区域协同救治系统的发展与模式的建立

刘晓曦，於四军综述 刘惠亮审校



区域协同救治系统的发展与模式的建立

刘晓曦1，於四军2综述 刘惠亮1审校

【摘要】急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）病死率极高，及时准确的诊断和积极的直接经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）是降低急性期患者病死率、改善其长期预后的关键。笔者从STEMI患者救治流程引入，详细阐述急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）救治流程的建立、发展，系统总结目前救治流程的现状、不足与困难，讨论2013年美国心脏协会（American Heart Association, AHA）STEMI治疗指南（以下简称《指南》）提出的救治要求，并探讨了新的救治流程——区域协同救治系统对救治流程、首次医疗接触至再灌注（器械）时间（first medical contact to device time, FMC-D time）的影响。

【关键词】区域协同救治系统；ST段抬高型心肌梗死；救治流程

【中国图书分类号】 R54；R197

作者单位：1.100039 北京，安徽医科大学武警总医院临床学院；2.100039 北京，武警总医院心内科

目前，心血管疾病已成为我国首位的致死原因，心肌梗死尤其是急危重症。文献[1]显示，我国AMI发病率为（45～55）/10万，而发达国家发病率远超我国。因胸痛就诊的患者中约15%是AMI，30%～35%患有不稳定心绞痛，约5%的AMI患者因误诊从急诊室直接离院[2]，误诊患者中16%因失去救治机会而死亡[3]。对急性STEMI，病死率极高，大规模临床研究证实，每延误30 min，心肌梗死后1年病死率增加7.5%[4]。据全国疾病监测系统统计，目前心肌梗死患病人数至少250 万[5]。2002— 2013年AMI病死率总体呈现上升趋势，2013年AMI病死率农村为66.62/10万，城市为51.45/10 万。无论城市、农村，男性或女性，AMI病死率均随年龄的增加而升高，40岁开始显著上升，其递增趋势近似于指数关系。据调查，2013年我国AMI住院总费用为114.70亿元，扣除物价因素影响，自2004年以来，年均增长速度为33.46%；次均住院费用AMI为23 236.1元；扣除物价影响因素后，自2004年以来，年均增长速度为8.67%[5]。这些在给我国居民带来了巨大生命威胁的同时给国家造成沉重的卫生经济学负担。

对于STEMI，及时准确的诊断和积极快速的治疗是降低急性期患者病死率、改善其长期预后的关键[6]。AMI患者应以紧急行PCI手术为第一要素。依据2013年《指南》[6]，患者初诊于可行PCI医院，直接行PCI治疗，FMC-D时间＜90 min（Ia）；初诊于不能行PCI医院，转诊至可行PCI医院，FMC-D时间＜120 min（Ia），如大于120 min，则考虑溶栓（Ib），且需转运行造影或再灌注治疗（IIa）。近年来多项研究均得出类似结论，溶栓后即刻转运接受PCI手术患者的预后优于补救性PCI手术[7-9]。因而，如何使患者在最短的时间、距离得到最有效的救治，是现今工作的重点。

1　STEMI患者救治流程现状

对于一家可行PCI医院而言，STEMI患者就诊方式一般有四种：（1）自行来院；（2）120/999运送；（3）其他医院转诊；（4）院内发生。对于前三种方式，其救治流程基本相似：患者到达PCI医院急诊，行心电图、心肌酶等相关检查后请心内科医师会诊，如不能确诊为STEMI，则按照指南留观或转诊；如确诊，则院内通知导管室行相关术前准备，并转运至导管室行急诊PCI手术。对于院内发生的STEMI，则在相关科室行心电图检查后请心内科会诊，确诊后院内直接转运至导管室行急诊PCI手术。

在目前的整个救治流程中，可将总的时间延迟分为4个部分：患者自身延迟、急救系统延迟、转运延迟和医院延迟。据文献[10]报道：目前我国心梗救治延迟中，患者延迟占60%，急救系统延迟占10%，转运延迟占10%，医院延迟占20%。患者发病至首次医疗接触（first medical contact，FMC）时间（即患者自身延迟）对于整个急救系统来说是不可控制的，其与胸痛症状是否典型、个人对胸痛的认识和敏感性、心血管病史、家庭、居住点距医院的距离、发病时有无陪伴者、个人教育程度和及时决定就医有关[11]。其余40%的延迟则可通过医疗系统内流程和策略的改善缩短。

2　STEMI患者救治流程的发展

2.1胸痛中心（chest pain center，CPC）的首次建立

据报道，在美国因每年超过35 000例患者被医院不正确分流回家而发生恶性心血管事件，1981年美国巴尔地摩ST.Angle医院成立全球首个CPC[12]。CPC最核心的任务是心肌缺血程度评估及冠心病危险因素评估，通过评估对冠心病患者危重程度分级，并根据危重程度将患者合理转诊和治疗。CPC建立后，STEMI救治指南中开始采用入门至球囊扩张时间（door-to-balloon time，D-B time）衡量救治流程的时间延迟及救治效果。2010年美国D-B联盟的多数医院平均D-B时间为65 min，2012年德国胸痛单元（chest pain unit, CPU）注册结果显示平均D-B时间为31 min[13]。2012年Chamnarnphol等[14]分析CPC就诊数据发现，缩短入D-B时间可减少住院病死率。

