基于数据挖掘技术的重症肌无力疾病五脏相关性研究

2016-02-07饶媛岳明明刘小斌

新中医 2016年12期

关键词：无力肌无力五脏

饶媛，岳明明，刘小斌

1.广州中医药大学，广东广州 510006；2.新疆医科大学附属中医院，新疆乌鲁木齐 830000

基于数据挖掘技术的重症肌无力疾病五脏相关性研究

饶媛1，岳明明2，刘小斌1

1.广州中医药大学，广东广州 510006；2.新疆医科大学附属中医院，新疆乌鲁木齐 830000

目的：探讨重症肌无力病变过程中五脏的病变规律及西医Osserman分型与五脏病变的相关性。方法：制定重症肌无力疾病五脏相关临床信息采集表，收集四诊信息，确定重症肌无力临床症状五脏辨证归属，建立重症肌无力医案数据库，运用SQL Server数据挖掘软件，采用贝叶斯算法进行数据分析。结果：重症肌无力Ⅰ型以脾受累为主，可累及肝；Ⅱ-A型以脾受累为主，可累及肾；Ⅱ-B型以脾肾受累为主，可累及肺；Ⅲ型以脾肺肾受累为主，可累及心；Ⅳ型以脾肺肾受累为主，可累及心。结论：重症肌无力以脾病为主，脾病可以传及四脏；同样，四脏有病亦可传及脾脏，从而形成多脏同病的局面，其五脏相关病机模式有脾肝同病、脾肾同病、脾肾肝同病、脾肾肺同病、脾肾肺心同病、脾肾肺心肝同病；临床上病情越重，涉及病变的脏腑越多。

重症肌无力；五脏相关；数据挖掘

重症肌无力是一种神经-肌肉接头传递障碍的自身免疫性疾病，主要临床特征为受累骨骼肌极易疲劳，短期收缩后肌力减退明显，休息和使用抗胆碱酯酶药物治疗后肌力可部分和暂时恢复。全身骨骼肌均可受累，严重者可因呼吸肌受累而致呼吸困难[1]。目前西医对重症肌无力的治疗一般包括胆碱酯酶抑制剂、免疫抑制剂、血浆置换、胸腺切除等方法，本病病情容易反复，迁延不愈，对患者生活造成极大影响并带来沉重经济负担。中医根据本病临床症状特点，将其归属“痿证”“睑废”等范畴。有报道显示，中医药治疗重症肌无力在缓解临床症状、减少病情反复、减轻药物毒副作用、改善生活质量以及危象抢救等方面都显示了其独特的治疗优势[2～3]。本文应用数据挖掘技术探讨了重症肌无力病变过程中五脏的病变规律及西医Osserman分型与五脏病变的相关性，结果报道如下。

1 病例数据采集

1.1 资料来源研究病例全部来源于广州中医药大学第一附属医院2006年7月—2010年1月的住院及门诊的重症肌无力患者，共447例。其中男193例，女254例；年龄在1～86岁。

1.2 诊断标准重症肌无力诊断及改良Osserman分型标准参照《实用内科学》[1]、《中华内科学》[4]，其中Ⅰ型眼肌型78例、Ⅱ-A型轻度全身型101例、Ⅱ-B型中度全身型228例、Ⅲ型重度激进型17例、Ⅳ型迟发重症型21例、V型伴肌肉萎缩型2例。

1.3 调研方法制定“重症肌无力疾病五脏相关临床信息采集表”，收集临床四诊及用药信息，参照《实用中医诊断学》[5]、《中医证候诊断治疗学》[6]、《中医症状鉴别诊断学》[7]，确定重症肌无力临床症状五脏辨证归属。

1.3.1 脾胃系症状眼睑下垂、眼睑疲劳、四肢无力、肌肉痿软、倦怠、肢体困重、少气懒言、面色萎黄、纳差、嗳气、恶心、呕吐、呃逆、流涎、脘痞、腹胀、腹痛、胃痛、胃胀、便溏、泄泻、肠鸣、矢气频作、便血、脱肛、便秘、水肿。

1.3.2 肾膀胱系症状呼吸困难、咀嚼无力吞咽困难、饮水反呛、颈软无力、膝软无力、腰酸、腰痛、耳鸣、耳聋、阳痿、遗精、早泄、消渴、淋浊、癃闭、失禁、骨痛、脱发、遗尿、夜尿频。

