颅骨修补术后并发迟发性血肿的治疗策略探讨

张文清 黄绳跃 郑诗豪 陈忠仪 洪文瑶 廖正俭 福建医科大学省立临床学院，福建省立医院神经外科 （福建 福州 350001）

颅骨修补术后并发迟发性血肿的治疗策略探讨

张文清 黄绳跃 郑诗豪 陈忠仪 洪文瑶 廖正俭 福建医科大学省立临床学院，福建省立医院神经外科 （福建 福州 350001）

内容提要： 目的：探讨数字成型钛网颞肌下颅骨修补术后并发迟发性血肿的发病机制及治疗方法。方法：回顾性分析2011年1月至2015年1月15例颞肌下颅骨修补术后并发迟发性血肿患者的临床资料和处理方法。结果：15例患者颅骨缺损面积大头皮塌陷严重，术程进行了剥离颞肌、悬吊硬膜、皮瓣下负压引流等操作，均采用数字成型钛网进行颞肌下颅骨修补术，术后并发迟发性血肿分别采用血肿清除术、血肿液化穿刺引流术、尿激酶灌注引流术等“微创”方法以及保守治疗等不同处理后效果良好。结论：颞肌下颅骨修补术后并发迟发性血肿应从血肿形成机制分析，密切观察神志、瞳孔及肢体活动，动态复查颅脑CT，及时采取不同方法处理效果良好。

颅骨缺损 数字成型钛网 颞肌下颅骨修补术 迟发性血肿 微创

颅骨修补术后并发迟发性血肿是一种严重的并发症，相关报道极少，其往往在术后较短时间内发生，且发展迅猛，可直接危及患者生命。既往对于术后急性血肿的处理主要采取急诊血肿清除术，即移除修补的钛网同时清除血肿，效果理想却往往不能保全修补的初衷。本科2011年1月至2015年1月行数字成型钛网颞肌下颅骨修补216例，其中15例术后并发颞顶部迟发性血肿，发病率占6.9%，经及时采用不同“微创”方法及保守治疗等处理后效果理想又保全修补的初衷。通过回顾性分析15例患者临床资料，对其产生的可能机制及治疗策略进行探讨。

1.资料与方法

1.1临床资料：本组病人15例，男性9例，女性6例。年龄20～76岁，平均年龄42.2岁；行额颞顶部去骨瓣减压术原因：颅内复杂动脉瘤破裂6例，重型颅脑损伤4例，高血压性脑出血3例，脑动静脉畸形2例。单侧12例，双侧3例。颅骨缺损面积最小为10cm×12cm，最大为13 cm×16 cm。

1.2临床表现：颅骨缺损时间1～9个月，平均4个月。15例均出现“头皮塌陷综合征”［1］并伴有不同程度的脑软化或脑萎缩。修补术前GCS评分为：＞13分6例、8～12分5例，＜8分4例，平均10.5分。意识清醒患者均有出现头痛头晕、记忆力减退、易激惹、不同程度偏瘫、行走障碍等颅骨缺损综合征［2］。

1.3颅骨修补材料与方法：15例均应用数字成型钛网［3］，采用保留薄层颞肌于硬脑膜上［4］的方法进行额颞顶部颞肌下颅骨修补术。术中如发现硬脑膜刺破无论大小均及时用脑膜针线缝合防止脑脊液漏。安置固定钛网后，在颅骨缺损中心将硬膜悬吊于钛网上2～3处。术区彻底止血，行颞肌重建，皮瓣下硬膜外放置引流管接负压引流球，弹力绷带加压包扎。

1.4CT检查方法：采用SIMENS SOMATOM Definition双源64排CT机容积扫描，扫描参数：电压120kV，电流252mA，扫描速度360°/0.5s，螺距0.9:1，层厚5.0mm，采集方式8层/360°，扫描时间8～13s，标准程序重组，重组间隔1.0mm。血肿量根据多田公式计算。

1.5术后观察及迟发性血肿的治疗方法：

CT复查方法：①手术结束立即观察患者双侧瞳孔变化，麻醉拔出气管插管后立即观察患者神志反应、肢体活动及引流量情况，如发现异常立即复查头颅CT。②常规修补术后24h复查头颅CT以明确有无颅内出血。③如果发现有颅内出血，动态CT复查监测至血肿吸收、稳定。

治疗方法选择：根据迟发性血肿情况（出现时间，部位，血肿量及占位效应变化）以及临床状况（神志瞳孔变化，术前与术后GCS评分变化，引流量变化），采用如下4种方法处理：

