无创机械通气失败原因分析及对策

齐晓玖,方保民,张璠，于鹏，孙铁英

(北京医院呼吸与危重症医学科,北京 100730)



·临床研究·

无创机械通气失败原因分析及对策

齐晓玖,方保民,张璠，于鹏，孙铁英

(北京医院呼吸与危重症医学科,北京 100730)

无创机械通气已广泛应用于临床，用于治疗多种原因引起的急性呼吸衰竭。其优势在于其进行停止的自由性、有效避免了有创机械通气的并发症、增加患者的舒适度、自主性及对上呼吸道防御机制的保护。高碳酸血症型呼吸衰竭此种效果可被解释为尽早纠正二氧化碳潴留，降低呼吸的阻力。传统治疗的失败的急性呼吸衰竭以呼吸浅快、二氧化碳潴留和呼吸性酸中毒为特征的一系列临床表现[1-4]。临床上的大量随机对照、非随机对照试验显示无创机械通气可以有效地治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)和心源性肺水肿，而对于其他原因导致的呼吸衰竭，虽然无创通气同样被广泛应用，但在临床实践指南中效果还不甚清晰。美国胸科协会(ATS)发表的2012年度报告中统计了自2001年至2009年美国的无创机械通气使用情况进行分析，显示无创机械通气的运用有过度应用的现象。其报告中显示无创机械通气运用于AECOPD、心源性肺水肿、重症肺炎、间质性肺疾病、神经肌肉性疾病、免疫抑制性疾病等多种疾病，而除AECOPD及心源性肺水肿的治疗效果明显外，无创机械通气治疗其他疾病导致的呼吸衰竭及其他系统的损害的效果还有待进一步探讨。本文通过对2012年至2015年收治的所有无创机械通气治疗的患者的临床资料进行分析，尝试从描述性的分析中摸索规律，供同仁们参考。

1资料与方法

对2012年1月1日至2015年6月30日我院呼吸监护室收治的进行无创机械通气治疗的患者资料进行统计分析。所有需要无创通气的患者均使用的均是飞利浦伟康(Respronic)的Vision型通气机。

2结果

共226位患者进行了无创机械通气，其中男30例，女96例；平均年龄71.53岁。226例患者的血气分析指标：二氧化碳分压(PaCO2)为68.86(55～110)mmHg，血氧分压(PaO2)为64.34(45～80) mm Hg，氧合指数(PaO2/FiO2)为208 (158～277)，血氧饱和度SaO2为93.7(85～96) %，碱剩余(BE)为-7～11(4.72) mmol/L。

患者急性呼吸衰竭的原因和无创机械通气成功情况：AECOPD170例，无创机械通气治疗成功155例(91.2%)；重症肺炎24例，无创机械通气治疗成功15例(62.5%)；心源性肺水肿17例，无创机械通气治疗成功12例(58.5%)；哮喘15例，无创机械通气治疗成功10例(66.7%)；其他15例，无创机械通气治疗成功7例(46.7%)。无创机械通气失败的患者，结束无创通气，改为有创通气及其他治疗。

对治疗失败患者的临床资料进行总结，患者治疗失败是存在以下特性：酸碱度(pH)﹤7.30、PaO2/FiO2﹤200 mm Hg，SaO2﹤90%，呼吸频率30次/min，神志进行性恶化，代谢性酸碱紊乱，使用血管活性药物。

2012—2015年收治的无创/有创机械通气的比例为2.17，2010—2012年则为1.1。

3讨论

本研究显示，无创通气对于单纯的PaCO2升高的呼吸衰竭有比较明显的治疗作用。此点印证了无创机械通气指南对治疗急性加重期的COPD、心源性肺水肿的治疗作用的肯定。这与无创通气可以增加肺泡通气，防止肺泡萎陷、帮助肺泡内液的重新分布、改善肺部的顺应性并降低了吸气时的阻力的作用机制高度相关。用2012—2015年收治的无创/有创机械通气的比例与2010—2012年进行对比，2012至2015年度的无创/有创治疗比例较之前三年有了明显提高(收治患者比例同前，床位数不变)，从一定程度上说明无创机械通气及时纠正了呼吸衰竭，使很多患者免于有创机械通气治疗，免于气管插管之痛，而且避免了机械通气相关性肺炎(VAP)等主要的有创机械通气并发症的发生[5]。

