老年急性心肌梗死合并心源性休克患者经皮冠状动脉介入术后联合应用主动脉球囊反搏对术后的影响

刘学路 孟 永

(昆明医科大学第二附属医院心血管内科，云南 昆明 650101)

老年急性心肌梗死合并心源性休克患者经皮冠状动脉介入术后联合应用主动脉球囊反搏对术后的影响

刘学路 孟 永

(昆明医科大学第二附属医院心血管内科，云南 昆明 650101)

目的 探讨老年急性心肌梗死(AMI)合并心源性休克(CS)患者经皮冠状动脉介入术(PCI)后联合应用主动脉球囊反搏(IABP)对术后的影响。方法 选择50例老年AMI合并CS患者PCI后联合应用IABP患者作为观察组，另选50例老年AMI合并CS患者PCI术后未联合IABP的患者作对照组。比较IABP术前、术后不同时间点血流动力学参数、IABP患者并发症、住院死亡率、30 d死亡率及死因。结果 IABP联合PCI在治疗AMI合并CS时，IABP植入前与术后1 h及24 h收缩压(SBP)及舒张压(DBP)比较均有显著上升(P<0.05)，平均动脉压Ⅱ有统计学差异(P<0.05)；IABP植入术后患者心率(HR)降低(P<0.05)；血氧饱和度、左室射血分数比较有统计学差异(P>0.05)。需要进行机械通气是预后不良特征(P<0.05，OR=9.634,95%CI1.211～70.244)。结论 对老年AMI合并CS患者行PCI联合IABP可以有效改善患者血流动力学状态，但患者住院期间死亡率和30 d死亡率仍保持较高水平，机械通气是患者预后不良的特征性指标。

主动脉球囊反搏；经皮冠状动脉介入；急性心肌梗死；心源性休克；血流动力学

心源性休克(CS)是老年急性心肌梗死(AMI)患者的严重并发症，经皮冠状动脉介入治疗(PCI)能够开通梗死相关动脉，是目前AMI最为有效的治疗手段〔1〕。由于AMI本身的高死亡率及PCI手术风险等原因使AMI的死亡率仍然较高〔2,3〕。主动脉球囊反搏(IABP)，通过提高主动脉内舒张压，增加冠状动脉灌注，以挽救濒死心肌〔4〕。关于老年AMI合并CS患者PCI术后联合应用IABP对手术后病情的影响在国内外始终存在分歧〔5,6〕。本研究对该问题进行探讨。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2015年10月至2016年3月随机选取老年AMI合并CS患者经PCI手术联合IABP治疗的患者50例(观察组)。AMI诊断参考文献〔7〕。排除AMI外其他原因所致CS患者及有IABP置入手术禁忌证者。观察组男30例，女20例，平均年龄(76.36±8.42)岁，高脂血症者16例，糖尿病史者23例，高血压史者37例，脑卒中史者7例，外周血管病史者8例，吸烟史者31例，肾脏疾病史者12例，PCI病史者6例。另选同时期住院未行IABP的老年AMI合并CS且行PCI术后患者50例(对照组)，男28例，女22例，平均年龄(75.79±8.58)岁，高脂血症者17例，糖尿病史者22例，高血压史者35例，脑卒中史者6例，外周血管病史者7例，吸烟史者29例，肾脏疾病史者14例，PCI病史者5例。两组患者一般资料差异无统计学意义(均P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 PCI与IABP联合 全部患者在确诊AMI后即刻在无禁忌证前提下给予最优药物方案治疗，包括抗血小板药物〔阿司匹林肠溶片(100 mg/片，拜耳医药保健有限公司，产品批号BJ18586)联合氯吡格雷(商品名波立维，75 mg，法国赛诺菲圣德拉堡集团，产品批号0A009)〕以及抗凝药低分子肝素钙(合肥兆科药业有限公司，生产批号20111224)，对于左心室收缩功能障碍或心力衰竭者应用血管紧张素转化酶抑制剂依那普利 (10 mg/片，上海现代制药股份有限公司，产品批号H31021938)及给予抗心肌缺血药物〔阿替洛尔(25 mg/片，北京四环医药科技股份有限公司，产品批号10970082)〕。由经验丰富的专科医师对观察组患者实施PCI和IABP术，穿刺右侧股动脉，行冠状动脉血管造影，并对梗死相关动脉行介入手术治疗使之恢复灌注血流，记录心肌梗死部位及梗死相关动脉血管数目。观察组患者在PCI成功后即接受IABP，IABP治疗前详细询问病史，检查患者足背动脉搏动情况，然后依据患者的身高及体重情况选择30～50 ml IABP导管，经股动脉插管置入IABP导管，将球囊置于距离左锁骨下动脉下方1～2 cm的降主动脉内，IABP导管另一端连接主动脉内球囊反搏泵，使用体表心电触发模式，当心率不超过120次/min时，按1∶1触发反搏，当心率高于120次/min时，触发模式变为1∶2，24 h后再减至1∶3，逐渐撤除IABP，并根据观察组患者AMI的特点对其进行血栓抽吸、经冠状动脉内或外周静脉给予替罗非班等处理。

