在提供避孕信息与服务中确保人权的指南和建议(下)

刘 静 李 丽 姜晓梅 译 吴尚纯 审校

国家卫生计生委科学技术研究所(北京，100081)

·标准与指南·

在提供避孕信息与服务中确保人权的指南和建议(下)

刘 静 李 丽 姜晓梅 译 吴尚纯 审校

国家卫生计生委科学技术研究所(北京，100081)

4.指南与建议

4.1 无歧视性

人权的无歧视性原则敦促国家保证在行使人权时不存在以下任何形式的歧视，包括：种族、肤色、性别、语言、宗教、政治或其他观点、民族或社会出身、财产、出生或其他状况如残障、年龄、婚姻和家庭状况、性取向、性别认同、健康状况、居住地、经济和社会状况。歧视对许多人的性与生殖健康(SRH)构成严重威胁。对妇女和女孩获取避孕信息和服务的法律和社会限制，影响她们对SRH和生活的决策能力，是性别歧视的表现，并经常导致身心健康不良。农村居民可能无法获得与城镇居民同样的SRH服务，此为对居住地的歧视。年龄或其他状况的歧视有以下表现，如青少年由于年龄的原因可能被计划生育门诊拒诊，其他人可能会因为HIV阳性而得不到保健服务。某些个人因多重原因而遭受歧视，如性别、种族、社会经济状况和健康状况。并且，土著居民和少数民族人群、残障者、人类免疫缺陷病毒(HIV)感染(尤其是妇女)、性工作者和吸毒者，以及变性人和双性人，多有非自愿的、被胁迫的和被强制的避孕经历。某些国家为控制总人口的增长而利用经济激励措施刺激本国的男女接受绝育术，这主要影响贫困人口。这些实际情况是各种歧视的反映，对健康造成极大影响，是对多种人权的侵犯。

作为国家人权承诺的部分，各国必须努力消除所有形式的歧视，并促进平等，以确保弱势群体获取信息和服务。所有个人都享有决定自己生育数量和生育间隔以及平等地建立家庭的权利。国家的计划生育政策不应当存在歧视性或强制性。法律、制度和政策，包括与避孕信息和服务相关的，不应当存在歧视性，而应当旨在消除可引起强迫性执业行为的陈规旧习和歧视性态度。

4.1.1 平等地提供全面的避孕信息和服务，所有人都能自愿、不被歧视、不受胁迫和暴力(基于个人选择)地获取信息和服务。

4.1.2 提供法律和政策上的支持，以确保向所有阶层人群提供全面的避孕信息和服务。应特别关注弱势群体和边缘人群对这些服务的获取。

4.2 避孕信息和服务的可获得性

国家对健康权的核心义务是确保服务的可获得、可及、可接受和优质。应当在全国范围内提供充足的运行作用的公共卫生和医疗保健设施、产品、服务以及项目规划。设施、产品和服务的特性会受多种因素影响，包括国家的发展水平。但是，它们必须达到决定健康的基本条件，如提供安全的饮用水，足够的卫生设施、医院、门诊和其他健康相关性设施，以及使训练有素的医疗和专业人员能够获得国内相应水平的工资待遇。

作为此核心义务的一部分，国家应确保列入政府采购目录中的产品，参照WHO公共部门采购和供应药物的指南—《WHO基本药物标准目录》 。包括紧急避孕药在内的全系列的避孕产品应纳入基本药物的核心清单。然而，在许多中低收入国家，由于不健全的法律和政策、低效的供应和后勤管理系统或资金的短缺，致使诸如避孕套(男用和女用)、口服避孕药、宫内节育器(IUDs)、激素避孕针、皮下埋植剂和紧急避孕药等缺乏或无法获得。以某些理念为基础的关于医疗或服务范围的政策也可能导致避孕措施难以获得。例如，在某些国家，由于错误地认为紧急避孕药能导致流产而禁止供应 。

