右美托咪定、芬太尼分别复合丙泊酚麻醉的宫腔镜手术患者喉罩置入效果比较

张宁，程燕，曲满召，袁矿生

(1冀中能源峰峰集团总医院，河北邯郸 056200;2邯郸市中医院)

右美托咪定、芬太尼分别复合丙泊酚麻醉的宫腔镜手术患者喉罩置入效果比较

张宁1，程燕1，曲满召2，袁矿生1

(1冀中能源峰峰集团总医院，河北邯郸 056200;2邯郸市中医院)

目的 比较右美托咪定或芬太尼复合丙泊酚麻醉的宫腔镜手术患者喉罩置入的效果。方法 60例择期行妇科宫腔镜的手术患者，根据随机数字表法分为A、B组各30例，分别采用右美托咪定、芬太尼复合丙泊酚麻醉，然后行喉罩置入。喉罩置入前对两组患者下颌松弛度评分(评分1分为下颌松弛度优)；喉罩置入时对两组患者行呛咳及肢体运动评分；记录两组喉罩置入后呼吸暂停(置入喉罩至自主呼吸恢复时间>20 s)、喉痉挛、喘鸣等不良事件发生情况。记录两组患者入室时(T0)、喉罩置入前(T2)、喉罩置入后1 min(T2)、喉罩置入后3 min(T3)、喉罩置入后5 min(T4)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)、呼吸频率(RR)。结果 两组均成功置入喉罩。 喉罩置入前A组下颌松弛度评分均为1分，B组27例为1分、2例为2分、1例为3分，两组喉罩置入前下颌松弛度评分相比，P<0.05。喉罩置入时A、B组呛咳及肢体运动评分均为29例1分、1例2分，两组喉罩置入时呛咳及肢体运动评分相比，P>0.05。喉罩置入后A、B发生呼吸暂停10例(33%)、17例(56%)，A组呼吸暂停发生率低于B组，P<0.05 。两组患者均未发生喉痉挛、喘鸣。T0时点A、B组MAP、HR、SpO2、RR比较，P均>0.05。与本组T0比较，T2～T4时A、B组MAP、HR均降低(P均<0.05 )；各时点MAP、HR两组间比较，P均>0.05。T0～T4两组SpO2比较，P均>0.05。与本组T0比较，A组T2～T4时RR均升高(P均<0.05 )，B组T2～T4时RR均降低(P均<0.05 )；T2～T4时A组RR均高于B组(P均<0.05 )。结论 右美托咪定复合丙泊酚麻醉的宫腔镜手术患者喉罩置入效果优于芬太尼复合丙泊酚麻醉。

右美托咪定；芬太尼；丙泊酚；宫腔镜手术；麻醉；喉罩置入

喉罩是声门上通气的一种装置，具有操作简便、对循环呼吸系统影响小、术后并发症少等优点，广泛用于宫腔镜手术中[1]。喉罩顺利置入需要足够的麻醉深度，来抑制气道反射和松弛下颌。丙泊酚可有效的松弛下颌，抑制上呼吸道反射，但无镇痛作用，并不能为喉罩置入提供良好条件。因此需要复合阿片类药物改善镇静和镇痛效果，或复合肌松药，但可能会增加呼吸抑制风险[2，3]。右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛和抗焦虑作用，且无明显呼吸抑制作用[4]。2015年6月～2016年4月，我们比较了右美托咪定或芬太尼复合丙泊酚麻醉的宫腔镜手术患者喉罩置入的效果。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院同期收治的拟行妇科宫腔镜检查局部活检或宫腔镜下宫颈、子宫内膜息肉切除的患者60例，年龄18～60(39±6)岁，体质量50～80(59±6)kg，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ，Mallampati分级Ⅰ～Ⅱ。纳入标准：无心血管疾病病史；入院前2周内无上呼吸道感染；无食管反流病史；无口咽疾病及手术史；无吸烟史及长期服用镇静药和药物过敏史。60例患者根据随机数字表法分为A、B组各30例。本研究已获本院医学伦理委员会批准，所有患者或其家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 麻醉及喉罩置入方法 术前常规禁食8 h、禁饮4 h。麻醉前30 min肌肉注射盐酸戊乙奎醚1 mg。入室后开放外周静脉通路，输注乳酸钠林格氏液9 mL/(kg·h)。面罩吸氧静卧10 min后两组均采用TCI-Ⅲ双管注射泵，A组予右美托咪定1 μg/kg、B组予芬太尼1 μg/kg静脉泵注10 min，然后两组均静脉注射盐酸利多卡因1 mg/kg，采用Marsh药代动力学模式靶控输注丙泊酚，血浆靶浓度4 μg/mL。待BIS值达60时根据患者体质量选用合适的喉罩并置入。

