无创经皮组织氧分压和二氧化碳分压监测在重症感染性休克患者预后评估中的临床应用价值

孙乐瑾 朱 永 王华杰

(海南省人民医院重症医学科，海南 海口 570311)

无创经皮组织氧分压和二氧化碳分压监测在重症感染性休克患者预后评估中的临床应用价值

孙乐瑾 朱 永 王华杰

(海南省人民医院重症医学科，海南 海口 570311)

R56 〔摘 要〕目的探讨无创经皮组织氧分压(tcpO2)和二氧化碳分压(tcpCO2)监测在重症感染性休克患者预后评估中的临床应用价值。方法 67例重症感染性休克患者为病例组，对诊断2、24 h的动脉血氧分压(PaO2)、动脉二氧化碳分压(PaCO2)、tcpO2、tcpCO2、动脉血乳酸等动态监测，同时计算氧偏移度和二氧化碳偏移度。随机抽取30例治愈即将出院患者为对照组，比较两组的相关指标。根据28 d后的预后情况将病例组分为存活组(n=51)和死亡组(n=16)，与对照组比较诊断2 h二氧化碳偏移度、动脉血乳酸水平。结果 病例组诊断2 h的tcpO2水平低于对照组，tcpCO2、氧偏移度、二氧化碳偏移度以及动脉血乳酸水平均高于对照组(P<0.05)，两组PaO2、PaCO2水平比较无统计学差异(P>0.05)。存活组tcpCO2、二氧化碳偏移度、动脉血乳酸水平高于对照组而低于死亡组(P<0.05)，存活组与死亡组tcpO2、氧偏移度无统计学差异(P>0.05)。经Spearson积矩相关分析，诊断2 h、24 h二氧化碳偏移度与动脉血乳酸之间均呈正相关(r=0.491、0.433，均P<0.05)。同一时间的评估指标中，二氧化碳偏移度的ROC曲线面积均大于动脉血乳酸，诊断2 h、24 h二氧化碳偏移度、动脉血乳酸的ROC曲线面积分别为0.891、0.762、0.915、0.811。结论 二氧化碳偏移度与重症感染性休克患者微循环密切相关，并且早期监测二氧化碳偏移度有助于早期评估患者的预后，临床有重要的参考价值。

经皮组织氧分压；经皮组织二氧化碳分压；重症感染性休克

脓毒症是由病原微生物浸入宿主，并与机体的免疫系统以及炎症反应等相互作用后所致的全身炎性反应综合征，病理生理学改变主要表现为微循环障碍〔1〕。重症感染性休克是临床极为严重的疾病，是脓毒症发展最严重的类型，常可导致多种器官发生功能性障碍，预后差，病死率可高达50%〔2〕。临床常采用急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACH Ⅱ)评估重症感染性休克的严重程度，但不是特异性的评估指标，尤其不能有效评估微循环障碍〔3〕。动脉血乳酸可作为评估微循环障碍的间接指标，而脓毒症早期即可出现如胃肠道和皮肤等器官的缺氧，乳酸的升高相对滞后，因此灵敏度相对较低〔4〕。经皮组织氧分压(tcpO2)和经皮组织二氧化碳分压(tcpCO2)可早期发现机体组织中细胞的缺氧状态和二氧化碳潴留程度，可用于评判微循环情况〔5〕。本研究通过动态监测重症感染性休克患者动脉血乳酸、tcpO2、tcpCO2等指标，旨在探讨将其用于评估感染性休克患者预后的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年8月至2016年8月我院ICU病房收治的重症感染性休克患者为病例组，纳入标准：①符合2001年国际脓毒症会议制定的关于重症感染性休克的诊断标准〔6〕；②重症感染性休克的临床表现主要有体温无明显升高或者骤升，心律不齐，精神萎靡，嗜睡，皮肤呈淤血或者花纹色，常伴有肝脾肿大；③患者家属签署知情同意书；④获得医院伦理委员会的通过。排除标准：①孕产妇及哺乳期的妇女；②心功能不全者；③肝、肾功能障碍者；④合并有低血容量性休克、心源性休克以及过敏性休克等；⑤既往有严重的慢性疾病史者；⑥合并有其他可能影响本研究结果的感染性疾病。共纳入符合要求的患者67例，男39例，女28例；年龄39～78〔平均(61.34±15.78)〕岁；APACHEⅡ 15～26分，平均(16.8±5.7)分；感染部位：腹部29例，肺部31例，血流感染5例，泌尿系统2例。并于同期随机抽取30例年龄、性别等与病例组近似，且生命体征平稳的即将治愈出院患者为对照组，男18例，女12例，年龄45～76〔平均(62.08±12.53)〕岁。两组患者的年龄、性别比较无统计学差异(P>0.05)。根据进入ICU病房28 d后的结果将患者分为存活组和死亡组，存活组51例，男28例，女23例；年龄39～75〔平均(60.2±16.33)〕岁；APACHEⅡ 17～26分，平均(15.2±6.8)分；感染部位：腹部21例，肺部25例，血流感染3例，泌尿系统2例。死亡组16例，男11例，女5例；年龄44～78〔平均(62.75±16.12)岁；APACHEⅡ 15～25分，平均(17.9±6.4)分；感染部位：腹部8例，肺部6例，血流感染2例。存活组和死亡组的性别、年龄、APACHEⅡ评分以及感染部位比较无统计学差异(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 PaO2、PaO2、动脉血乳酸监测方法 病例组患者诊断2 h即进行ICU病房，并持续性对PaO2和PaCO2进行监测，直至监测数据趋于稳定后，采集诊断2 h和24 h的动脉血检测动脉血氧分压(PaO2)、动脉二氧化碳分压(PaCO2)和动脉血乳酸水平，检测仪器为CCX全自动血气分析仪(美国Nova Biomedical公司提供)。

