激素与过度通气在颅脑创伤治疗中的应用

李国天



激素与过度通气在颅脑创伤治疗中的应用

李国天

【摘要】脑创伤后使用激素减轻神经损伤、减轻脑水肿，促进神经功能恢复，但激素对降低颅内压、病死率、生存质量等指标没有作用。当使用镇静剂、肌松剂、脑脊液引流和渗透性利尿剂难以控制颅内高压、脑受压所致的脑功能障碍进行性加重时，短暂过度通气疗法可能是有益的。但颅脑创伤患者伤后激素的使用应严格掌握适应症，在没有难以控制颅内压增高的情况下，不应将长时程过度通气疗法应用于治疗重型脑创伤患者。

【关键词】激素；过度通气；颅脑创伤

1　激素在颅脑创伤治疗中的应用

对于减轻神经损伤、减轻脑水肿，促进神经功能恢复为目的使用激素时应慎重，因大多数前瞻性随机双盲多中心临床对照研究证明，激素对降低颅内压、病死率、生存质量等指标均没有作用。目前临床常用的激素为地塞米松、泼尼松龙、甲泼尼龙、氢化可的松、倍他米松等。临床使用剂量分为常规剂量和大剂量。另一个使用目的是脑创伤后一些并发症的治疗［1］。

大剂量的糖皮质激素，特别是甲泼尼龙和地塞米松能有效地减轻脑创伤后血脑屏障的破坏，继而减轻脑水肿的程度。肝功能障碍者，可的松不能有效代谢成为活性产物氢化可的松，应直接使用无需代谢的活性成分。脑损伤后血脑屏障的损害主要与下述机制有关：内皮细胞钙超载；血管活性物质的释放；氧自由基的生成；脑微循环障碍。大剂量糖皮质激素治疗指地塞米松3～5 mg/kg体重或甲泼尼龙30 mg/kg体重，可减轻内皮细胞损伤和血脑屏障通透性升高。能抑制神经创伤后细胞膜的脂质过氧化反应。稳定脑细胞膜离子通道，维持膜对Na+、Ca2+的主动转运，重建细胞内外Na+、Ca2+的正常分布［2-3］。

2　治疗方案及注意事项

脑水肿分为血管源性、细胞毒性和间质性脑水肿，而实验资料表明，糖皮质激素减轻血管源性脑水肿的效果并不理想。临床研究表明，大剂量糖皮质激素没有降低颅内压的作用。中枢神经损伤后的病理生理变化进展迅速，伤后6 h神经元及轴突发生破裂，伴有水肿、缺血和广泛神经结构的进行性变性，大多数临床研究未能证实糖皮质激素能治疗神经系统创伤后的脑水肿。糖皮质激素具有不良反应，尤其是长期应用更明显。胃肠道出血发生率较高，原有胃肠道出血或溃汤者发生率更高。颅脑创伤后ICP增高可引起神经元缺氧，高血糖引起高乳酸血症可加重神经元缺氧。氮代谢异常也将加重代谢性酸中毒，不利于神经系统和全身组织的功能恢复。免疫系统抑制，尤其是重型颅脑创伤患者感染机会增加。皮肤伤口延迟愈合，全身感染发生率增加［4］。

下丘脑-垂体区损伤或手术等的刺激使渗透压调节中枢功能紊乱，ADH的分泌失去控制，持续不断地分泌，导致肾小管加强了对水分的重吸收，细胞外液容量增加，引起稀释性低钠血症。由于细胞外容量增加，使醛固酮的分泌受到抑制，肾小管对钠的重吸收减少，尿中排钠增多，更加重细胞外液的低钠。由于水分不能排除体外，进入细胞内引起脑水肿，进一步加重下丘脑的损害，形成恶性循环。尿崩症在头部创伤中的发生率不高，其机制完全不同于SIADHS，可能是由于直接创伤或继发性脑水肿影响到垂体-下丘脑轴，ADH的分泌不能适应机体体液渗透压的升高［5］。

3　小结

综上所述，糖皮质激素在急性颅脑创伤中的作用仍有相当大的不确定性，即不能排除有益作用也不能排除有害作用。颅脑创伤患者伤后激素的使用应严格掌握适应症，不宜常规使用糖皮质激素，更不应该使用大剂量的超大剂量糖皮质激素［6］。

4　过度通气在颅脑创伤治疗中的方法及应用

强制性过度通气是处理严重TBI患者伤后颅内高压的基本方法，因为它会使ICP迅速下降。过度通气是通过引起脑血管收缩和CBF减少来降低ICP。CBF在伤后最初24 h内最低，并在随后3 d中逐渐增加，除难以控制性颅内高压死亡患者外。典型重型颅脑创伤患者的CBF在伤后最初8 h内＜30 ml/（100 g•min），且在伤后最初4 h内可能＜20 ml/（100 g•min）。严重TBI时，CBF在硬膜下血肿、弥散性损伤和低血压患者中最低，在硬膜外血肿或CT扫描正常的患者最高。在伤后最初24 h内CBF和格拉斯哥评分或预后有直接的相关。CBF与ICP变化并不始终呈平行关系，在某些病例中，CBF升高会引起ICP降低［7］。

