快速医用胶在肺磨玻璃结节CT引导术前定位中的应用价值

2016-02-08岑人丽曾庆思陈苓邓宇万齐周嘉璇李林刘君李树本

中国医学影像学杂志 2016年12期

岑人丽曾庆思陈苓邓宇万齐周嘉璇李林刘君李树本

岑人丽1曾庆思1陈苓1邓宇1万齐1周嘉璇1李林1刘君2李树本2

目的探讨使用α-氰基丙烯酸酯快速医用胶（简称快速医用胶）在肺磨玻璃结节CT引导术前定位中的应用价值。资料与方法回顾性分析具有肺磨玻璃结节并行CT引导术前定位的患者48例，所有患者在磨玻璃结节的局部注射快速医用胶进行术前结节定位。结果 48例肺磨玻璃结节病灶在行术前快速医用胶定位后，均成功完成电视胸腔镜下楔形切除术。定位后均无气胸并发症，10例有微量肺内出血。结论快速医用胶应用于肺磨玻璃结节的CT引导下术前定位，具有定位准确率高、手术成功率高、操作简单、安全有效等优点。

肺肿瘤；结节病，肺；体层摄影术，螺旋计算机；医用胶；胸腔镜检查

磨玻璃结节（ground-glass opacity，GGO）是在胸部CT上表现为肺密度云雾样增高，但不掩盖支气管及肺血管结构的磨玻璃影。通过随访发现GGO有早期恶性肿瘤的可能，电视胸腔镜（video-assisted thoracoscope surgery，VATS）楔形切除术既能够明确病理，又具有微创的优势，成为首选治疗方法[1]。在切除肺组织的情况下完整切除GGO，术中病灶的准确定位是手术成功的关键。如何通过VATS快速而准确地定位是临床胸外科医师关注的热点问题。本研究采用α-氰基丙烯酸酯快速医用胶（简称快速医用胶）对48例GGO患者进行术前定位后行VATS楔形切除术，探讨快速医用胶的临床价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象收集广州医科大学附属第一医院2013年7月－2015年12月收治的48例肺部GGO患者，其中男23例，女25例；年龄36～72岁，平均（51.3±9.2）岁；病灶直径（8.22±2.13）mm；病灶分布在右上叶21例，右中叶3例，右下叶4例，左上叶12例，左下叶8例。全部患者经术前CT引导下使用快速医用胶（广州白云医药有限公司）定位后行VATS楔形切除术，全部患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法采用Toshiba Aqulion 16层螺旋CT机，扫描参数：管电压120 kV，管电流100 mA，层厚1～2 mm，螺距11。①定位像扫描：根据VATS的要求患者选择仰卧位、俯卧位、左侧位或右侧位；②靶区预扫描：根据穿刺前CT资料评估穿刺水平（图1A），对病灶所在层面进行定位扫描，在体表贴放金属标志线，扫描层厚1～2 mm；③定位后扫描：CT显示根据金属标志线的位置，评估进针点，测量由体表到目标进针点的距离和入针的角度，操作过程中避免反复穿刺，尽量一次准确入针，可以避免气胸和出血。常规消毒后，以2％利多卡因10 ml局部浸润麻醉后留置巴德穿刺针（巴德医疗科技上海有限公司），再次进行扫描；④调整扫描：根据扫描的CT图像调整穿刺针角度和入针距离，穿刺后进行扫描（图1B），CT重复扫描显示定位针距离病灶1～1.5 cm时，使用1 ml注射器注入快速医用胶0.2～0.3 ml，注射结束后再次进行扫描，观察快速医用胶小结节位置与GGO对应的位置（图1C），明确有无出血、气胸等穿刺并发症；⑤穿刺定位术后送患者进入手术室，全身麻醉成功后，置入胸腔镜进行手术，寻找快速医用胶小结节位置，确定手术范围。根据病灶位置选择合适部位切开，切口约1.5 cm，用切割缝合器取出标本后立即剖开并缝线做标志，确认病灶位于所切除的标本（图1D）后立即送快速冷冻切片检查，根据病理结果确定手术方案。