2.2AMI绿色通道的初建 1996年，国内参照CPC建立经验，建立了颇具中国特色的“AMI绿色通道”，通过建立院内绿色通道的形式，缩短D-B时间以增强救治效果。“绿色通道”的概念来源于机场“无申报通道”或“免验通道”，旨在提供方便、迅速、连贯和可靠的优质服务。但由于技术、资金、人员、管理等多方面因素，“绿色通道”在基层医院的实施存在诸多问题和待改进之处。

2.3国内CPC规范化发展 中华医学会心血管病学分会主导的中国CPC认证工作于2013年9月14日在广州正式启动，这标志着我国STEMI患者救治进入CPC规范化发展新时代。文献[15，16]报道，建立院内绿色通道后，患者D-B时间和预后指标较前均有明显改善，然而D-B时间只能衡量院内延迟的程度及改善情况，仅代表整个医疗系统内延迟的50%。另外有研究发现，虽然STEMI患者预后较前有所改善，但远期病死率并无统计学差异[17,18]，即缩短D-B时间并未达到预期降低患者病死率的目标。可能原因在于STEMI患者D-B时间虽有明显缩短，但其总缺血时间可能并未明显缩短。

当国内医院建成规范化CPC后，通过与区域内非PCI医疗机构建立完备的协同转诊机制，也取得了更好的救治效果。段天兵等[19]探讨建立区域协同救治网络对首诊于不具备PCI能力医院的STEMI患者再灌注时间及近期预后的影响，结果显示区域协同救治网络运行后STEMI患者平均D-B时间明显低于运行前[（28±9）min vs（71±62）min，P＜0.05]，进门至溶栓药物注射时间（door to needle，D-N）达标率高于运行前[74%（26/35） vs 11%（2/18），P＜0.05]，说明建立区域协同救治网络可显著缩短首诊于非PCI医院STEMI患者的再灌注时间，提高达标率并降低其近期病死率。侯旭敏等[20]研究CPC建设前后STEMI患者救治的差异，发现采用国际化CPC管理模式，有效缩短了STEMI 患者的救治时间、明显降低了其病死率。王斌等[21]通过探讨在我国建立区域协同STEMI救治网络（integrated regional network for STEMI, IRN-STEMI）的可行性及实施效果，发现建立救治网络系统后，接受直接PCI的STEMI患者年平均首次医疗接触至球囊扩张时间（first medical contact to ballon time, FMC-B time）明显低于建立前[（110.3±34.0）min vs（137.9±58.5）min，P＜0.01]，年平均D-B时间低于建立前[（76.5±33.0）min vs（107.3±38.0）min，P＜0.01]，证明建立IRN-STEMI可显著增加本地区接受直接PCI患者的比例，明显缩短FMC-B及D-B时间。梁仪等[22]研究发现采用新型区域协同救治模式可明显缩短FMC-B时间。考虑可能与下列因素有关：（1）采用新的急救模式后，由于院前诊断明确，处理方式更加灵活，使得转运衔接更加顺畅，转运时间大大缩短；（2）区域协同救治系统间接起到对基层医院和社区卫生服务机构的培训功能及对公众的宣传功能和急救知识的普及功能，全方面提高了公众的急救意识，对STEMI患者的早期诊断、治疗和转运质量具有显著提升作用。

2.4救治新要求提出 患者在转运、交接、急诊候诊室等待会诊等过程中，急救系统并未发挥其全部效能。另据文献[23]报道，患者的预后与其至PCI医院的距离并无统计学联系，在这一前提下，积极、高效的PCI才是挽救STEMI患者的关键。现代急救系统往往就近运送患者而不考虑医院的PCI资质及质量，缺乏有效组织体系的急救措施反而对患者造成不利影响[24]。胡大一教授曾提出：AMI救治的失败应该视为一个过程和系统的失败，解决方法不是另一个新溶栓药物或医疗器械，而是比现在更为有效的策略和组织方法。因此，在STEMI救治过程中，急切需要一个高标准的衡量手段及一套有效的策略和组织方法，以提高医疗急救系统的效能，缩短再灌注时间，从而改善患者预后，降低其病死率。