1.3.3 肝胆系症状复视、斜视、眼球活动受限、视物模糊、眼干涩、眩晕、头痛、抽搐、烦燥易怒、善太息、胁胀、胁痛、黄疸、中风、麻木、震颤、口苦、囊缩、积聚、昏厥。

1.3.4 心小肠系症状心悸、失眠、心痛、怔忡、胸闷、胸痛、易惊、失眠、多梦、健忘、汗多、昏迷、癫狂、舌疮、舌謇、尿痛。

1.3.5 肺大肠系症状构音不清、呼吸困难、咳嗽、咯痰、咯血、喘促、哮证、胸痛、肺痈、肺痨、肺胀、失音、气短、衄血、痢疾、痔疮、发热、咽痛、言语低嘶。

2 研究方法

2.1 建立数据库将调查表中的采集资料，进行数据录入，采用EXCEL2003为平台，构建重症肌无力医案数据库。

2.2 数据预处理根据数据挖掘和统计分析对数据的要求，将数据库中的症状、并发症等字段采用二值量化处理，分别赋值为1和0，出现即为1，没有出现即为0。重症肌无力临床分型则按不同类型分别以数字1～6表示，即眼肌型(Ⅰ型)为1，轻度全身型(Ⅱ-A型)为2，中度全身型(Ⅱ-B型)为3，重度激进型(Ⅲ型)为4，迟发重症型(Ⅳ型)为5，伴肌肉萎缩型(V型)为6。

2.3 数据分析方法

2.3.1 稳健回归法采用KXEN数据挖掘软件，运用稳健回归法，挖掘分析重症肌无力临床症状及五脏病变重要性。

2.3.2 贝叶斯算法运用SQL Server数据挖掘软件，采用贝叶斯算法，寻求各临床分型五脏相关性，因V型(伴肌肉萎缩型)重症肌无力病例仅有2例，样本数太少，故未将其纳入挖掘范围。

3 数据挖掘结果与分析

3.1 稳健回归法如图1所示，在重症肌无力疾病中，症状重要性排序为：咀嚼无力吞咽困难、肢体无力、流涎、呼吸无力、构音不清、眼睑下垂、咳嗽、倦怠、饮水反呛、便溏、视物模糊、颈软无力、肢体困重、表情淡漠、肠鸣、胸闷。提示咀嚼无力吞咽困难较其它症状相比，对于重症肌无力最为重要。

图1 稳健回归法结果示意图

这些症状与临床常见症状基本相符。咀嚼无力吞咽困难乃重症肌无力患者乙酰胆碱受体抗体累及延髓肌而出现的症状，是Ⅱ-A型与中度全身型(Ⅱ-B型)重要鉴别要点，也是判断临床是否需要使用糖皮质激素如强的松的指征。本组病例中重症肌无力危象患者在发生危象前分型以Ⅱ-B型为主，报道也显示严重延髓肌麻痹可能是危象的早期表现或促发因素[8]，故咀嚼无力吞咽困难可以作为重症肌无力疾病中病情轻重判断的重要因素，对于出现该症状患者，临床应加强观察，防止病情加重或危象发生。

因脾脏受累在447例病例中全部出现，不具有挖掘意义，为免影响挖掘结果，故在挖掘时将脾先剔除。在重症肌无力疾病中，涉及五脏病变重要性排序为：肾、肺、心，肝未能在挖掘系统重要性出现，考虑系统认为其重要性偏低，提示重症肌无力与五脏病变关系，除脾外，当与肾、肺最为密切。

3.2 贝叶斯算法挖掘结果如表1所示，表中“倾向于”列代表临床类型，“列”指影响因素，“值”一列赋值1代表该因素出现，0代表该因素未出现，“相对影响”指影响强度，反映该因素对临床分型诊断的贡献度。表中反映了不同临床分型重症肌无力疾病的五脏病变规律。同样，因脾脏受累在447例病案中全部出现，不具有挖掘意义，为免影响挖掘结果，故在挖掘时将脾脏先剔除。除脾外，各临床类型重症肌无力主要病变脏腑如下：①Ⅰ型：主要因素：未累及肾；次要因素：未累及肺、心。②Ⅱ-A型：主要因素：未累及肺；次要因素：未累及肾。③Ⅱ-B型：主要因素：累及肾；次要因素：累及肺。④Ⅲ型：主要因素：累及肺；次要因素：累及肾、心。⑤Ⅳ型：主要因素：累及肺；次要因素：累及肾、心。研究结果显示，Ⅰ型以脾受累为主，可累及肝；Ⅱ-A型以脾受累为主，可累及肾；Ⅱ-B型以脾肾受累为主，可累及肺；Ⅲ型以脾肺肾受累为主，可累及心；Ⅳ型以脾肺肾受累为主，可累及心。另外，结合临床专业知识，可以发现这与重症肌无力各临床分型受累肌群基本相符。

