凶险型前置胎盘产后出血诊治分析

吴敏明 闫 凤

凶险型前置胎盘产后出血诊治分析

吴敏明 闫 凤

前置胎盘是临床上引起孕妇产后出血最常见的原因，近年来，随着越来越多的孕妇将剖宫产作为分娩的首选方式，凶险型前置胎盘引起出血的病例也随之升高，产妇一旦并发产后出血，轻者切除子宫，重者可导致产妇死亡。随着社会的进步和医学技术的发展，人们对凶险型前置胎盘的了解越来越深入，其诊治也取得了较大的进展。本文主要论述凶险型前置胎盘的发病机制、临床表现以及诊治进展，旨在提高凶险型前置胎盘的治愈率。

凶险型前置胎盘；产后出血；诊治

凶险型前置胎盘是指孕妇上次分娩方式为剖宫产，造成瘢痕子宫，本次妊娠诊断为前置胎盘的孕妇。正常胎盘附着于子宫体的前、后、侧壁，前置胎盘时，胎盘附着于子宫体下部或宫颈口，当子宫在雌激素的影响下发生延展扩张时，胎盘不能随之发生改变，导致胎盘和子宫接触部位发生错位而表现出无痛性出血。前置胎盘导致产后出血时，产妇易出现贫血，胎盘植入等不良并发症，同时对胎儿也会产生影响，使其正常的生长发育受到限制，发生宫内缺氧或呼吸窘迫综合征［1］。随着医学治疗手段的进步，凶险型前置胎盘产后出血的诊治取得了较大的进展，现对凶险型前置胎盘产后出血的诊治进行分析。

1 前置胎盘的发病机制

目前临床上对于前置胎盘的发病机制尚未完全明确，结合刘丽霞［2］有关于此的研究，可总结出导致前置胎盘发生发展的因素可能有以下几个：

1.1 胎盘移行

受精卵着床时，胎盘种植的位置可能比较靠下，因为子宫内环境发生了某些变化，胎盘出现移位，附着在子宫下段，造成前置胎盘。

1.2 多次分娩

自然流产、人工流产或引产的次数过多，导致子宫内膜发生损伤，再次妊娠时底蜕膜发育不良，着床的受精卵为了获取更多的营养，促进胎盘面积增大，可能将子宫下段覆盖造成前置胎盘。

1.3 吸 烟

在尼古丁本身的缩血管作用及其产生的一氧化碳共同影响下，蜕膜发生缺血缺氧性坏死，胎儿为获取更多的营养物质，促进胎盘面积增大，可能将子宫下段覆盖造成前置胎盘。

2 前置胎盘3级分类法

根据胎盘附着部位的不同，临床上将该疾病分为3种类型，分别为（1）完全性前置胎盘：胎盘将宫颈口完全覆盖；（2）部分性前置胎盘：胎盘覆盖住部分宫颈口；（3）边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，其边缘未达宫颈内口。

3 产后出血

产后24 h出血量超过500 ml即可诊断为产后出血。

3.1 高危时期

（1）胎儿娩出后至胎盘娩出前；（2）胎盘娩出后至产后2 h；（3）产后2～24 h。

3.2 原 因分析

结合卢琳［3］等对于37例凶险型前置胎盘患者的研究，凶险型前置胎盘导致产后出血的原因包括：（1）子宫收缩乏力；（2）胎盘植入；（3）瘢痕子宫导致子宫破裂。

4 止血方法

在持续静脉滴注缩宫素的基础上，通过各种人为的方法进行止血，具体如下：

4.1 胎盘着床面全层间断缝合

根据田森［4］对68例前置胎盘产后出血患者的研究，缝合时，使用1号肠线，圆针，于胎盘附着处进针，弧形穿过剥离面血窦，“8”字缝合，进针深度不要超过子宫肌层的1/3，将剥离面进行间断缝合，具体缝合数根据出血面积大小而定，但不宜过多，肠线打结时忌过度提拉，轻轻收紧即可。

4.2 结扎子宫动脉或髂内动脉

行双侧子宫动脉结扎时，先对左侧动脉进行结扎，产妇平卧，术者站于产妇右侧，左手握住子宫并向右前托起，除拇指外的四指于左右阔韧带后的Douglas窝内保护肠管，右手持针线由前至后穿过左侧阔韧带，在左手四指的帮助下，对位于子宫下段上半部分的动脉进行结扎，同法结扎右侧动脉。行双侧髂内动脉结扎时，入路产妇前方圆韧带与盆漏斗韧带，或后面盆漏斗韧带与髂外动脉间的阔韧带，术者用无菌长直无齿镊提起后腹膜，剪开5 cm长度，将髂总动脉与髂内动脉之间的疏松组织钝性分离，向内侧推开输尿管，准确找出髂内动脉后将其结扎，为防止结扎过程中误扎髂外动脉，术者可通过提起缝线，用食拇指阻断血流的方法进行判断是否为髂内动脉。