1.2.2 观察指标 一般资料包括：患者性别、年龄，有无高脂血症、糖尿病、高血压、脑卒中、外周血管病、吸烟、肾脏疾病及PCI病史。专科资料包括：①梗死相关血管情况、罪犯血管开通情况及开通的时机。②IABP安装的时机、时长、IABP置入前、置入后1 h及24 h的血流动力学参数，包括收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SaO2)、左室射血分数(LVEF)、IABP的相关并发症及患者预后转归资料，包括院内死亡人数、30 d死亡人数及其死亡原因。

1.3 统计学方法 采用SPSS19.0软件进行t、χ2检验及多元Logistic回归分析。

2 结 果

2.1 两组患者AMI部位比较 观察组前壁梗死者39例，其中广泛前壁者14例，梗死累及单个部位者33例。对照组前壁梗死者37例，其中广泛前壁者13例，梗死累及单个部位者31例。两组患者梗死部位无统计学差异(P>0.05)。

2.2 IABP应用对患者血流动力学参数的影响 IABP植入术前患者SBP(86.2±19.3)mmHg，术后1 h升至(96.4±18.6)mmHg，术后24 h仍保持在(95.4±21.5)mmHg水平，植入前与术后1 h及24 h比较差异显著(P<0.05)。IABP植入术前患者DBP(54.3±15.1)mmHg，术后1 h升至(64.8±13.5)mmHg，术后24 h仍保持在(66.9±22.7)mmHg水平，植入前与术后1 h及24 h差异显著(P<0.05)。IABP植入术前患者MAP(65.1±16.2)mmHg，术后1 h升至(75.1±13.2)mmHg，术后24 h仍保持在(77.6±21.2)mmHg水平，植入前与术后1 h及24 h比较差异显著(P<0.05)。IABP植入术前患者HR(118.2±31.7)次/min，术后1 h降至(104.4±14.8)次/min，术后24 h心率仍低至(91.6±16.8)次/min，植入前与术后1 h及24 h比较差异显著(P<0.05)。IABP植入术前患者SaO2(85.4±9.2)%，术后24 h升至(96.1±8.2)%，植入前与术后24 h无差异(P>0.05)；IABP植入术前患者LVEF(47.1±31.7)%，术后24 h降至(44.8±20.8)%，植入前与术后24 h比较无差异(P>0.05)。

2.3 患者并发症情况 观察组在院期间有7例发生IABP相关并发症，包括心力衰竭5例，肾缺血3例，应用机械通气辅助呼吸4例，2例患者行再次PCI治疗，5例患者死亡。

2.4 老年AMI合并CS患者PCI术后联合IABP患者死亡的多元Logistic回归分析 观察组50例患者中发生院内死亡5例，本组无PCI手术直接导致死亡病例。其中2例患者死因为心源性休克，2例死因为恶性室性心律失常，1例死于多器官衰竭。累计30 d死亡病例数共15例，其中包含院内死亡病例5例，15例患者中9例死因为心源性休克，5例死因为恶性室性心律失常，1例死于多器官衰竭。将患者30 d内发生死亡与否当作因变量，将性别、年龄等14项作为自变量进行多元Logistic回归分析，结果提示患者需要进行机械通气辅助呼吸是30 d死亡预后的临床特征(P<0.05，OR=9.634,95%CI1.211～70.244)。女性、高血压、2型糖尿病、多部位梗死轻微与3 d死亡预后相关。见表1。