1.2.2 tcpO2和tcpCO2监测方法 监测仪器为TCM4经皮氧分压/二氧化碳分压监测仪(丹麦雷度公司提供)，使用前将O2/CO2联合探测器的温度调至42℃～44℃，室温保持在22℃～25℃。监测部位取左上肢前臂的背侧，以乙醇擦拭皮肤后安装探测仪器，将导联液放入传感器并将空气排尽，连接探头与传感器，并放在机器指定部位校正，然后把传感器放在监测部位，用专用贴膜粘贴，待监测数据稳定后读取诊断2 h和24 h的tcpO2和tcpCO2。其中氧偏移度=(tcpO2-PaO2)/PaO2，二氧化碳偏移度=(tcpCO2-PaCO2)/PaCO2。

1.3 观察指标 (1)诊断2 h和24 h的PaO2和PaCO2水平，动脉血乳酸；(2)诊断2 h和24 h的tcpO2和tcpCO2；(3)进入ICU病房后28 d的预后情况，包括存活病例(存活组)和死亡病例(死亡组)。

1.4 统计学方法 应用SPSS22.0软件，定量资料采用成组t检验，方差分析，Dunnett-t检验；采用Spearman积矩相关分析诊断2 h和24 h二氧化碳偏移度与动脉血乳酸的相关性。

2 结 果

2.1 病例组诊断2 h相关指标与对照组比较 病例组诊断2 h tcpO2水平低于对照组，氧偏移度、二氧化碳偏移度以及动脉血乳酸水平均高于对照组(P<0.05)，两组的PaO2、PaCO2水平比较无统计学差异(P>0.05)。见表1。

指标病例组(n=67)对照组(n=30)t值P值PaO2(mmHg)83 26±19 3589 15±17 64-1 4290 158PaCO2(mmHg)39 01±5 5837 69±6 901 0020 320tcpO2(mmHg)47 93±12 2465 78±11 27-6 805<0 001tcpCO2(mmHg)49 05±12 6840 13±13 393 1580 002氧偏移度(%)0 48±0 120 28±0 098 152<0 001二氧化碳偏移度(%)0 36±0 190 12±0 156 114<0 001动脉血乳酸(mmol/L)3 22±0 981 34±0 739 391<0 001

2.2 存活组、死亡组诊断2 h二氧化碳偏移度、动脉血乳酸水平与对照组比较 28 d后，有51例(76.2%)患者存活，16例(23.88%)患者死亡。存活组tcpCO2、二氧化碳偏移度、动脉血乳酸水平高于对照组而低于死亡组(P<0.05)，存活组与死亡组的tcpO2、氧偏移度无统计学差异(P>0.05)；三组的PaO2、PaCO2水平比较无统计学差异(P>0.05)。见表2。

指标存活组(n=51)死亡组(n=16)对照组(n=30)F/P值PaO2(mmHg)84 57±21 0282 38±22 7389 15±17 646 038/>0 05PaCO2(mmHg)36 89±5 6239 16±6 0537 69±6 905 116/>0 05tcpO2(mmHg)45 32±11 5643 61±10 4565 78±11 276 129/>0 05tcpCO2(mmHg)47 34±11 521)2)56 82±10 3340 13±13 3910 837/0 029氧偏移度(%)0 42±0 130 46±0 110 28±0 098 226/0 039二氧化碳偏移度(%)0 21±0 091)2)0 54±0 120 12±0 1515 708/<0 001动脉血乳酸(mmol/L)2 25±0 781)2)4 16±0 631 34±0 7316 014/<0 001