表1 各临床分型重症肌无力关键脏腑表

4 讨论

改良Osserman分型法是基于患者受累肌群不同将重症肌无力进行临床分型，可以反映临床病情严重程度。重症肌无力由轻到重分别累及眼外肌、四肢肌群、球部肌群和呼吸肌。Ⅰ型主要为单纯眼肌受累，不累及其他肌群，表现为眼睑下垂、复视、斜视等症，故以脾受累为主，可累及肝，不累及肾。Ⅱ型主要为四肢肌群受累，常伴眼肌受累，和/或伴有球部表现，但尚无呼吸肌麻痹，故以脾、肾受累为主。其中Ⅱ-A型肢体受累轻，一般无咀嚼无力吞咽困难、构音不清等球部表现，无呼吸肌受累表现，故不累及肺。Ⅱ-B型四肢受累较重，常伴咀嚼无力吞咽困难、构音不清等症，故以脾、肾受累为主，可及肺。Ⅲ型和Ⅳ型均有呼吸肌受累，病情危重，极易发生危象，以脾、肺、肾受累为主，也可累及心。

重症肌无力Ⅰ型患者最轻，Ⅱ-A型次之，Ⅱ-B型较重，Ⅲ型、Ⅳ型最重。综合上述结果表明病情越轻，涉及脏腑越少，而病情越重，证候表现越复杂，涉及病变的脏腑越多。这与邓铁涛教授总结的重症肌无力基本病机“脾胃虚损，五脏相关”相符，表明邓铁涛教授五脏相关理论对重症肌无力诊治具有临床指导意义。

重症肌无力以脾脏受累为主，与肾、肺密切相关，也可累及心、肝。重症肌无力以脾病为主，脾病可以传及四脏。同样，四脏有病亦可传及脾脏，从而形成多脏同病的局面，其五脏相关病机模式包括如下几个方面。

4.1 脾肝同病重症肌无力Ⅰ型单纯眼肌受累，证见眼睑下垂，或复视、或斜视、或眼球活动受限，或眼睑闭合不全，病位主要在脾、肝。上睑部位属脾，肝开窍于目，脾为生血之源，肝为藏血之脏，肝藏血赖脾之生化以供养，使肝有所藏，脾运化赖肝之疏泄以畅通。脾气既虚，气血津液生成受阻，不能滋养资助肝气肝血，肝无所藏，则可见肝血虚。肝血虚致肝气虚，肝气不足则肝之升发不及，疏泄失常，复又影响脾胃，形成恶性循环。

4.2 脾肾同病重症肌无力Ⅱ-A型、Ⅱ-B型，躯干四肢无力，颈软无力，眼睑疲劳，身体倦怠，呼吸气短，咀嚼吞咽无力甚至困难，病位以脾肾为主。脾为后天之本，肾为先天之本。肾主藏精，赖脾运化水谷精微的滋养；脾主运化，须借助于肾阳的温煦。此谓后天养先天，先天生后天。若后天脾失健运，谷精不化，不能输精于肾，则肾失所养而精亏。若先天肾精亏虚，脾失其温，则后天之精不生。脾肾两虚，气血化生不足，肌肉失养，而致肌痿无力。脾肾两虚，阳气衰微，而见下利清谷、四肢失煦，疲乏无力。肾主骨髓，脑为髓海，延髓支配肌肉受累，需要补益脾肾。

4.3 脾肾肝同病重症肌无力常伴有甲状腺疾病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮和多发性肌炎等自身免疫性疾病。颈部甲状腺位置足厥阴肝经脉所过，肝主疏泄，郁结则成瘿气。重症肌无力病情反复、病程长常使患者精神抑郁，其病位在肝。免疫性疾病与肾关系密切。肝主疏泄，脾主运化，思虑伤脾，脾气虚弱，运化失常，则气机壅滞。情志不遂，肝失疏泄，气机不畅，进而乘克脾土，脾失健运，可见肝脾不和。肝藏血，肾藏精，精能生血，血能化精，精血互生互化，称为精血同源。若久病营阴内耗，肝阴不足，下及肾阴，即血不化精而使肾阴亏虚。或肾精亏损，精不生血，水不涵木，亦使肝阴不足，终成肝肾阴虚。肝血不足，肾精亏损，血不养筋，则宗筋弛纵而不能耐劳。