表1 老年AMI合并CS患者PCI术后联合IABP的多元Logistic回归分析

BS E Waldχ2值dfP值OR值95%CI性别(女)2 1031 1883 51410 0796 9240 946～66 524高血压-2 1131 2163 61110 0860 6680 022～2 1142型糖尿病-2 0051 1283 58710 0740 2560 054～2 251多部位梗死-1 9521 0853 65210 0770 3550 059～1 688性别(女)2 3541 0594 33810 0429 6341 211～70 244

3 讨 论

IABP就是利用机械辅助技术对病变心脏施加救治的方法之一〔8，9〕。IABP具有重要的生理功能，包括：改善心脏功能，提高患者舒张压，以及减低心肌的耗氧量〔10〕，并且IABP还能增加患者心脏、大脑和肾脏的血液灌注〔11〕。因此IABP技术被广泛应用于AMI合并CS患者的联合治疗。尽管如此，但IABP对患者血流动力学的影响及死亡率的影响一直争议不断〔12，13〕。有部分研究认为，IABP能够降低C-反应蛋白水平〔14〕，在2013年的美国心脏病学会关于 ST段抬高型心肌梗死治疗指南中，IABP作为Ⅱa类推荐用于通过药物治疗病情不能尽快稳定的 ST段抬高性心肌梗死合并CS患者的治疗〔4〕。然而，另有研究一技术的有效性提出质疑〔15〕。本研究显示IABP联合PCI既能有效增加冠状动脉的血液灌注，缓解心肌缺血，同时还能维持身体主要器官的血液灌注，从理论上降低全身各个器官发生功能障碍，降低患者死亡风险。在本研究中IABP植入前后患者SaO2无明显变化出现这种结果可能是由于即使心肌已经恢复有效灌注，但由于CS过程中心肌内已经积累了大量的氧债，在短时间内机内需要通过提高心率进行代偿以提高氧的输送最终偿还全部氧债〔16〕，而随着IABP的有效工作使得心肌血流灌注得到保证，输送更多的氧来偿还氧债，心肌缺氧谢趋于平衡，心肌耗氧量逐渐下降，代偿升高的心率也就趋于正常〔17〕。另外，本研究中LVEF在IABP前及后无显著变化。造成这种现象的可能是由于心肌细胞在AMI发生后出现损伤，尽管后期恢复灌注，但由于损伤已经形成，无法恢复或未能完全恢复，因此心脏功能仍然处于受损状态。这也可以解释为何延长IABP使用时间患者病情依然持续加重、甚至伴发多脏器衰竭导致死亡〔18〕。

IABP是否能确切降低AMI患者死亡率，目前仍无定论。早前多宗回顾性研究指出IABP与PCI联合应用可降低AMI合并CS的死亡率，近期报道的600例AMI患者多中心、前瞻性、随机对照试验研究的结果却得出了与传统观点相左的结论：IABP在与最优药物治疗对比后发现其并不能有效提高患者30天、半年的预后及1年生存率〔19,20〕。但是应该指出的是该研究是在剔除了重度CS患者的前提下，同时对照组患者可能由于应用了新研制药物及左室辅助设备并从中获益，因此可能影响到其与IABP组的最终比较结果〔21〕。本文显示患者需要进行机械通气辅助呼吸是30 d死亡预后的临床特征。

1 Kern KB.ST-segment elevation myocardial infarction,cardiac arrest,and cardiogenic shock:an interventional triumvirate of opportunity〔J〕.JACC Cardiovasc Interv,2013;6(2):126-7.

2 Zheng X,Wang Y,Chen Y,etal.The effectiveness of intra-aortic balloon pump for myocardial infarction in patients with or without cardiogenic shock:a meta-analysis and systematic review〔J〕.BMC Cardiovasc Disord,2016;16(1):1.

3 Thiele H,Zeymer U,Neumann FJ,etal.Intra-aortic balloon counterpulsation in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock (IABP-SHOCK Ⅱ):final 12 month results of a randomised,open-label trial〔J〕.Lancet,2013；382(9905):1638-45.

4 Mylotte D,Morice MC,Eltchaninoff H,etal.Primary percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction,resuscitated cardiac arrest,and cardiogenic shock:the role of primary multivessel revascularization〔J〕.JACC Cardiovasc Interv,2013；6(2):115-25.

5 Romeo F,Acconcia MC,Sergi D,etal.Lack of intra-aortic balloon pump effectiveness in high-risk percutaneous coronary interventions without cardiogenic shock:a comprehensive meta-analysis of randomised trials and observational studies〔J〕.Int J Cardiol,2013;167(5):1783-93.