对无创通气失败，经气管插管进行有创机械通气的患者进行分析，其特点是PaCO2持续在高水平、pH进行性下降、合并代谢性酸中毒和血流动力学的不稳定。这些病例的临床特点与多个对无创机械通气治疗失败的研究中的结果类似，即无创机械通气治疗失败多伴有不良的预后、更高的死亡率及ICU住院天数[6-8]。

从无创机械通气治疗失败的患者特性不能看出，呼吸频率快、氧合指数低、SaO2低等低氧的指标是是无创机械通气治疗失败的患者的比较统一的特点。这与ATS结合2000—2009年的病例总结得出的结论类似，说明了无创机械通气在治疗轻、中度呼吸衰竭的作用比较明显，而对中度且低氧的呼吸衰竭的作用是有限的。机体的pH下降、血流动力学不稳定合并多重酸碱失衡这些参数本身就反映了机体情况的恶化，病情的加重，合并了呼吸功能以外功能的衰竭，在这个阶段，无创机械通气可能已不能满足患者需求[9-13]。

面罩的选取、避免无创机械通气使用过程中的漏气对治疗成功有一定辅助作用。本文的临床资料是对比2012年之前和2012年之后无创机械通气的患者。而2012年后本监护室应用的均为改良的面罩，此类面罩的舒适度比较高，本身的设计的漏气概率小，患者的配合程度高，很大程度上对患者耐受治疗有关，在杨鹤等[14]的研究中专门对比了应用此种面罩的治疗对比，可支持这一观点。而在李春燕等[15]的面罩漏气对无创机械通气的影响中也证实此类面罩的漏气量较我科以往应用的面罩。

加强对患者的指导，消除、缓解不稳定情绪，促使患者坚持无创通气。患者可能因恐惧、不舒适而不耐受无创机械通气，成为无创机械通气失败的原因[7]。Marcelo等[16]目前临床常用的鼻罩、口鼻及全脸面罩的效果的各特性的参数比较的研究中指出，面罩所占空间越大，越易对患者造成恐惧，成为幽闭恐惧症，即个体处在孤立的环境中而产生的恐惧情绪。在无创治疗之前，应对患者进行充分解释，向其说明无创机械通气的用途：无创通气是配合患者呼吸并给予支持的工具，而不是控制其呼吸的用具。初次使用时可先短时间使用30～60 min，以令患者体会呼吸机对呼吸的支持。之后逐渐增加治疗时间。治疗期间应经常询问患者有无主诉及需求，以消除患者的顾虑，尽可能坚持治疗。

无创通气的气体经无创的面罩等送进气道，其送气的效率有了折扣，有一部分气体可能经食道进入胃内。对于持续张口呼吸的患者，此种现象更为严重。持续的胃部胀气引起患者胃部扩张，加上不适当的体位，易导致患者胃部返流，若比较剧烈，则可导致呛咳和误吸。而一些研究提示误吸也是导致无创治疗失败的原因之一[17-19]。因此对于无创机械通气的患者，应反复、经常督促患者避免张口呼吸，以避免胃内容物返流。在患者血流动力学稳定、采取预防压疮的措施前提下，本监护室的无创机械通气的患者的床头的角度均保持至少30°，所有患者均未发生误吸。

无创机械通气，作为一种对患者创伤小、合理应用能一定程度的减少有创机械通气的现代的呼吸支持技术，已逐渐被临床工作者接受并使用。无创机械通气对有创机械通气一定程度的替代为患者减轻了躯体的不适、语言沟通障碍及经济上的负担。无创机械通气的适应证或许有待进一步明确，但对轻、中度呼吸衰竭患者的治疗作用仍是肯定的。无创机械通气失败的患者有着血流动力学不稳定、多重酸碱失衡、氧和指数下降等特点。在无创通气的管理中面罩漏气的减少、减少误吸、患者的指导对患者能耐受治疗有一定帮助。

参考文献

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作者简介：：齐晓玖，主管护师，Email：xiaojiu77@163.com

中图分类号:R605.973

文献标识码:B

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2016.03.028

(收稿日期：2016-05-06)