4.4 脾肾肺同病重症肌无力Ⅲ型又名重度激进型，起病急，以出现呼吸无力为主要诊断指标，其次伴有咀嚼吞咽无力、喘促等症，常合并肺部感染，重症肌无力胸腺异常或纵膈肿瘤、容易感染(或感冒)，病位以脾、肺、肾三脏为主。肺主气司呼吸，肾主水主纳气。若肺气虚累及肾，或肾虚失摄纳，气浮于上，皆能影响肺肾功能，而致肺不主气；肾不纳气，呼吸无根，而见呼吸无力。肾藏真阴，肾病日久及于肺，或肺阴久亏及肾，肺肾阴衰，则见潮热盗汗、腰膝酸软。脾肺同属太阴，主行于人身胸腹，两经密切相连，经气相通，气血相贯。谷气生于脾，清气摄于肺，两脏协调，共同化生宗气，为后天之气的源泉。若脾虚失运，生化之源不足，不能上滋于肺，以致肺气虚弱；或肺气虚弱，宣降失常，吸入清气不足，脾失清气滋养和鼓动，久之脾气亦虚。故可见纳食不化、腹胀便溏、咳嗽喘促、少气懒言等症状。

4.5 脾肾肺心同病重症肌无力Ⅳ型又名迟发重症型，病情日渐加重，病程较长，呼吸气短，心慌心悸，咀嚼吞咽无力、咯痰、流涎、构音不清，发展成为危象，此时病位在脾、肺、肾、心。心主血，脾统血，主运化与升清，为气血生化之源，二者在血液的生成与运化方面关系至为密切，脾胃化源充足，则脾气充实，元气充沛，营行脉中，能滋养资助心血，心血充则心有所主，神有所安，母子安和而不病。若思伤脾，健运失职，水谷精微不能化生营血，可致心血亏虚。血为气母，心血亏虚，不能滋养于脾，则出现呼吸肌、骨骼肌、吞咽肌无力。心为肺之邻，心主血脉，肺主气而朝百脉，这种血行与呼吸之间的关系实际上体现气与血的关系。气为血帅，血为气母，心肺气旺，则气血充足。若肺气虚弱，宗气生成不足，不能贯心脉助心，或心气亏虚，心血不养，运气无力，肺气亦虚，心肺气虚，则可见心悸气短，咳喘乏力。

4.6 脾肾肺心肝同病重症肌无力危象发生，机体不能维持正常通气和吞咽功能，症见胸闷气憋、咯痰无力、呼吸困难、吞咽困难、全身四肢无力，甚者汗出淋漓、脉微欲绝、气息将停，乃大气下陷病症。元气以三焦为通道，流布到全身，内而五脏六腑，外而肌肤腠理，无所不至。经下焦(肝肾)过中焦(脾胃)受纳脾胃吸收转输的水谷之精气，行于上焦(心肺)加之肺吸入的清气积于胸中即为宗气(大气)，宗气灌注于心肺，行使走息道司呼吸的功能。若“大气一衰，则出入废，升降息”，出现呼吸困难等症状。气出于肺然而根于肾，故肾为呼吸之本、生命之根。肾虚则气不归根，气短不足以息。脾肾亏虚，脾虚则聚湿生痰、肾虚则水泛为痰，壅阻于肺而失于宣肃导致痰涎壅盛、甚不得卧。脾气虚不能滋养于心，久致心气不足、心液外泄，脉微欲绝。心肺受累，气海空虚则气憋窘迫、气脱而喘汗。肺肾同源，肾阴肾阳虚损，不能上济心肺，出现呼吸困难、吞咽困难，是呼吸机、装置胃管重要原因。

本文研究从实际病例数据，利用数据挖掘技术，可以得出一定规律，在重症肌无力发病中，病情越轻，涉及脏腑越少；而病情越重，证候表现越复杂，涉及病变的脏腑越多。临床根据病情轻重，可表现为脾肝同病、脾肾同病、脾肾肝同病、脾肾肺同病、脾肾肺心同病、脾肾肺心肝同病。这与邓铁涛教授总结的重症肌无力基本病机“脾胃虚损，五脏相关”相符，表明邓铁涛教授五脏相关理论对重症肌无力诊治具有临床指导意义。

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（责任编辑：冯天保）

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0256-7415（2016）12-0165-04

10.13457/j.cnki.jncm.2016.12.070