6 Prondzinsky R,Unverzagt S,Russ M,etal.Hemodynamic effects of intra-aortic balloon counterpulsation in patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock:the prospective,randomized IABP shock trial〔J〕.Shock,2012;37(4):378-84.

7 范书英.2015 年 《中国急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)诊断治疗指南》 要点解读 〔J〕.中国全科医学,2015;18(27):3268-9,3275.

8 Ahmad Y,Sen S,Shun-Shin MJ,etal.Intra-aortic balloon pump therapy for acute myocardial infarction:a meta-analysis〔J〕.JAMA Intern Med,2015;175(6):931-9.

9 Schwarz B,Abdel-Wahab M,Robinson DR,etal.Predictors of mortality in patients with cardiogenic shock treated with primary percutaneous coronary intervention and intra-aortic balloon counterpulsation〔J〕.Med Klin Intensi Med Notf Med,2016:111(8):715-22.

10 Kohl LP,Leimberger JD,Chiswell K,etal.Clinical characteristics and outcomes after unplanned intraaortic balloon counterpulsation in the Counterpulsation to Reduce Infarct Size Pre-PCI Acute Myocardial Infarction trial〔J〕.Am Heart J,2016;174:7-13.

11 Romeo F,Acconcia MC,Sergi D,etal.Percutaneous assist devices in acute myocardial infarction with cardiogenic shock:review,meta-analysis〔J〕.World J Cardiol,2016;8(1):98.

12 Sung PH,Wu CJ,Yip HK.Is extracorporeal membrane oxygenator a new weapon to improve prognosis in patients with profound cardiogenic shock undergoing primary percutaneous coronary intervention〔J〕?Circ J,2016;80(3):572-8.

13 Sintek MA,Gdowski M,Lindman BR,etal.Intra-aortic balloon counterpulsation in patients with chronic heart failure and cardiogenic shock:clinical response and predictors of stabilization〔J〕.J Card Fail,2015;21(11):868-76.

14 O'Gara PT,Kushner FG,Ascheim DD,et al,2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction:a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines〔J〕.J Am Coll Cardiol,2013;61:e78-140.

15 Thiele H,Zeymer U,Neumann FJ,etal.Intraaortic balloon support for myocardial infarction with cardiogenic shock〔J〕.N Engl J Med,2012;367(14):1287-96.

16 Atkinson TM,Ohman EM,O'Neill WW,etal.A practical approach to mechanical circulatory support in patients undergoing percutaneous coronary intervention:an interventional perspective〔J〕.JACC Cardiovasc Interv,2016;9(9):871-83.

17 Röther J,Tröbs M,Schuhbäck A,etal.Increased risk for vascular complications due to GP IIb/IIIa-antagonists in patients with cardiogenic shock supported by intraaortic balloon pump (IABP)〔J〕.Clin Trials Regul Sci Cardiol,2015;8:1-3.

18 Liu H,Wu X,Zhao X,etal.Intra-aortic balloon pump combined with mechanical ventilation for treating patients aged> 60 years in cardiogenic shock:retrospective analysis〔J〕.J Int Med Res,2016;44(3):433-43.

19 Jung C,Fuernau G,de Waha S,etal.Intraaortic balloon counterpulsation and microcirculation in cardiogenic shock complicating myocardial infarction:an IABP-SHOCK Ⅱ substudy〔J〕.Clin Res Cardiol,2015;104(8):679-87.

20 Kim HK,Jeong MH,Ahn Y,etal.Clinical outcomes of the intra-aortic balloon pump for resuscitated patients with acute myocardial infarction complicated by cardiac arrest〔J〕.J Cardiol,2016;67(1):57-63.

21 Thiele H,Schuler G,Neumann FJ,etal.Intraaortic balloon counterpulsation in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock:design and rationale of the Intraaortic Balloon Pump in Cardiogenic Shock Ⅱ(IABP-SHOCK Ⅱ) trial〔J〕.Am Heart J,2012;163(6):938-45.

〔2016-08-09修回〕

(编辑 曹梦园)

孟 永(1981-)，男，硕士，主治医师，讲师，主要从事心血管内科疾病研究。

刘学路(1973-)，男，硕士，主治医师，主要从事冠心病基础与临床研究。

R542.2+2

A

1005-9202(2016)24-6114-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.24.032