①血肿清除术：针对神志不清、术后GCS评分较术前明显下降、硬膜外引流通畅但术后动态颅脑CT血肿量逐步增大（＞35ml）、脑组织受压、中线结构向对侧移位明显，无论出现时间急缓，应在瞳孔变大前采取急诊手术，在钛网上剪开一直径1 cm圆孔后，吸除绝大部分血肿，硬脑膜切开一小口冲洗见冲洗液清亮后缝合，保留钛网，硬脑膜四周及中央悬吊，置引流管一根。术后神志、肢体活动恢复如术前，复查头颅CT恢复良好拔除引流管。

②血肿穿刺引流：针对神清语利，肢体活动良好，术后动态颅脑CT血肿量逐步缓慢增大但血肿CT值较低、切口皮瓣肿胀明显波动感患者，予切口区波动感明显处硬膜外穿刺抽出淡红色积液，或者予波动感明显处留置针头皮下穿刺持续外引流+间歇负压引流。术后动态复查颅脑CT恢复良好拔除引流管。

③尿激酶灌注引流：针对神清语利、肢体活动良好、术后较短时间内动态颅脑CT血肿量明显增大且CT值较高，发展迅猛，但硬膜外引流通畅患者，在神志反应转差但瞳孔变大前采取急诊处理。术区引流管接三通阀接无菌引流袋，予尿激酶3万u+0.9%氯化钠溶液5mL经引流管缓慢注入，夹管3小时开放，2次/d。如果引流效果欠佳，予尿激酶5万u引流管内注入，夹闭管3小时后放开负压吸引，动态复查颅脑C T局部硬膜外腔血肿明显变小，密度减低，中线结构回位，予拔除引流管。

④保守治疗：针对术后多次复查颅脑CT的最大血肿量均介于20ml～30ml，脑组织受压、中线结构移位不明显，术后GCS评分较术前无明显下降、硬膜外引流通畅，采用保守治疗、动态复查颅脑CT等方法监测至血肿吸收、稳定。

2.结果

15例数字成型钛网颞肌下颅骨修补术后并发颞顶部迟发性血肿患者中，出现血肿的时间差异较大：最早为术后11h，最迟为术后第3d出现，平均43.2h。血肿量介于20ml～50ml，平均35.6ml。其中有11例血肿量＞35ml、并脑组织受压、中线结构向对侧移位，但均在瞳孔变大前采取“微创”治疗措施。其中3例神志不清患者采用急诊血肿清除术效果理想又保全钛网获得治愈；3例神志清醒、术后3d内发现血肿并意识、体动变化患者，采用尿激酶灌注引流方法治愈；5例神清语利体动良好、3d以后血肿逐渐增加患者，采用留置针头皮下穿刺持续外引流+间歇负压引流治愈。其他4例患者术后多次复查颅脑CT的最大血肿量均介于20ml～30ml，未出现意识、瞳孔及体动变化，采用保守治疗、动态复查颅脑CT等方法治愈。术后随访3个月，15例患者迟发性血肿患者均未复发。

3.讨论

颅骨修补术是神经外科常见手术，数字成型钛网颞肌下颅骨修补术［5］因能使颅腔容积与解剖恢复正常生理、远期满意度好而得以广泛推广。通过手术不仅解决了外形修复整形与美容问题，而且消除了颅骨缺损给患者带来的精神负担，同时终止或逆转了缺损所造成的继发性脑损害，达到了促进神经功能恢复，提高患者生活质量的目的。

迟发性颅内血肿是指首次CT检查未发现，而经过一定时间后复查再发现的血肿，或手术后在原无血肿的部位发现血肿。1977年French首次提出了“外伤性迟发性颅内血肿”的概念［6］。颅骨修补术的相关并发症时有报道［7～8］，继发性颅内血肿是颅骨修补术后最严重的并发症，术后并发硬膜外、硬膜下血肿、脑内血肿均有报道［9］，但颅骨修补术后并发迟发性颅内血肿罕见报道，其临床表现可以较为隐匿，往往因未发现或发现后治疗不及时，增加病情复杂性和诊治难度；也可以在术后较短时间内发生，且发展迅猛，可直接危及患者生命。医护人员对首次头颅CT发现的颅内血肿较为重视，但对迟发性颅内血肿重视不够。

既往对于颅骨修补术后并发急性血肿的处理主要采取急诊血肿清除术，即移除修补钛网的同时清除血肿，手术效果理想但却因担忧术后并发症而常常不敢复位重置固定钛网，往往导致不能保全颅骨修补的初衷。特别是处于亚急性期的迟发性血肿，保守治疗可能不能保全生命，血肿清除手术因可能并发感染、再出血等而不能保全钛网，处理非常棘手。