与对照组比较：1)P<0.05；与死亡组比较：2)P<0.05

2.3 二氧化碳偏移度与动脉血乳酸相关性分析 诊断2 h、24 h二氧化碳偏移度与动脉血乳酸之间均呈正相关(r=0.491、0.433，均P<0.05)。

2.4 二氧化碳偏移度与动脉血乳酸评估病例组患者预后的诊断价值 见表3。同一时间的评估指标中，二氧化碳偏移度的受试者工作特征(ROC)曲线面积均大于动脉血乳酸。

表3 二氧化碳偏移度、动脉血乳酸对病例组患者预后的评估价值

指标ROC曲线面积SEP值95%CI诊断2h二氧化碳偏移度0 8910 135<0 0010 852～0 998诊断2h动脉血乳酸0 7620 160<0 050 591～0 934诊断24h二氧化碳偏移度0 9150 103<0 0010 857～1 000诊断24h动脉血乳酸0 8110 127<0 050 634～0 981诊断2hAPACHEII评分0 8760 098<0 0010 738～1 000

3 讨 论

感染性休克的并发症较多，死亡率较高，病理生理学变化主要表现在微循环的障碍和局部无氧代谢，同时伴有乳酸的形成和代谢产物的蓄积〔7〕。重症感染性休克的预后较差，而早期有效的抗感染治疗、维持组织局部的正常代谢以及改善机体的微循环障碍是提高预后的重要措施。用于评估微循环障碍的指标有消化道pH值、动脉血乳酸以及混合静脉血氧饱和度等，其中动脉血乳酸是目前临床最常用的方式〔8〕。研究显示〔9〕，重症感染性休克患者早期主要表现为组织缺氧和二氧化碳的聚集，并最终导致乳酸水平的升高和代谢产物的蓄积，而早期的微循环障碍处在代偿期阶段，在肝脏和肾脏内代谢的乳酸极易受到干扰而处于波动不稳定状态。测定动脉血气分析中的PaO2和PaCO2可用于评估机体输送氧气到组织以及排除二氧化碳的能力，而重症感染性休克患者的血气变化波动不稳定，短时间内需要多次采集动脉血进行血气分析，而这一过程对机体有创，极易再次引起感染〔10〕。tcpO2和tcpCO2监测早期开始于国外，随着技术的进步和不断完善，逐渐用于临床ICU病房。tcpO2和tcpCO2主要反映的是机体的组织灌注以及微循环情况。研究发现〔11〕，在感染性休克患者体内，随着微循环障碍的改变，氧偏移度及二氧化碳偏移度也不断发生改变，因此可间接反映机体的微循环情况。皮肤是最早出现缺氧和缺血的重要器官，因而是最早出现微循环障碍的器官，对皮肤进行监测在一定程度上可准确反映机体的微循环障碍。

本文结果显示，病例组患者诊断2 h tcpO2水平低于对照组，tcpCO2、氧偏移度、二氧化碳偏移度以及动脉血乳酸水平均高于对照组，可能是因为重症感染性休克患者的缺氧状态尚未缓解，因此tcpO2水平较低，并且微循环灌注明显减少，以致于组织局部的二氧化碳难以排出，聚集的血乳酸没有完全代谢而致tcpCO2升高，动脉血乳酸水平高。存活的重症感染性休克患者经过氧疗，对组织的缺氧情况有一定的改善，局部微循环障碍逐渐改善，清除代谢产物。同时，本文结果也提示，tcpCO2、二氧化碳偏移度、动脉血乳酸可在一定程度上反映机体的微循环情况，与有关研究结果一致〔12〕。结果进一步发现，诊断2 h、24 h二氧化碳偏移度与动脉血乳酸之间均呈正相关关系，表明二氧化碳偏移度与动脉血乳酸一样，可作为监测微循环的重要指标。二氧化碳偏移度较动脉血乳酸而言，更能较高的评估重症感染性休克的预后，临床有重要的参考价值。

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9 Wira CR，Dodge K，Sather J，etal.Meta-analysis of protocolized goal-directed hemodynamic optimization for the management of severe sepsis and septic shockin the emergency department〔J〕.West J Emerg Med，2014；15(1)：51-9.

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〔2015-12-27修回〕

(编辑 袁左鸣)

孙乐瑾(1984-)，女，硕士，主治医师，主要从事重症医学方面的研究。

R56

A

1005-9202(2016)24-6238-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.24.093