图1 女，36岁，肺微浸润性腺癌。右下肺外基底段磨玻璃结节（箭），直径约7 mm（A）；CT定位穿刺针位置（箭，B）；快速医用胶形成的小结节（箭）、磨玻璃结节（箭头，C）；右下肺楔形切除组织，病灶（箭头）直径约6 mm，灰红结节（D）

2 结果

CT引导下应用快速医用胶术前定位成功率100％，定位时间（20.2±3.2）min，48例患者术前定位均无气胸并发症，10例有微量肺内出血。48例VATS楔形切除术均成功，术中及术后未发生大出血、支气管胸膜瘘、心脑血管意外和肺部感染等并发症。病理结果显示原位腺癌12例，浸润性腺癌31例，肺泡上皮不典型腺瘤样增生3例，良性平滑肌病变伴肺间质轻度炎症1例，淋巴组织增生1例。

3 讨论

VATS肺叶切除用于早期非小细胞肺癌手术治疗已获得临床认可，广泛应用于胸部疾病的诊断和治疗，为肺孤立性小结节提供了一个微创、有效的治疗方法[2]。然而，限制VATS成功率的一个重要因素是能否快速、准确地找到病灶，在没有术前定位措施的情况下，部分患者因无法找到病灶而转开胸手术[3]，特别是GGO。术中肉眼观察和手指触诊是肺小结节最直接、简便、安全的定位方法。隋锡朝等[4]认为病灶较大、实性成分比例高、靠近胸膜表面或肺裂的GGO可通过肉眼观察结合术中定位，最大径比较小且位置较深的单纯性GGO应考虑术前或术中定位。

术前或术中定位包括超声引导和CT引导。利用超声技术定位肺小结节病变，依赖于临床医师对超声技术的掌握程度，且回声成像容易受到肺内残气的干扰，要求在患者肺塌陷时进行，不适用于慢性阻塞性肺疾病等塌陷不良的患肺[5]。CT引导常采用经皮肺穿刺放置微弹簧圈、Hook-wire定位、亚甲蓝注射、注入医用胶、放射性示踪注射等。采用Hook-wire定位术，带钩金属丝头端呈钩状可固定在肺内，定位时需在CT引导下利用套管针经皮穿刺将其放置于病灶处或附近，之后剪断留置体外部分，随后转至手术室。失败原因主要是金属丝脱位，位于肺内的金属丝尖端至脏层胸膜的距离是脱位的危险因素[6]。微弹簧圈定位的主要并发症与Hook-wire技术相同，主要为气胸及定位针脱落、移位，但其发生率比Hook-wire相对低[7]。刘丽等[8]使用CT及DSA复合引导弹簧圈定位杂交手术20例，未见弹簧圈脱落、移位现象。但手术必须在DSA透视下进行，必须配备DSA设备和必要的防护措施。CT引导下注射染料美蓝定位成功率为87％，一般要求染色3 h以内完成手术，时间过久美蓝扩散，将无法识别注射点。注射碘油定位效果优于美蓝，扩散速度慢，肺内存留时间更长，但与其他非水溶性对比剂一样存在栓塞的风险[9]。核素定位是在CT引导下将核素经皮注射至肺结节周围，术中通过伽马探测仪定位，对施术者依赖度更小，并发症少，但是必须配备必要的设备和防护措施，施术者也必须先接受相关的培训工作[10]。

术前CT引导下经皮穿刺定位是目前最为普及的方法。从可靠性、经济性、安全性等方面综合考虑，本研究在CT引导下使用快速医用胶术前定位，在肺内注入0.2～0.3 ml的快速医用胶，可形成直径约1 cm的局部小结节，结节不会随时间的推移而扩散或移位，不会因脱落或者扩散导致定位失败，也可以通过触觉感知其位置；此外由于胶水的黏合作用可以封闭穿刺点，减少血气胸的发生率。何锋等[11]研究显示22例医用ZT胶肺部结节病灶VATS术前定位，有3例出现气胸，但其发生率明显降低，因为医用ZT胶遇组织后快速固化的特性可防止漏气、气胸的发生。本研究48例肺部GGO都是小结节，病灶直径（8.22±2.13）mm，手术前应用快速医用胶术前定位，均在术中触摸到医用胶小结节，成功定位并手术切除GGO，CT引导下应用快速医用胶术前定位成功率100％，定位时间（20.2±3.2）min，全部患者术后无合并气胸，也未发生肺栓塞，定位准确率高，安全可靠。