过度通气在减少CBF降低ICP的同时，有引起脑缺血损害的危险，尤其是在伤后24 h内或过分运用过度通气的情况下。这个问题涉及到颅脑创伤后CBF和脑代谢水平的改变。脑缺血损害取决于CBF和脑代谢水平之间的平衡，当CBF降低不能满足脑组织的代谢需求时，即发生脑缺血性损害。如果在重型TBI后业已存在脑组织的缺血，过度通气无疑会加重这一病理过程［7］。

过度通气能有效降低ICP的前提是脑血管具有对CO2的反应性。尽管在部分重型TBI终末期的患者，脑血管丧失了对CO2的反应，但在多数情况下，这一反应性仍然存在。由于ICP的波动性，在颅脑创伤的患者，ICP会出现短暂的自发性增高，或者由于各种刺激因素如吸痰、体位变动等骤然增高。虽然这种一过性的变化历时不过数分钟，但可导致脑灌注压得急剧下降。在这种情况下，可短时应用过度通气，有利于缓解ICP增高。在一过性因素消除后，即可停止过度通气。这种短时过度通气的应用尚不致引起脑脊液中HCO3-的变化，故不存在ICP的反跳现象［7］。

5　治疗方案及注意事项

利用过度通气控制ICP的患者多处于昏迷状态，需要气管插管维持呼吸道的通畅，同时也有利于机械辅助过度通气的应用。气管插管可引起血压和ICP的急剧增高，诱发脑疝形成，故插管前需静脉用药，如硫喷妥钠、利多卡因或依托咪酯能缓解ICP的增高。过度通气的终止对ICP的影响取决于两个因素，即过度通气时间的长短和当时颅内容物的顺应性。短暂使用过度通气的患者，在ICP得到控制后便可终止，不必担心ICP的反弹。而对于较长时间应用过度通气的患者，过度通气的终止应在ICP变化的监测下，遵循个体化原则。开始时，可试行将呼吸频率减少1～2次，在有些患者即可见到ICP立即升高，如果升高不显著，维持该频率直到CSF经重新调节适应后ICP回降，再依据这样的变化规律进行以后的调整；如果ICP在呼吸频率降低1～2次后升高，说明此时炉内的顺应性很差，需综合采用其他降低ICP的措施后，才可能安全地终止过度通气［8］。

6　小结

长时程过度通气疗法应被禁止用于重型TBI后早期5 d，特别是最初24 h。重型TBI患者的CBF监测证明伤后早期脑血流降低。过度通气能进一步降低CBF，但并不肯定能降低ICP，且可能造成脑血管自主调节功能丧失。在严重TBI患者，脑血管队低碳酸血的反应降低，且灌注压下降。虽然尚未确立发生不可逆脑缺血的CBF水平，但在TBI后死亡患者中90%被证明有缺血性细胞损害改变［8］。

参考文献

［1］ 张天锡． 神经外科基础与临床［M］． 上海: 百家出版社，1991：14-20．

［2］ 江基尧． 第三届国际脑组织氧及代谢学术会议纪要［J］． 中华神经外科杂志，1999，15（5）: 325-326．

［3］ 周良辅． 类固醇激素治疗脑外伤的近代观点［J］． 中华外科杂志，1989，27（7）: 441-442．

［4］ 江基尧． 现代颅脑创伤学［M］． 上海: 第二军医大学出版社，1999：124-196．

［5］ 朱诚，袁绍纪． 大剂量地塞米松在防治重型颅脑伤术后脑水肿的疗效评价［J］． 中华创伤杂志，1992，8（2）: 65-67．

［6］ 信照亮，吕健． 局部应用地塞米松对创伤性脑水肿及血脑屏障通透性的影响［J］． 中华实验外科杂志，1997，14（6）: 355-356．

［7］ Becker DP，Miller JD，Ward JD，et al． The outcome from severe head injury with early diag-nosis and intensive management［J］． J Neurosurq，1977，47（4）: 491-502．

［8］ Yundt KD，Dirinqer MN． The use of hyperventilation and its impact on cerebral ischemia in the treatment of traumatic brain injury［J］．Crit Care Clin，1997，13（1）: 163-184．

The Application of Hormonal and Hyperventilation in Treatment With Craniocerebral Trauma

LI GuotianDepartment of Neurosurgery，Hospital of Yanji City，Yanji 133000，China

【Abstract】

Hormonal in treatment of craniocerebral trauma can lessen nerve injury，lessen brain edema，advance nerve functional rehabilitation，in down ICP，fatality rate，life quality don’t have effect． The hyperventilation have effect of progressive brain disorder for severe intracranial hypertension and brain compression with calmative，muscle relaxant，drainage of cerebrospinal fluid and osmotic diuretics．

Severity handling the indication of hormonal in patient with craniocerebral trauma，hyperventilation can not in treatment patient of craniocerebral trauma in intracranial hypertension can be control．

【Key words】Hormonal，Hyperventilation，Craniocerebral trauma

doi:10．3969/j．issn．1674-9316．2016．01．066

【中图分类号】R971

【文献标识码】A

【文章编号】1674-9316（2016）01-0091-002

作者单位：133000 吉林省延吉市医院神经外科