药物流产后阴道出血的超声分型探讨

王景蕾，韩慧英，李剑戈

东营市人民医院 超声科，山东 东营257091

药物流产后阴道出血的超声分型探讨

王景蕾，韩慧英，李剑戈

东营市人民医院 超声科，山东 东营257091

目的探讨药物流产后阴道出血的超声表现特点。方法300例药物流产后阴道出血病例，经腹及经阴彩色多普勒超声检查，根据子宫的大小、形态、肌层回声、子宫肌层血流、附件区情况、宫内回声、内膜回声、内膜厚度、内膜界限、宫内团块的大小、团块与周围正常组织的界限、团块的回声、团块内部及周边组织的血流分布及频谱特点等分型。结果药流后阴道出血病例超声表现可分为5型：宫缩乏力型、单纯宫内残留型、宫内残留伴感染型、残留物机化型及内膜修复障碍型。结论药流后阴道出血超声表现分型，有利于超声描述和临床医生辨证施治。

超声检查；药物流产；中成药选择 ；阴道出血

药物流产具有简便、安全、有效的优点，传统的药物流产辅助治疗方法是在药流术后常规服用具有活血祛於、养血止血功能的新生化剂。临床研究显示具有一定的作用，但存在用药者的个体差异、流产后流血时间长等问题，实际治疗当中仍然存在一部分阴道流血患者治疗效果不明显，不得不再次采用清宫手术。药流后阴道流血具有多种辨证分型，并非都是生化汤类中成药的有效适应症，不同的病因和病理状态存在不同的辨证分型，在超声检查常表现为不同的超声图像类型，应辨证施治。通过对气血两虚型、胞宫湿热型、瘀血阻滞型、瘀热互结型等不同中医辨证分型的药物流产后阴道流血时间过长病例的超声图像分析研究，结合病理结果对比，可总结出具有辨证分型基础的超声图像特征[1]。本研究依据宫体大小恢复、有无宫内残留物、残留物回声、残留物内血流、有无盆腔感染表现等特征为依据，结合中医辨证，分析总结药流后阴道流血超声图像特点，归纳出超声分型共5型，包括宫缩乏力型、单纯宫内残留型、宫内残留伴感染型、残留物机化型、内膜修复障碍型，以期为中成药的选择提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取300例我院门诊于2012年1月～2013年12月期间治疗的药物流产后流血时间大于14天的患者，年龄20～37岁。药流时停经时间≤49天，超声显示孕囊直径不大于2.5 cm，均使用米非司酮及米索前列醇药流。

1.2 方法

检查仪器使用GE LOGIQ7型彩色多普勒超声诊断仪，经腹凸阵探头频率为3.5～5.0 MHz，经阴道探头频率为8.0 MHz。首先膀胱充盈状态经腹检查子宫附件及盆腔，再排尿后进行经阴道超声检查。详细观察并记录宫体的大小、形态、肌层结构回声及血流分布，宫内蜕膜厚度、边界、回声情况，宫内异常团块的大小、形态、界限及内部血流分布和频谱特点，团块临近肌层的血流分布，附件区有无包块及积液，卵巢大小形态等。

2 结果

宫缩乏力型表现者142例，超声表现为子宫较流产前无明显缩小，肌层回声疏松不均质，肌层内血流无明显变化，宫内可有液性回声，宫内可有低回声团块或高低混杂性团块，团块内无血流信号。连续观察宫内异常回声可有移动，但移动缓慢，呈现宫缩乏力的超声征象。具体超声表现，见图1。

图1 宫缩乏力型超声表现

单纯宫内残留型者101例，子宫大小较流产时有恢复，但恢复缓慢，肌层回声尚均匀，内血流分布正常，宫内可见低回声、高回声或混杂回声团块，团块与一侧内膜及肌层界限不清，团块内可见点条状血流，其一侧肌层及内膜内可见血流汇聚，呈低阻血流频谱，团块上方宫腔可有液性回声积聚。具体超声表现，见图2。

图2 单纯宫内残留型超声表现

宫内残留伴感染型11例，子宫明显增大，肌层回声减低，内血流增多，宫内可见团状回声，一般呈强回声或高低混杂回声，团块内血流丰富，其周边肌层血流增多，附件区可有卵巢增大、炎性包块、盆腔积液等炎性征象。具体超声表现，见图3。

图3 宫内残留伴感染型超声表现

残留物机化型15例，超声表现为宫内残留物回声增强，内可见点状或片状强回声光斑，内血流信号阻力指数增大，常大于0.5。具体超声表现，见图4。

图4 残留物机化型超声表现

内膜修复障碍型31例，药流后期少量出血，超声无明显阳性表现，可有宫内少许积液。具体超声表现，见图5。

图5 内膜修复障碍型超声表现

3 讨论

药物流产不良反应相对较轻，易被患者接受，然而药物流产后阴道流血时间长，平均出血时间15～18 d，甚至有些病例超过45 d，这一直困扰着医生和患者。当前研究认为，药流后阴道出血原因主要是孕囊排出后蜕膜未能完全脱落，引起出血时间延长甚至不全流产，宫缩乏力，继发宫内感染也可导致阴道出血时间延长[2]。过去西医针对本病主要用缩宫、止血、抗感染等方法促使残留物排出，减少阴道出血，但临床疗效不确定。对因不完全流产引起的出血多或出血时间长的患者采用清宫手术，虽然能有效止血，但某些患者心理上难以接受，也未体现药物流产的优势。

目前临床治疗和预防流产后阴道出血主要是加用中成药辅助治疗。尽管常规应用此类中成药，可显著提高临床药流成功率，药流后的出血量及出血时间也有较好改善，但是仍存在相当一部分病例出血量及出血时间无法很好控制。