注射快速医用胶应注意：①此穿刺定位术操作简单，只需要定位点距离肿瘤1 cm范围便可，在肿瘤上方或肿瘤旁形成一颗硬化结节，操作过程中要避免反复穿刺，防止出现气胸并发症。杨肖华等[12]报道反复穿刺胸膜达到3次时，出现气胸的比例会明显增高。本研究患者均未出现气胸并发症，可能与穿刺过程精确定位后于CT引导下确定入针角度、距离及入针点有关。唐勇等[13]报道不同穿刺角度术后并发症发生率差异显著，以垂直穿刺角度针道渗血发生率最高。本研究也有10例患者发生肺内微量出血，因样本量较少，不同穿刺针角度对术后并发症的影响需进一步加大样本量研究。②根据临床经验，快速医用胶注射0.2～0.3 ml即可在肿瘤旁形成1 cm左右的结节，过量可能渗入肿瘤内，影响病理结果。③GGO实性成分比例低，穿刺定位时，要充分利用窗口技术，调节适当的窗宽、窗位，充分显示病灶，精确定位。④呼吸状态对穿刺很重要，要求平静呼吸状态下呼气末屏气时进针，反复认真训练患者呼吸状态，直到可自然熟练配合穿刺。

CT引导下注射快速医用胶也是一种有创的方法，虽然操作较为简便，也需要操作者仔细研究肿瘤位置，精确定位，避免反复穿刺造成损伤。快速医用胶是化学物质，有刺激性味道，会致患者刺激性咳嗽，但术后刺激性干咳症可自行消失无需特殊处理。

总之，GGO在CT引导下使用快速医用胶术前穿刺定位具有操作简单、准确率高、并发症少的优点，对VATS肺内GGO术前定位有较高的临床价值。目前注射快速医用胶的位置都是距离肺小结节1 cm的任意地方，如何进一步精确其位置值得再探讨，理想值在VATS预切线的上方，距离目标病灶1 cm。随着经验的不断积累以及器械和医用胶的不断完善，该技术的临床应用将逐步推广。

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（本文编辑周立波）

Application of Rapid Medical Glue in Preoperative Localization of Pulmonary Ground-glass Nodules under CT Guidance

CEN Renli ZENG Qingsi CHEN Ling DENG Yu WAN Qi ZHOU Jiaxuan LI Lin LIU Jun LI Shuben

Purpose To evaluate the application value of using a-cyanoacrylate rapid medical glue in preoperative localization of ground-glass nodules under CT guidance.Materials and Methods 48 cases were retrospectively analyzed, in which the pulmonary ground-glass nodules took preoperative localization under CT guidance.The rapid medical glue was injected in pulmonary ground-glass nodules, which was used for preoperative localization.Results After preoperative localization of rapid medical glue in 48 cases, pulmonary ground-glass nodules of all patients were resected successfully by video-assisted thoracoscope surgery (VATS).The complications of pneumothorax did not occur in all cases, with little pulmonary hemorrhagein in 10 cases.Conclusion When the fast medical glue has been used in the CT-guided preoperative localization of ground-glass nodules, there are advantages of high accuracy of localization and surgery.Moreover, this method is simple, safe and effective.

Lung neoplasms; Sarcoidosis, pulmonary; Tomography, spiral computed; Medical adhesive; Thoracoscopy

10.3969/j.issn.1005-5185.2016.12.016

1.广州医科大学附属第一医院放射科广东广州 510120

2.广州医科大学附属第一医院胸外科广东广州 510120

曾庆思

Department of Radiology, the First Affliated Hospital of Guangzhou Medical University, Guangzhou 510120, China

Address Correspondence to: ZENG Qingsi E-mail: 13660611505@163.com

R445.3；R734.2

2016-07-25

修回日期： 2016-10-30

中国医学影像学杂志

2016年第24卷第12期：937-939