整合包括紧急避孕药在内的系列避孕方法的产品、供应和设备，并将其纳入基本药物供应链，以提高其可获得性。在必要的地区应增加供应链的资金投入，以确保可获得性。

4.3 避孕信息和服务的可及性

国际人权法要求医疗保健设施、产品和服务必须所有人可及，不能差别对待。这包括从实体上和经济上的可及性和对信息的获取。人权组织呼吁国家消除人们获取健康服务所面临的障碍，如高昂的服务费、要求预先得到配偶、父母/监护人或医院当局的许可、距离医疗保健机构遥远、以及缺乏便利且可负担的公共交通 。

为了对性行为和生殖做出知情决策，所有的人都需要一视同仁获得有关性行为和SRH的优质的、循证的和全面的信息，包括高效的避孕方法。这要求由经过培训的人员提供SRH咨询和综合的性教育，这些活动应当在学校内外都进行并且必须是循证的、科学的、性别敏感的、无偏见和无歧视的，并根据年轻人的成熟阶段做出调整，以确保他们能以一种积极而负责的方式处理自己的性行为。在校内，此类教育是必修的并且要根据不同年龄段和受教育程度常规提供。咨询工具和服务不足、学校内外的性教育有限或缺失，以及有关避孕方法安全性和有效性的信息缺失或不准确，都妨碍了个人知情决策的能力。

人权义务的履行要求让所有人都能都实质性地接触到包括避孕方法在内的健康产品，并负担得起其费用。全民医疗保健的目标就是确保所有的人都能获得他们所需的健康服务而不会因支付服务费用遭受经济困难。健康服务必须在所有人都安全可及的范围内，包括边缘人群。无论是由私营部门还是公立机构提供，服务都应当是可负担的，并且，相比于富裕家庭，贫困家庭不应当不成比例地承担包括避孕花费在内的医疗费用。这对低收入国家和某些仍有部分人群不能获得此类信息和服务的高收入国家同样适用。因此，需要开展项目解决这些经济问题，包括医疗保险计划以及其他财政预算和经济措施，以使所有人能负担得起避孕和其他医疗服务。必须向残障者提供免费的或可负担的SRH保健，包括避孕信息和服务。

许多国家的青少年无法获得充足的保护其SRH所必需的避孕信息和服务。人权组织呼吁国家必须严格地尊重青少年的隐私权和保密权，包括对有关健康问题的建议和咨询 ，并确保有不同社会经济背景的青少年都能获得友好而保密的包括避孕在内的生殖保健服务。需要系统地考虑青少年的最大利益和参与能力，并应当向青少年提供适当的SRH服务，法律、政策或实践不一定要求父母或监护人的授权。

在危机情况下通常缺乏SRH服务，而由于性暴力暴露风险增加，受影响人群尤其需要此类服务。提供避孕方法，尤其是紧急避孕以及安全流产服务，对保护妇女的健康至关重要。

来自不同背景的经验表明，将避孕信息和服务融入其他SRH服务可能会提高此类服务的可及性。例如，将HIV相关服务和孕产妇保健服务结合符合成本效益，并有助于改善整个家庭的健康。应当在流产和流产后保健服务中，向所有妇女提供全面的避孕信息、咨询和服务，以促进避孕方法的有效使用，并降低重复流产率。

在获取避孕信息和服务时要求得到第三方许可，是许多国家的妇女面临的重大障碍。这些要求不但侵犯了保密仅，而且剥夺了妇女决策的自主权。无论是何原因，这些要求阻碍了妇女寻求其所需的保健服务。国际、地区和国家的人权组织屡次强调，国家不应因为妇女没有第三方许可或未婚，而限制她们获取医疗保健服务。

医疗保健提供者出于道德判断而拒绝提供服务也会妨碍妇女获取避孕信息和服务。在避孕服务中，通常表现为服务提供者拒绝开具避孕药的处方或药剂师拒绝发送或出售避孕药，尤其是紧急避孕药。虽然国际人权法保护思想、道德和宗教信仰的自由权，但也规定在专业领域内表现个人信仰自由并不是绝对的，并可能受到必须保护他人权利的限制，包括他人获得生殖保健的权利。人权组织不懈地呼吁国家要控制医疗保健领域内的道德判断，以确保病人的健康和权利不受威胁。一些人权组织明确地解释了避孕服务范围中的道德判断，声明如果妇女只能从药店购得避孕药，药剂师就不能优先考虑自己的宗教信仰并将其宗教信仰强加于人，作为其拒绝出售此类产品的理由。