1.3 喉罩置入效果观察方法 喉罩置入前对两组患者下颌松弛度进行评分[5]。评分标准为：下颌完全松弛计1分，张口轻度受限计2分，下颌不松弛但能张口计3分，下颌紧闭需要使用丙泊酚计4分。喉罩置入时对两组患者呛咳及肢体运动情况进行评分。评分标准为：无呛咳及肢体运动计1分，呛咳1～2 次但无肢体运动计2分，呛咳大于3次但无肢体运动计3分，呛咳伴肢体运动计4分。喉罩置入后记录两组呼吸暂停 (置入喉罩至自主呼吸恢复时间>2O s)、喉痉挛、喘鸣等不良事件发生情况。记录两组患者入室时(T0)、喉罩置入前(T2)、喉罩置入后1 min(T2)、喉罩置入后3 min(T3)、喉罩置入后5 min(T4)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)、呼吸频率(RR)。

2 结果

喉罩置入前A组下颌松弛度评分均为1分，B组27例为1分、2例为2分、1例为3分，两组喉罩置入前下颌松弛度评分相比，P<0.05。两组均成功置入喉罩。喉罩置入时A、B组呛咳及肢体运动评分均为29例1分、1例2分，两组喉罩置入时呛咳及肢体运动评分相比，P>0.05。喉罩置入后A、B发生呼吸暂停10例(33%)、17例(56%)，A组呼吸暂停发生率低于B组，P<0.05 。两组患者均未发生喉痉挛、喘鸣。喉罩置入前后不同时间点两组MAP、HR、SpO2、RR见表1。T0时点A、B组MAP、HR、SpO2、RR比较，P均>0.05。与本组T0比较，T2～T4时A、B组MAP、HR均降低(P均<0.05 )；各时点MAP、HR两组间比较，P均>0.05。T0～T4两组SpO2比较，P均>0.05。与本组T0比较，A组T2～T4时RR均升高(P均<0.05 )，B组T2～T4时RR均降低(P均<0.05 )；T2～T4时A组RR均高于B组(P均<0.05 )。

表1 喉罩置入前后不同时间点两组MAP、HR、SpO2、RR比较

注：与T0比较，aP<0.05；与T2比较，bP<0.05。

3 讨论

喉罩顺利置入需要足够的麻醉深度，来抑制气道反射和松弛下颌。丙泊酚作为一种短效、速效的静脉镇静麻醉药，临床广泛应用于全麻的诱导和维持。因丙泊酚镇痛作用较弱，单独使用时不能提供很好的喉罩置入条件，且较易引起呼吸循环抑制。为了减少单独使用丙泊酚引起的不良事件，需复合使用阿片类镇痛药或肌松药，但肌松药会增加反流误吸风险，而阿片类药物会增加呼吸抑制发生率。

临床上阿片类药物复合丙泊酚是置入喉罩常用的麻醉方法，可提供完善的置入条件，且血流动力学较稳定[3,6]。有研究[7]表明，右美托咪定通过抑制交感神经末梢释放去甲肾上腺素，来抑制喉罩置入的应激反应，从而维持呼吸、循环稳定，提供满意的喉罩置入条件。右美托咪定作为全麻辅助用药，可以降低喉罩置入反应，减少全麻药用量[8，9]。本研究结果显示，A组喉罩置入前下颌松弛度优于B组，可能是由于芬太尼引起的肌肉僵硬导致的。本研究结果显示，两组均成功置入喉罩，喉罩置入时呛咳及肢体运动评分情况相同，喉罩置入后呼吸暂停发生率B组高于A组。可能原因是芬太尼为阿片类药物激动中枢神经U受体，除产生镇痛作用外还可导致中枢性呼吸抑制，从而影响肺功能残气量和潮气量；右美托咪定则无明显呼吸抑制作用。

血流动力学方面，两组喉罩置入中和喉罩置入后各时间点MAP和HR较喉罩置入前都有所下降，但仍在正常范围内。右美托咪定对循环系统具有双向调节作用，首先可以导致血管收缩引起心率下降和血压升高，主要是由于激动血管平滑肌α2肾上腺素受体引起，然后导致血压下降，主要是由于抗交感作用引起血管舒张导致。在临床使用右美托咪定，需警惕心血管不良事件发生，尤其避免应用于病窦综合征、严重房室传导阻滞等心律失常患者。右美托咪定对血流动力学的影响，主要取决于给药剂量及速率。本研究结果显示，喉罩置入过程中及置入后A组RR较B组升高。这与Bindu等[10]研究结果相似。右美托咪定诱导的镇静催眠与生理睡眠S2期属相似状态，涉及蓝斑核介导的内源性催眠通路，右美托咪定有助于增强睡眠有效性、改善睡眠模式，而自然睡眠引导自主呼吸的调节[11,12]，这也表明其镇静催眠与生理睡眠近似，因此对呼吸没有明显抑制作用。芬太尼为阿片受体激动剂，主要激动μ受体，发挥其镇痛作用的同时往往引起显著的呼吸动力减弱，主要表现为呼吸频率减慢甚至呼吸暂停，与本研究结果相似。

本研究不足之处是且未设单独使用丙泊酚置入喉罩的患者作为对照组。因为单独使用丙泊酚抑制喉罩置入反应效果不佳，且用量过大易引起过度镇静和血流动力学不稳定。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2016.47.022

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B

1002-266X(2016)47-0072-03

2016-07-30)