目前有关颅骨修补术后并发迟发性血肿的机制不明确，回顾性分析本组病例，可能与如下机制有密切关系。①大弧度塑形钛网修补恢复了颅腔完整性并为脑组织重新提供了一定硬膜外空间并形成相对负压；硬脑膜血管在剥离皮瓣及颞肌瓣时受到牵拉及损伤出现渗血、肿胀，随时间延长而逐渐形成迟发性硬膜外血肿；②硬脑膜的悬吊造成硬膜下空间增大，颅内压由正压迅速转变为负压，引起脑组织迅速向反方向发生移位，脑灌注压骤然升高造成毛细血管内压力增大，引起局部血管扩张，血细胞渗出，形成毛细血管周围血肿。在硬膜外腔的相对负压作用下通过损伤的硬脑膜逐步被吸引到硬膜外腔形成迟发性硬膜外血肿［10］；③大弧度塑形钛网具有“架顶效应”，容易造成骨窗凹陷中心悬吊困难、增加硬脑膜撕裂及血管破裂机会；同时，颞肌重建时略紧张固定在钛网上，造成分支血管收缩乏力，再次出血，促进迟发性血肿形成；④钛网推挤旋转复位过程中边缘反复牵拉、“切割”抵触的骨膜、筋膜，不仅造成新的损伤而且诱发头皮瓣已电凝止血处血栓脱落再出血，特别是相关小动脉出血，可致快速血肿形成［11］；⑤颞骨外板骨膜剥离创面渗血未进行彻底止血，骨窗边缘渗血未进行彻底止血；⑥术中损伤、穿透硬脑膜形成脑脊液漏，以及钛网侧皮瓣下负压吸引造成大量脑脊液快速丢失导致颅内压进一步降低，也是诱发硬脑膜、硬膜下及脑组织血管撕裂、迟发性颅内血肿形成的重要因素；⑦当硬膜外血肿逐渐增大、填满硬膜外空间时，血肿重新形成对硬脑膜、硬膜下及脑组织血管的压迫作用，导致渗血逐步停止；同时凝血块的黏附促凝作用引起损伤创面的修复作用与成纤维细胞增生，伴随新生毛细血管长入，在硬膜外血肿周围形成一增生性“假性包膜”。随着时间延长，包膜中毛细血管内皮细胞分泌的组织型纤溶酶原激活物可引起局部纤溶亢进，出现凝血功能障碍，造成包膜上的血管破裂出血，导致血肿进一步增大。此时是采取治疗的关键时刻；⑧针对迟发性硬膜外血肿的治疗，无论是采用“血肿清除术”、“尿激酶灌注引流”、“头皮下穿刺持续外引流+间歇负压引流”等“微创”方法，其治疗目的：一是刺破“假性包膜”、形成引流通道，促进包膜内含有纤溶酶原激活物的液化凝血块流出、避免血肿进一步增大；二是减轻血肿的压迫作用、促使硬膜下脑组织逐渐复位挤占硬膜外空间、消除负压效应。这也是预防血肿反复的关键因素。

本组患者的“微创”处理方法，有相当教训和经验值得借鉴：颅骨修补术程进行了剥离颞肌、剥离骨窗边缘、悬吊硬脑膜、皮瓣下负压引流等操作，均采用数字成型钛网颞肌下颅骨修补术式，均可能存在上述并发迟发性血肿的诱发因素。出现血肿的时间差异较大：最早为术后11h、最迟为术后第三天出现，而且逐渐扩大。结合患者临床状况所采用的“微创”处理方法不同。①3例神志不清患者，术后神志、言语、反应观察较为困难，而瞳孔变化及肢体反应的变化时间又明显迟于实际血肿增大，动态复查颅脑CT是最适合的方法，如果发现迟发性血肿、并且有增大及占位效应，应在瞳孔散大前采用急诊血肿清除术效果良好，不仅能够继续保留钛网、重建颞肌恢复美容，而且避免二次修补术、减轻患者经济负担；②3例神志清醒、术后3d内发现血肿为高密度影、占位效应明显并意识、体动变化患者，考虑血肿为较急性出血，在排除凝血功能障碍的情况下，采用尿激酶灌注引流方法取得良好效果，这与患者神志、言语、反应的观察能够较好配合密切相关；③5例神清语利体动良好、3d以后颅脑CT发现血肿为高低混杂密度影并逐渐增加患者，考虑亚急性出血或渗血，动态复查颅脑CT待血肿逐步液化后采用留置针头皮下穿刺持续外引流+间歇负压引流治愈，与患者能够很好的配合治疗密切相关。

颅骨修补术是每个神经外科医生需要掌握的最基本的手术，术者往往注重于手术技巧的提高而对迟发性血肿的观察与处理重视不够，增加了病情复杂性和诊治难度。本研究通过回顾性分析15例患者的诊断和治疗方法，结合自己的经验，对迟发性血肿的发病机制进行初步探讨，所推荐“微创”治疗方案值得临床进一步研究。

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1006-6586（2016）05-0043-03

R651.15

B

张文清

福建省科学技术厅社会发展引导性（重点）项目，基金编号：2016Y0017