4.3.1 在学校内外，科学地提供正确和综合的包括避孕方法使用和如何获取信息的性教育。

4.3.2 消除青少年和贫困人口等边缘人群使用避孕方法的经济障碍，使所有人都负担得起避孕措施。

4.3.3 采取干预措施改善服务对象对获取全面的避孕信息和服务的可及性，包括那些对获取服务有困难的潜在服务对象(农村居民、城镇贫民、青少年)。应根据现有的WHO指南(安全流产:卫生系统技术和政策指南,第2版)提供安全流产的信息和服务。

4.3.4 采取特别行动向无家可归者、处于危机状态者和性暴力的受害者等提供全面的避孕信息和服务，她们尤其需要紧急避孕。

4.3.5 医疗保健机构应将避孕信息和服务作为SRH服务的一部分纳入到HIV检测、治疗和关怀服务中。

4.3.6 在产前和产后保健过程中提供全面的避孕信息和服务。

4.3.7 将全面的避孕信息和服务纳入人工流产和流产后的常规保健服务中。

4.3.8 利用流动外展服务促进交通不便人群获取避孕信息和服务。

4.3.9 消除需要第三方授权的规定,包括个人或女性获取避孕措施和相关的信息和服务时需得到配偶许可等。

4.3.10 向青少年提供包括避孕信息和服务在内的SRH服务,无需强制性地要求父母和监护人的授权/告知,以满足青少年的性教育和服务需求。

4.4 避孕信息和服务的可接受性

所有的医疗保健设施、产品和服务必须遵循医学伦理并且尊重个人、少数民族、人群和社区的文化，对不同性别和生命周期的需要敏感，并且必须按照尊重保密性和改善相关人群的健康状况进行设计 。国家应当将性别视角置于所有影响妇女健康的政策、项目和服务的核心地位，并且让妇女参与此类政策、项目和服务的计划、实施和监督。

避孕信息应当包含所推荐的避孕方法及备用的替代方法的可能的益处和潜在的不利影响。对避孕方法，尤其是激素类方法的副作用的顾虑，仍是使用者终止使用或更换成其他的、常为效果较差的方法的主要原因 。因此，对如何处理不良反应和有关可选择的替代方法的信息的咨询，对帮助希望控制生育的妇女十分重要。

4.4.1 提供具有性别敏感性的计划生育和避孕咨询和教育干预,这样的干预以准确的信息为基础，包括对技巧的掌握(如交流和协商),并能够根据满足社区和个人的特定需求加以调整。

4.4.2 将处理避孕方法副作用的随访服务优先作为所有避孕服务提供的基本组成部分。当在现有服务机构无法获得某种避孕方法时，应提供适当的转诊服务，并加以落实。

4.5 避孕信息和服务的质量

人权的履行要求医疗保健设施、产品和服务在科学上和医学上是适当的和优质的。这要求具备技术熟练的医务人员、经科学论证且在有效期内的药物和医疗设备、安全的饮用水和健全的卫生设施以及其他事宜 。

研究表明，在避孕信息和服务提供中，如果人们感觉自己接受了优质的服务，避孕使用率较高，接受高标准的服务质量提高了SRH服务的效果并吸引人们使用服务。优质避孕服务的要素包括：可供选择的避孕方法范围广泛；有关于不同避孕方法的效果、风险和益处的循证信息；技术能力过硬、训练有素的卫生工作者；基于尊重知情选择、隐私权和保密权的服务提供者-服务对象医患关系；以及在同一地区均可获得的一系列适宜服务(包括随访)。

任何寻求避孕信息和服务的人都有权由经过培训的人员充分告知他们对关于同意治疗或参与研究的意见，包括所推荐的操作和可获得的替代方法的可能的益处和潜在的不利影响 。国家已经受到敦促对所有医疗保健提供者、健康教育工作者和管理者扩展和提升有关SRH及计划生育的正式和非正式的培训，包括对人际交流和咨询技巧的培训，以及对有关人权和性别为基础的暴力等问题的培训。这与WHO对提供SRH的核心能力的指南相符。