查阅总结文献，结合多年超声检查总结，以及与妇科及中医科医生的交流，认识到药流后阴道出血原因多样，且在药流后病情发展变化具有不同的病理基础[3]。不同的病因、不同的病程、不同的病理基础，决定具有不同的辩证分型，因此常规应用生化汤类制剂不能保证一定是对症的。生化汤类制剂具有清宫止血的功效，此类中成药对内膜修复障碍、炎症感染、机化的残留组织等引起的出血疗效欠佳。不同种类的中成药，具有不同的配方原理，药理作用侧重点不同，具有不同的功效。因此明确病因，确定分型，采用适宜的药物种类决定着治疗效果。本研究主要总结药流后阴道流血超声表现分型，为合理选择中成药治疗提供参考依据。

分析宫缩乏力型病例超声影像学特点，由于子宫回缩乏力，引起子宫大小不能很好恢复，导致宫内残留血块等超声表现，属于中医分型气血两虚型，应用宫血宁胶囊类的中成药具有较好的疗效。宫血宁可以明显增强子宫平滑肌收缩，对宫缩乏力型疗效明显[4]。

分析单纯宫内残留型超声影像学特点，由于残留物的存在，超声可以显示宫内软组织团块，呈低回声、高回声或混合回声，由于残留成分多为绒毛及蜕膜，内部血流信号呈低阻型，存活的组织没有脱落，超声表现为其一侧与周围肌层相连界限不清。本型特点接近中医辨证的瘀血阻滞型，应用新生化颗粒类，具有清宫止血的功效[5]。

宫内残留伴感染型由于宫内残留物的长时间存在及病人免疫力降低等因素，造成残留伴盆腔炎表现。由于炎症的存在，子宫肌层及残留物内血流增多，残留物回声增强，盆腔内可有炎性渗出等超声表现。本型中医辨证属于瘀热互结，可采用裸花紫珠胶囊类中成药治疗，通过消炎利于减轻粘连，利于宫腔环境的改善，便于宫腔残留的排出[6]。

内膜修复障碍型的病理基础为药物流产后内膜修复缓慢，进而阴道流血时间延长，因而超声检查子宫附件区形态结构，除存在少部分宫内液性回声外无明显阳性表现。可以服用养荣胶囊类中成药制剂，利于内膜生长修复，缩短了损伤内膜的修复时间[7]。

残留物机化型病例的病理基础为宫内残留物由于存留时间长及炎症等因素造成残留物机化，宫内残留物回声明显增强，其内血流信号阻力明显增大，阻力指数一般大于0.5。应用中成药大黄蛰虫丸类制剂，去机化、减轻组织的机化粘连，便于残留组织的脱落及排出[8]。

总之，本研究回顾分析了药物流产后阴道流血的超声影像学特征，结合中医理论及病理结果，总结出具有中医辨证基础的药物流产阴道流血的超声分型，可作为药物流产中中成药合理正确选择的参考依据。

[1]王景蕾,孙兆双,任忠钦.药流后阴道出血不同辨证分型的超声表现分析[J].辽宁中医药大学学报,2013,15 (5):169-170.

[2]赵新美.药流后出血时间延长的B超观察与病理刮片对照分析[J].现代中西医结合杂志,2004,13(10):1343-1344.

[3]吴国旺,栗建辉,边怡超.超声波生物学效应及产科超声检查的安全性[J].中国医疗设备,2013,28(2):43-48.

[4]范光升,庄留琪.宫血宁胶囊治疗药物流产后阴道出血的有效性和安全性研究[J].中国妇幼保健,2010,25(35):5225-5226.

[5]董云英.新生化颗粒等药物治疗药物流产后阴道出血200例临床观察[J].中国医药指南,2015,13(5):216-217.

[6]徐晶,柳林康,杨春莲,等.米非司酮联合裸花紫珠胶囊减少药物流产后出血时间的临床观察[J].实用中西医结合临床,2013,13(8):37-38.

[7]杨金泉,何海波.黄芪的药理作用研究进展[J].医学理论与实践,2010,2(223):148-150.

[8]程亮亮.大黄虫胶囊治疗药物流产后子宫出血效果分析[J].光明中医,2013,28(12):2557-2558.

Study on the Ultrasonographic Classifcation of Vaginal Bleeding after Medical Abortion

Objective To study the ultrasonographic characteristics of vaginal bleeding after medical abortion. Methods 300 cases of vaginal bleeding after medical abortion underwent trans-abdominal and trans-vaginal color Doppler ultrasound examinations were divided into different types according to the uterine size,shape,muscle layer echoes,uterine muscle layer flow,conditions in annex areas,intrauterine echoes,endometrial echoes,endometrial thickness,endometrial boundaries,the size of the intrauterine mass,boundaries between the mass and the surrounding normal tissues,clump echoes,blood fow distribution and the spectrum characteristics of the internal mass and peripheral tissues. Results Vaginal bleeding after drug abortion could be divided into 5 types,including uterine inertia type,simple intrauterine residue type,intrauterine residue with infections,organized residue type and endometrial repair barriers. Conclusion The ultrasonographic classifcation of vaginal bleeding after medical abortion is helpful for clinicians to give ultrasonographic descriptions and dialectical therapies.

ultrasonic examination;drug abortion;selection of Chinese patent medicine;vaginal bleeding

WANG Jing-lei,HAN Hui-ying,LI Jian-ge
Department of Ultrasound,Dongying People’s Hospital,Dongying Shandong 257091,China

R197.39；R271.9

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2016.09.018

1674-1633(2016)09-0071-02

2015-10-31

2015-11-27

韩慧英，主治医师。

通讯作者邮箱：dyhanhuiying@sina.com