要时静脉补充，维持水电解质、酸碱平衡，保证了内环境的稳定；通过治疗前根据患者凝血机制选择适合抗凝剂和决定是否需要抗凝，治疗过程中抗凝剂的合理使用，严密观察出血及凝血情况，及时发现异常立即给予处理；严格操作规程、预防人为因素报警、积极准确处理报警，预防凝血事件的发生。80例患者无凝血异常、无明显出血倾向；严格血管通路的管理，既避免了感染等并发症的发生，又保证了CRRT得以持续进行。因此，在ICU危重患者床旁连续性肾脏替代治疗(CRRT)中，只有积极对护理问题进行处理及干预，才能保证CRRT安全、持续进行，提高治疗效果。

[1]文艳秋.实用血液净化护理培训教程[M].北京：人民卫生出版社，2010：135-139.

[2] 张英，余健儿.医院管理咨询务实[M].广州：世间图书出版公司，2005：62.

[3] 朱春芳，冯国和.CRRT的护理问题分析与管理对策探讨[J].护士进修杂志，2010：25(9):840-841.

[4] Brophy P D,somers M J ,et al.Multi-eentre evaluation of anticoagu-lation in patients receiving continu-ous CRRT [J].Nephrol Dial Transplant,2005,20(20):1416-1421.

[5] 王云燕，刘晓莉，刘均敏.血液透析器出现凝血的原因分析和护理[J].解放军护理杂志,2006，23(5)：48-49.

[6] 柯泽春，谭雪贞，卫女仲，等.连续性肾脏替代治疗危重症患者48例的护理观察[J].现代医药卫生，2010， 26(15)：2364.

[7] 吴欣，管亚慧.连续性肾脏替代与间歇性血液透析治疗伴急性肾功能衰竭的多脏器功能障碍综合征的疗效比较[J].现代医药卫生，2006，22(22)：3403-3405.

[8] 徐喜媛，杨敬平，姚翠玲.连续性肾脏替代治疗对排毒性危重患者的疗效及安全性研究[J].中国综合临床，2010,26(5):518-521.

[9] 区双，廖丽，陈碧玉. 连续性肾脏替代成功治疗急性重度肿瘤溶解综合征一例[J].中国综合临床，2010,26(1)：105.

黎维芳(1972-)， 女 ，贵州，本科 副主任护师， 护士长， 从事重症护理管理工作

关萍，E-mail：1070939043@qq.com

R472,R459.5

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.15.019

2016-03-07)