4.5.1将包括护理的医学标准和对象反馈在内的质量保证流程纳入避孕项目的常规工作。

4.5.2提供长效可逆的避孕(LARC)方法时应包括在同一个机构内能提供放置和取出服务和对副作用的咨询服务。

4.5.3对提供避孕教育、信息和服务的医护人员持续地进行能力培训和督导。应根据现有的WHO指南提供能力建设培训。

4.6 知情决策

尊重个人的尊严和身心健全，包括给予每个人自主的生殖选择机会。表现在自由的、完全的和知情的决策上的自主原则是医学伦理的一个核心主题，并且在人权法中得以体现。人们应当不但能够选择避孕而且也能拒绝使用。为了对安全可靠的避孕措施做出知情决策，应当向所有人提供全面的信息、咨询和支持，包括残障者、土著居民、少数民族、HIV感染者以及变性人和双性人。对自主决策的尊重要求由医务人员或其他支持性工作人员提供的咨询、建议或信息应当是非诱导性的，使得个人能做出对自身最有利的决策。人们应当能够根据自身的健康和社会需求选择自己喜欢的避孕方法。

个人享有由经过专业培训的人员充分告知的权利。医疗保健服务提供者有责任使用易于被服务对象理解的语言和方法，向对象提供准确明了的信息和恰当的非强制性的咨询，以帮助对象做出充分的、自由的和知情的决策。提供给人们以使其能对避孕方法做出知情选择的信息应当强调不同避孕方法优点和缺点、健康的益处、风险和副作用，并确保能进行各种避孕方法间的比较。删改、隐瞒和故意歪曲的避孕信息会损害健康和基本人权。应当具备要求“知情同意”的明确规范。

4.6.1提供循证的、全面的避孕信息、教育和咨询服务，以确保知情选择。

4.6.2确保每个人都有机会不受歧视地对自身使用的现代避孕方法(包括紧急、短效、长效和永久的全系列避孕方法)做出知情选择。

4.7 隐私和保密

隐私权是个人隐私不应遭受干涉并应受法律保护。SRH包含许多并未在家庭或社区内被广泛讨论的敏感问题，医务工作者经常会得到患者的隐私。保密在SRH中发挥重要作用，它意味着服务提供者有义务保护患者隐私。如果人们感觉在医疗保健环境中的保密性和隐私不能得到保证，他们有可能决定不寻求服务 ，因此，不但损害自身的健康，而且潜在地也对其他人的健康造成威胁。这种情况时常发生在青少年等脆弱人群。对于在性取向、性别认同和性活动方面被污名化的人群，如男同性恋、女同性恋、双性恋、变性人和双性人以及性工作者，隐私权同样也是保护他们的SRH权利的关键所在。

按照人权承诺的要求，为促进所有人的健康和发展，各国已经受到敦促，要严格尊重隐私权和保密权，包括对有关SRH问题的建议和咨询。医疗保健提供者有义务对患者所有医疗信息保密。这些信息只有在得到服务对象同意的情况下才能公开。

对自身健康信息的知晓权包含对医疗记录的可及。所有人都有权了解有关自身健康的哪些信息已被收集。如果病人不能获取自己的医疗记录，他们将很难了解自身的健康状况或得到其他医生意见或随访保健，并可能妨碍其得到公正对待 。

4.7.1 在提供避孕信息和服务的所有过程中尊重个人隐私,包括对医疗信息和其他个人信息的保密。

4.8 参与

人们已经认识到受影响人群参与到政策、项目和服务的决策和实施的所有阶段是可持续发展和达到尽可能高的健康水平的前提。有证据表明，如果受影响人群中有成员参与法律、政策和项目的制定，则它们能更好地反映他们的需求和观点，从而有助于保证健康结局和服务质量的改善。例如，有证据表明，妇女的参与与健康及健康相关的结局的改善之间存在关联。如果能够保证妇女参与政策制定，则公共政策会更加充分地整合性别视角，并且医疗系统更能响应妇女的需求。