3　区域协同救治系统的模式及现状

2013年《指南》首次提出FMC-D时间[6]，指从首次与STEMI患者发生医疗接触（不区分医疗单位或级别）起，至其于导管室中器械打通血管（再灌注开始）为止，这中间的时间即为FMC-D时间。这强调了早期救治在心肌梗死救治中的地位，这一概念的提出，使心肌梗死的救治从“院内急救”提前到“院前急救”。《指南》还提出了区域协同救治概念——“Mission: Lifeline”（“生命线计划”）或“D-B联盟”。区域协同救治系统指以一家或多家CPC为主体[25]，协同120/999、覆盖多家三级、二级、社区卫生服务站等医疗机构，四位一体，成立区域协同救治系统，改变目前各级医院各自为政的局面，有效地整合现有医疗资源，形成优势互补，贯彻“时间就是心肌，时间就是生命”理念[26]，使每个胸痛患者能在最短时间、最短距离得到最有效的救治。从这个概念出发，2013年全美启动多家PCI医院区域协同救治计划——“Mission: Lifeline”。由《指南》血运重建策略可见，FMC-D时间不仅是STEMI患者救治达标的评估指标，同时也是STEMI患者转诊策略的决策指标。然而影响FMC-D时间的估测因素很多，在现有的急救情境下，紧急救援医疗服务、非PCI医疗机构与救治半径内的PCI医院无法形成统一整体，FMC-D时间的确定缺少客观科学依据，因此无法对STEMI患者的转诊及血运重建策略进行最优选择。

区域协同救治概念的提出，从根本上改变了目前的AMI急救流程。而应用移动互联网及云计算技术建立网络化、智能化区域协同救治平台，可将STEMI患者救治提升到新的高度。该救治平台应涵盖多种功能单元，如辅助决策、通讯、信息共享及质控系统，可从各类医疗单元中提取相关数据，从而服务于区域医疗系统，达到高效转诊、最优治疗的目的。在初次医疗接触时，患者相关个人信息、发病原因、初步检查结果等均可由网络传输至协同救治平台（云中心），由整个区域协同系统共享急救信息，不仅避免了急救人员的漏误诊，还能动态依据诊断、距离及路况、患者及家属意愿、区域内医疗单位状态来合理分配患者，必要时甚至可远程指挥抢救措施，避免患者的急诊室等待和重复检查，最大限度缩短抢救半径和总缺血时间。

4　区域协同救治系统的对STEMI患者救治的影响

在《指南》发布后，美国、欧洲各国等纷纷依据其改变急救系统运行路径和流程。在2014年11月27 日 AHA 会议上，Dr.Christopher Granger[27]提出：STEMI患者的协同急救计划——“Mission: Lifeline”（“生命线计划”）可明显缩短所有AMI患者的急诊抢救间等待时间并提高生存率。统计结果显示：直接送到医院的AMI患者时限内PCI率由62%提高至65%，救护车转运患者的时限内PCI率由54%提高至59%，转院患者的时限内PCI率由50%提高到53%，五个地区的时限内PCI率甚至由49%提高到61%[27]。即使在医疗急救系统发达的欧美地区，应用新的区域协同救治急救模式后，各项指标均达到甚至超过了预期结果。

5　展 望

及时开通心脏病变的血管，可大大减少AMI的并发症及病死率。作为对STEMI患者再灌注治疗的手段，直接PCI较其他治疗方法，因具有快速、高效、低风险、能明显改善患者预后等优点，已被《指南》推荐为首选方法。相关研究证实，单纯CPC救治模式在改善患者FMC-D时间方面并无明显效果[28]，表明经过长期发展，院内急救系统的改善已进入瓶颈期，而首诊医疗机构和转运系统对于STEMI患者的诊断和转院存在明显延误，也对再灌注效果和患者预后产生了极大影响。

当今，在移动医疗飞速发展的背景下，基于我国现有的尖端移动互联网技术，在政府的积极引导下，多方力量共同协作打破目前各家CPC各自为战的局面，多家CPC强强联手以建立起协同、高效转诊的网络化、区域化协同救治系统，才能达到胸痛早期诊断和救治的目标。

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（2015-12-22收稿 2016-01-20修回）

（责任编辑 付 辉）

Development and model establishment of regional cooperative rescue system

LIU Xiaoxi1, YU Sijun2, and LIU Huiliang1.1.Clinical College of General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces, Anhui Medical University, Beijing 100039, China; 2.Department of Cardiology, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces, Beijing 100039, China
Corresponding author: LIU Huiliang, E-mail: lhl518@vip.sina.com

【Abstract】The mortality rate of acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) is very high, timely and accurate diagnosis and actively percutaneous transluminal coronary intervention (PCI) treatment are the key to reduce the mortality rate of patients in acute stage and improve their long-term prognosis.From the angle of STEMI patients’ treatment process, the author elaborated the establishment and development of treatment process for patients with acute myocardial infarction (AMI), systematically summarized the situation, deficiency and difficulty of current treatment process, discussed treatment requirements of the 2013 American Heart Association (AHA) guideline for the management of STEMI, and explored the new treatment process: regional cooperative rescue system, and its effect on treatment process and first medical contact to device time.

【Key words】regional cooperative rescue system；STEMI；treatment process

通讯作者：刘惠亮，E-mail: lhl518@vip.sina.com

作者简介：刘晓曦，硕士研究生在读，E-mail: liuxiaoxyz@qq.com

基金项目：武警总医院院内一类课题(WZ20130103)

DOI：10.13919/j.issn.2095-6274.2016.03.013