4.3 宫腔填塞

填塞前，重新完全消毒外阴，为产妇取膀胱截石位，根据产妇具体情况决定是否进行静脉麻醉或全麻，填塞方法分为手填塞法和器械填塞法：（1）手填塞法：术者一手置于产妇上腹部固定宫底并下压，一手持无菌纱布条探手进宫腔，从宫底的一侧填至另一侧，逐步向外填满整个宫腔，同法将宫颈和阴道填塞完全；（2）器械填塞法：本方法需两人合作完成，一人手置于产妇上腹部固定宫底，另一人左手进入宫腔作引导，右手持卵圆钳夹无菌纱布同手填塞法将纱布填满宫腔，宫颈及阴道。如产妇为剖宫产，填塞顺序为：宫底，宫体，宫颈，阴道，子宫下段。填塞时需注意纱布间松紧度适宜，过紧会阻碍子宫下段原有的收缩力，加重出血，过松起不到压迫止血的效果。压迫满24 h取出纱布时，为产妇持续静脉滴注缩宫素促进子宫收缩。剖宫产患者填塞纱布后进行切口缝合时注意勿将纱布一同缝合。

4.4 产科子宫全切

根据朱改新［5］关于凶险型前置胎盘术中出血原因的研究，临床上现已不把子宫全切作为产后出血的首选方式，但是，在分析产妇具体情况时，如确诊为经综合止血无效的前置胎盘、经综合止血无效的胎盘植入、子宫破裂需立即进行子宫全切，以保证产妇的性命。

4.5 术后诊疗措施

术中进行一系列止血操作后，密切观察产妇的生命体征，记录出血量及出入量；密切观察产妇的子宫底位置变化；持续注射缩宫素；如产妇因为术中出血量过多导致贫血时，术后应及时通过输血予以纠正；选择有效的抗生素预防产妇产后感染。

5 小结

前置胎盘是常见的引起产妇产后出血的原因，近年来，为了增加分娩的成功率，越来越多的产妇将剖宫产作为首选的生产方式，剖宫产对比自然分娩，虽然避免了生产过程中的各种危险因素，但却会对产妇的子宫造成永久性伤害，成为瘢痕子宫 。随着二胎政策的开放，越来越多的家庭选择生二胎，若首次分娩选择了剖宫产，那么一旦再次怀孕时出现前置胎盘，产后出血将是首要的威胁产妇自身和胎儿生命安全的因素［6］。前置胎盘早期多无症状，后期表现为无痛性持续的阴道流血，出血量根据前置胎盘的类型有所不同。对于该疾病的诊断方法有超声检查，磁共振显像以及产后对于胎盘及胎膜的检查等方法，其中，B超检查因为其具有准确率高，对孕妇和胎儿无不良影响等优点，在临床上被广泛应用［7］。目前临床上对于凶险型前置胎盘产后出血的治疗取得了一定的进展，术中的主要治疗方法包括静脉滴注缩宫素、胎盘着床面全层间断缝合、结扎子宫动脉或髂内动脉、宫腔填塞，产科子宫全切，术后的主要治疗方法包括按摩子宫、抗感染等措施，效果均十分显著［8］。

［1］ 刘彩云，龙雁，唐荣瑜． 凶险型前置胎盘39例临床分析［J］．实用预防医学，2013，20（7）：850-851．

［2］ 刘丽霞． 凶险型前置胎盘产后出血诊治分析［J］． 中国煤炭工业医学杂志，2016，19（1）：43-45．

［3］ 卢琳，胡继芬． 37例凶险型前置胎盘临床诊治分析［J］． 海峡预防医学杂志，2015，21（6）：100-102．

［4］ 田森． 前置胎盘产后出血68例临床诊治分析［J］． 中国保健营养（下旬刊），2012，22（10）：3753．

［5］ 朱改新． 前置胎盘患者再次剖宫产术中发生产后出血的临床诊治分析［J］． 中外健康文摘，2014，11（25）：163-164．

［6］ 王振辉，李晨辉． 凶险型前置胎盘27例临床分析［J］． 实用妇产科杂志，2013，29（1）：77-79．

［7］ 周欣，张国英，孙丽洲，等． 凶险型前置胎盘围术期综合手术治疗方法探讨［J］． 实用妇产科杂志，2013，29（7）：516-518．

［8］ 高湛． 卡前列素氨丁三醇加宫腔填塞纱条在凶险型前置胎盘中的应用［J］． 中国妇幼保健，2012，27（36）：6069-6070．

Analysis of the Diagnosis and Treatment of Placenta Previa Postpartum Hemorrhage

WU Minming YAN Feng
Department of Obstetrics and Gynecology，Mindong Hospital Affiliated to Fujian Medical University，Fu'an Fujian 355000，China

Placenta previa is the most common cause of postpartum hemorrhage in pregnant women． In recent years，with the increasing number of pregnant women taking cesarean section as the preferred method of childbirth，cases of bleeding caused by dangerous placenta previa Increased maternal once the postpartum hemorrhage，light removal of the uterus，a direct result of maternal deaths． With the progress of society and the development of medical technology，the people of dangerous placenta previa understanding more and more in-depth，its diagnosis and treatment has also made great progress．This paper mainly discusses the pathogenesis，clinical manifestation and diagnosis and treatment progress of dangerous placenta previa，aiming at improving the cure rate of dangerous placenta previa．

Dangerous placenta previa，Postpartum hemorrhage，Diagnosis and treatment

R714．4

A

1674-9316（2016）23-0056-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2016．23．028

福建医科大学附属闽东医院妇产科，福建 福安 355000