根据国际人权法规定，国家有义务确保个人积极而知情地参与自身相关的决策制定，包括与其健康相关事宜。ICPD行动纲领重申了此项与SRH相关的核心原则，阐明“妇女充分而平等地参与国家、地区和国际层面的民事、文化、经济、政治和社会生活，根除所有形式的性别歧视，是国际社会的优先发展目标”。《消除对妇女一切形式歧视公约》(CEDAW)特别要求，国家确保妇女有权充分参与和作为代表参加本国的所有部门和所有层面的公共政策的制定过程。参与的范围涵盖了从社区聚会到规划策略以解决当地优先问题、再到提供以社区为基础的SRH应对措施、或为倡导国家政策改变而进行的社会活动不同形式。参与还包含个人、社区或社区组织积极参与社区的卫生服务和系统的设计、实施、管理或评估过程，包括有关SRH的事宜。

人们应当被视为有权参与影响自身SRH决策的活跃分子。划分优先行动领域的标准和证据必须是透明且受公众监督的。基于识字能力、语言、社会状况或其他因素的能力差异，可能会排除那些受决策影响最大的人群，如妇女和少女，所以应当予以矫正以促进有意义的实质性参与。

4.8.1社区,特别是直接受影响的人群,有机会实质性地参与避孕项目和政策设计、实施和监督等各方面工作。

4.9 问责制

问责制指导国家的法律、政策以及项目的框架和实施符合国际人权标准 。建立有效的问责机制是确保个人的权利作用和选择得到尊重、保护和实现的本质要求。有效的问责制要求向个人、家庭和群体，包括来自脆弱人群或边缘人群的妇女，知晓其所拥有的有关SRH的权利，并赋予他们能力使这些权利得到承认。

国际人权法要求国家确保有可利用的有效的问责机制(包括督导和评估)和有效的补救和赔偿措施，以及确保范围广泛的利益相关者参与法律、政策和项目的制定和实施。

对医疗保健服务的有效监督要求具备运行作用的健康管理信息系统、民事登记系统以及分类数据的可获得性。在每个国家，为了决定重点投资领域以及确定是否取得进展，拥有强大的妇女健康数据收集能力是必不可少的。在人权框架范围内，监测需要使用的一系列指标，并不都是定量的或是直接与健康领域相关的。尽可能地根据性别、年龄、城/乡居住地、民族、教育水平、贫富程度和地理区域将信息分类对确保非歧视性和平等性是至关重要的，并作为对脆弱人群和边缘人群提供其应得的保护的基础。人权受到侵犯的所有对象都有权获得有效的补救措施和赔偿措施。

补救的方式有重建(重建到侵害发生前的状态)、康复(医疗/心理关怀或社会/法律服务)、赔偿(支付经济上可评估的损失)、心理满足(承认违反行为、道歉等)，以及保证不再发生(立法、组织改进等)。某些措施主要帮助遭受侵害的个人，而其余的则更针对一般人群以协助对权力的主动保护。根据不同情况，对一种侵害行为的完全赔偿可能需要这些措施的结合。在所有情况下，补救措施应当是可及的、可负担的、及时的和有效的，这将需要足够的资金、能力和指令。

问责制可以通过各种程序和机构得以实现，各国之间存在差异，并且可能涉及国家的和国际的机制以及包含行政的、社会的、政治的和法律的等多种形式的审查和监督。这些过程和机构的范例包括法院、国家人权机构、专业的惩戒性诉讼、国际和地区的人权机构报告程序以及个人投诉机制。民间团体参与法律和政策的制定和监督，包括公共资金的预算和使用，是问责制的重要组分。

尽管尊重、保护和履行与提供避孕和信息服务相关的人权主要是国家自身的义务，但需要注意的是，不但有义务在本国内确保避孕信息和服务的权利，援助国还有责任通过国际援助和合作保护和促进人权。这对其他发展伙伴同样适用。

4.9.1建立有效和可行的对避孕信息和服务提供的问责机制，包括对个人和体系的监督和评估,及补救和赔偿。

4.9.2对所有项目进行评估和督导,以确保最优质的服务和对人权最充分的尊重。

在实行绩效考核(PBF)的机构,应建立审查和平衡制度,包括确保非强制性和保护人权。如果绩效考核已被实施,应通过研究对其在提高避孕方法可获得性方面的有效性和对服务对象的影响进行评估。

(全文完)

[责任编辑：张 璐]